Karcinóm sigmy v inkarcerovanej slabinovej prietrži

Overview

Slabinové prietrže môžu obsahovať tenké alebo hrubé črevo. Asi 10 % zo slabinových prietrží sa inkarceruje, čo môže viesť k strangulácii, nepriechodnosti čreva a jeho infarzácii. Malígne lézie v slabinových prietržiach sú zriedkavé. Väčšinu intrasakulárnych novotvarov tvoria nádory hrubého čreva. Najčastejšie ide o nádory kolon sigmoideum, zvyčajne v ľavej slabinovej prietrži. Popisujeme prípad inkarcerovanej slabinovej prietrže obsahujúcej karcinóm sigmy.

Kľúčové slová:
inguinálna hernia − karcinóm sigmy

ÚVOD

Slabinové prietrže sú zvyčajne reponibilné a môžu obsahovať tenké, alebo hrubé črevo. Asi v 10 % prípadov môže dôjsť k ich inkarcerácii s vývojom črevnej nepriechodnosti, ktorá môže nastať v dôsledku benígnej alebo malígnej lézie [1]. Malígne lézie v slabinových prietržiach sú zriedkavé a boli klasifikované ako sakulárne, intrasakulárne a extrasakulárne na základe ich anatomického vzťahu k vaku hernie [2]. Sakulárne nádory vychádzajú z vaku prietrže a môžu byť primárne (mesotelióm), alebo sekundárne (peritoneálne metastázy z iných orgánov). Intrasakulárne nádory sú vzácnejšie, sú to primárne nádory brušných orgánov obsiahnutých v slabinovej prietrži.

Dva prehľady literatúry ukázali, že karcinóm v slabinovej prietrži sa vyskytuje takmer výhradne u starších mužov, väčšinou pochádza so sigmy a je na ľavej strane [3].

Kolorektálny karcinóm predstavuje rastúci problém, pretože jeho incidencia sa zvyšuje s vekom. Vo väčšine prípadov je cieľom liečby radikálna resekcia a ak je to potrebné, následná chemoterapia s cieľom optimalizovať prežitie.

Kolorektálny karcinóm je treťou najčastejšie diagnostikovanou rakovinou u mužov a druhou u žien [4]. Jeho incidencia sa zvyšuje s vekom. Jej vrchol je 350 prípadov/100 000 obyvateľov vo veku nad 80 rokov [3]. V tejto stále rastúcej skupine pacientov sa zvyšuje najmä riziko komplikácií po kolorektálnej operácii. Pooperačné komplikácie ako je zápal pľúc, kardiovaskulárne a cerebrálne príhody, rovnako ako aj dĺžka pobytu v nemocnici sa významne zvyšujú s pribúdajúcim vekom [5]. Počiatočné časté príznaky pacientov s karcinómom hrubého čreva sú bolesti brucha, zmena vyprázdňovania, meléna a celková slabosť [6]. Menej ako 1 z 200 prípadov je lokalizovaných v rámci slabinovej prietrže [3].

Liečba tohto vzácneho stavu nie je štandardizovaná a správna chirurgická stratégia môže predstavovať výzvu pre lekárov, a to najmä v prípadoch pokročilých nádorov [7].

KAZUISTIKA

Prezentujeme prípad 84 ročnej pacientky po bilaterálnej adnexectomii v minulosti, inak bez vážnejších ochorení v anamnéze, ktorá bola prijatá na chirurgickú kliniku s anamnézou tri dni trvajúcich intermitentných bolestí brucha kŕčovitého charakteru a zvracaním. Dietnu chybu negovala. Lieky pravidelne ani momentálne neužívala.

Pri fyzikálnom vyšetrení bola pacientka kardio-pulmonálne kompenzovaná, afebrilná, normotenzná s tlakom 120/70 mm Hg a sínusovým rytmom s frekvenciou 88 úderov za minútu. Brucho bolo v niveau hrudníka, voľne priehmatné, palpačne a poklopovo nebolestivé, bez príznakov peritoneálneho dráždenia, peristaltika prítomná, tichá, bez ileóznych tónov. V ľavej inguine bola hmatná patologická rezistencia veľkosti 10x15 cm, palpačne nebolestivá. Pokus o taxiu ľavostrannej inguinálnej hernie bol neúspešný.

Na RTG natívnej snímke brucha v stoji boli zobrazené dilatované kľučky tenkého a hrubého čreva s hydroaerickými fenoménmi.

V laboratórnom náleze pri prijatí bola leukocytóza 12,6x109/l, ľahká anémia, hemoglobín 99 g/l, ostatné vyšetrované biochemické a hematologické parametre boli v norme.

Po nevyhnutnej predoperačnej príprave bola pacientka indikovaná k operačnej liečbe. Uvedenú slabinovú prietrž sme operovali z ľavostranného inguinálneho rezu. Peroperačne bolo zistené, že obsahom vaku slabinovej prietrže je malý tumor colon sigmoideum lokalizovaný vo vrchole kľučky sigmy (Obr. 1). Išlo o elastickú inkarceráciu sigmy bez strangulácie čreva s jeho infarzáciou. Vzhľadom na pokročilý ileózny stav u 84 ročnej pacientky sme sa rozhodli pre Hartmannovu operáciu. Resekciu tumoru a následnú terminálnu sigmostómiu sme urobili z dolnej strednej laparotómie. Peroperačne sme nezistili prítomnosť vzdialených metastáz, pečeň bola palpačne bez ložiskových zmien. Pacientka bola v stabilizovanom stave na 6. pooperačný deň prepustená do domácej liečby. Operačné rany sa zhojili per primam intentionem.

Histologicky sa jednalo o tubulárny adenokarcinóm sigmy, Gr II, pT3, pN2a. V 6 z 12 lymfatických uzlín sa našli metastázy adenokarcinómu. Pacientka napriek poučeniu odmietla adjuvantnú chemoterapiu. Naďalej je v sledovaní onkológom.

DISKUSIA

Tradične väčšina prípadov inkarcerovanej slabinovej prietrže je diagnostikovaná pomocou fyzikálneho vyšetrenia a následne je indikovaná operácia. Výskyt zhubných nádorov v inguinálnych herniách je zriedkavý − menej ako 0,4 % prípadov [8].

Prvý prípad primárneho malígneho ochorenia hrubého čreva v slabinovej prietrži bol opísaný Gerhardtom a jeho kolegami v roku 1938 [9]. Liečebný postup v takomto prípade ovplyvňuje viacero faktorov. V prípadoch, kedy predoperačné vyšetrenia odhalia prítomnosť nádoru v hernii, je možné uvažovať o stratégii chirurgického prístupu. Nie je jasné, či najlepší chirurgický prístup je cez laparotómiu, inguinálny rez alebo použitím obidvoch rezov. Vo väčšine hlásených prípadov bola urobená resekcia nádoru hrubého čreva z laparotómie a následne bola ošetrená hernia so samostatného inguinálneho rezu. Niektorí autori sú zástancami priečneho rezu v ľavej bedrovej jame ako najlepšieho prístupu, pretože umožňuje dobrý prístup k ľavému kolon a slabinovej oblasti z jedného rezu [9].

Najprínosnejším predoperačným vyšetrením, ktorým sa obyčajne podarí odhaliť prítomnosť nádoru v hernii, je CT vyšetrenie. Pri inkarcerovanej slabinovej prietrži s jasným klinickým nálezom však toto vyšetrenie obyčajne nebýva indikované. Častejšie býva realizované v prípadoch ireponibilnej slabinovej prietrže, ktorá nie je spojená s črevnou nepriechodnosťou, ak sú súčasne prítomné iné ukazovatele svedčiace pre možný výskyt malignity u pacienta (anémia, chudnutie, zvýšené onkomarkery).

Nález zhubného nádoru v inkarcerovanej inguinalnej hernii počas operácie je obyčajne prekvapením pre chirurga, ktorý sa musí bezprostedne rozhodnúť o stratégii ďalšieho liečebného postupu. Vo väčšine prípadov sa jedná o pacientov vo vyššom veku.

O resekcii karcinómu sigmy v ľavostrannej inguinálnej hernii u 93 ročného pacienta cez inguinalny rez referovali Salemans a spol. [3]. Ich cielom bolo vyhnúť sa laparotómii a z nej vyplývajúcich rizík pre gerontologického pacienta.

U pacientov v II. a III. štádiu rakoviny hrubého čreva je miera prežitia až o 16 % vyššia, ak sú liečení chemoterapiou, v porovnaní s pacientami bez adjuvantnej chemoterapie. Seniori tiež profitujú z adjuvantnej chemoterapie, bez významného zvýšenia toxicity v porovnaní s mladšími pacientami. U pacientov nad 85 rokov však chemoterapia nie je obyčajne indikovaná [3].

Prípad 84 ročného muža s perforovaným karcinómom v ľavostrannej inkarcerovanej skrotálnej hernii riešený Hartmannovou operáciou a hernioplastikou opísali Ko a spol. [10].

O lokálne pokročilom karcinóme céka v pravostrannej inguinálnej hernii s prerastaním do femorálnych ciev u 78 ročnej ženy referovali Menikon a spol. [7]. En bloc resekcia nádoru bola urobená z kombinovaného prístupu strednou laparotómiou a inguinálnym rezom.

Raritný karcinóm colon transversum v ľavostrannej ireponibilnej skrotálnej hernii pri synchrónnom karcinóme colon ascendens opísali Tan a spol. [2]. Operáciu urobili z laparotómie v kombinácii s inguinálnym rezom. V posledných rokoch boli prezentované v odbornej literatúre i laparoskopické resekcie hrubého čreva s karcinómami inkarcerovanými v inguinálnych herniách. Elektívnu laparoskopickú resekciu colon sigmoideum pre karcinóm inkarcerovaný v ľavostrannej inguinálnej hernii opísali Kanemura a spol. [11]. Herniu riešili klasickým prístupom. Pravostrannú laparoskopickú hemikolektómiu pre karcinóm céka inkarcerovaný v pravostrannej inguinálnej hernii u 70 ročného muža opísali Pernazza a spol. [12].

Záver

Inkarcerovaná inguinálna hernia a karcinóm hrubého čreva sú bežne sa vyskytujúce ochorenia, s ktorými sa chirurg stretáva vo svojej praxi. Raritnou je kombinácia týchto dvoch ochorení, kedy sa karcinóm nachádza vo vaku inkarcerovanej inguinálnej hernie. Liečba tohto vzácneho stavu nie je štandardizovaná a správna chirurgická stratégia môže predstavovať výzvu pre lekárov, a to najmä v prípadoch pokročilých nádorov.

MUDr. Vladimír Nárožný, MPH

Hlboká 21

917 01 Trnava

e-mail: vladimir.narozny@gmail.com