Raritná komplikácia po staplerovej hemoroidektómii

Štatistické údaje poukazujú na skutočnosť, že viac ako 50 % populácie má hemoroidy v rôznom klinickom štádiu. Len malé percento z nich (5–10 %) vyžaduje chirurgickú liečbu. Zlatým štandardom je otvorená hemoroidektómia podľa Milligan-Morgana. Cirkulárna staplerová hemoroidopexia podľa Longa je alternatívna ku konvenčnej hemoroidektómii. Hlavnou výhodou je menšia pooperačná bolestivosť, skorší návrat do práce a sociálneho života a porovnateľný počet komplikácií s konvenčnou hemoroidektómiou. Táto metóda ale prináša aj nové neobvyklé komplikácie niektoré aj životohrozujúce. V našej práci uvádzame kazuistiku jednej zriedkavej komplikácie.

Kľúčové slová:
staplerová hemoroidektómia podľa Longa, stenóza, strikturoplastika

Úvod

Cirkulárna staplerová hemoroidopexia podľa Longa je alternatívnou metódou konvenčnej hemoroidektómie. Okrem mnohých výhod (menšia pooperačná bolestivosť, skorší návrat do práce a sociálneho života, porovnateľný počet komplikácií s konvenčnou hemoroidektómiou) táto metóda ale prináša aj nové, neobvyklé komplikácie, niektoré aj životohrozujúce [2,3].

Komplikácie staplerovej hemoroidektómie sa delia na:

Včasné (do 7 dní): Prudká bolesť, krvácanie, trombóza, močová retencia, dehiscencia anastomózy, fisúra, hematóm, submukózny absces, perforácia rekta.

Neskoré : rekurencia hemoroidov, prudká bolesť, krvácanie, infekčné komplikácie/sepsa, submukózny absces, intramurálny absces, fistuly, retroperitoneálna infekcia s retropneumoperitoneom a pneumomediastinom, FourniŹrová gangréna, stenóza, fisúra, trombóza, papilárna hypertrofia, nutkanie na stolicu (fecal urgency), svorkové problémy, inkontinencia vetrov a stolice, čiastočná dehiscencia, slizničné septum a intususcepcia, rektovaginálna fistula, perforácia rekta, oklúzia rekta, stenóza rekta, rektálny divertikel.

Kompletná obštrukcia konečníka vzniká ako dôsledok chybného umiestnenia tabačnicového stehu, alebo uzatvorením a „odpálením“ staplera mimo tabačnicového stehu. Takmer úplná obštrukcia rekta je spôsobená utiahnutím tabačnicového stehu a jeho následným zafixovaním svorkami staplera [2,4]. Táto komplikácia, pokiaľ nie je diagnostikovaná včas, môže viesť k ďalším závažným komplikáciám, preto po ukončení operácie je nutné dôkladne hlboko prstom vyšetriť konečník a presvedčiť sa o priechodnosti rekta. V prípade nepriechodnosti je nutné vykonať zavedenie vodiča pod RTG kontrolou a pokúsiť sa o následnú dilatáciu, alebo transanálne uvoľniť stenózu strikturoplastikou, alebo prerobiť anastomózu.

Výskyt stenózy konečníka po staplerovej hemoroidopexii vo svetovej literatúre sa udáva 0,8 – 5% [4,7].

Kazuistika

V našom prípade išlo o 53ročného muža s dlhoročnou anamnézou rektoskopicky verifikovaných hemoroidov III. štádia riešených hemoroidektómiou podľa Longa v rajónnom zdravotníckom zariadení. Ostatná anamnéza bez pozoruhodností, pacient bez komorbidít, predoperačne zrealizované pankolonoskopické vyšetrenie s negatívnym nálezom okrem nálezu hemoroidálnych uzlov. Pacient schválený internistom k zákroku bez pripomienok. U pacienta po ortográdnej predoperačnej príprave čreva zrealizovaná plánovaná staplerová hemoroidektómia v spinálnej anestézii, ktorá prebehla bez komplikácií. V pooperačnom období len minimálne bolesti tlmené analgetikami, obnovený perorálny príjem. Na tretí pooperačný deň pre príznaky ileózneho stavu spôsobeného úplnou nepriechodnosťou v oblasti staplerovej línie urgentne zrealizovaná laparotómia s vyvedením derivačnej axiálnej sigmostómie. Po zotavení pacient prepustený do ambulantnej starostlivosti s doporučením ďalšieho doriešenia stenózy balónikovou dilatáciou gastroenterológom. Pacient absolvoval gastroenterologickú intervenciu v dvoch sedeniach, avšak len s minimálnym účinkom a pre pretrvávajúcu takmer kompletnú obštrukciu lumenu odoslaný tri mesiace po primárnom výkone za účelom ďalšieho doriešenia na naše pracovisko. Pri vyšetrení per rektum hmatná fibrózna stenóza v asi 6cm od anu priechodná len na špičku prsta. U pacienta zrealizované kolonoskopické vyšetrenie cez stómiu (Obr. 1) aj cez konečník a irigografické vyšetrenie (Obr. 2) s podaním kontrastnej látky cez stómiu s defekografiou. Pri oboch vyšetreniach verifikovaná stenóza v oblasti staplerovej línie s lumenom redukovaným na menej ako jeden centimeter.

U pacienta sme indikovali operačné riešenie a zrealizovali strikturoplastiku pomocou lineárneho endostapleru (Obr. 3,4). Následne počas tej istej hospitalizácie s odstupom 3 dní u pacienta zrealizovaná oklúzia axiálnej sigmoidostómie a obnovená kontinuita GITu s následným nácvikom defekácie. Pacient v dobrom stave s obnovenou pasážou GITom prepustený do ambulantnej starostlivosti. Kontrolné vyšetrenie o 4 týždne ukázalo volne priechodnú oblasť staplerovej línie a pacient je bez akýchkoľvek pasážových ťažkostí.

Diskusia

Staplerová hemoroidopexia sa vyznačuje komplikáciami ktoré nie sú časté, ale o to závažnejšie. Niektoré z týchto komplikácií vznikajú kvôli technickým chybám počas operácie. Jednou z hlavných technických chýb je príliš hlboké naloženie tabačnicového stehu do steny rekta, takže steh zaberá aj hlbšie vrstvy steny a nie len sliznicu [5,6]. Ďalšou veľmi závažnou technickou chybou je neskontrolovanie si luménu rekta po naložení tabačnicového stehu, a následné opätovné neskontrolovanie luménu po ukončení operácie, čo bolo pravdepodobne aj príčinou vyššie uvedenej komplikácie. Chybou je aj vysoké, alebo príliš nízke naloženie tabačnicového stehu [5]. Treba dôsledne dodržiavať vzdialenosť naloženia stehu 3–4cm proximálne od linea dentata. Samotné zavádzanie stapleru, jeho naloženie a následné „odpálenie“ sú úkony pri ktorých môže tiež dôjsť k závažným komplikáciám. Pre riziko vzniku závažných komplikácií je nutné vedieť správne indikovať tento typ operácie. Vo všeobecnosti sa táto operácia indikuje u pacientov v 3. a 4. štádiu hemoroidov. Posledné analýzy poukazujú na zvlášť opatrnú indikáciu u pacientov v 4. štádiu ochorenia [1]. Mnoho, hlavne mladých chirurgov „zneužíva “ túto modernú technológiu a následne zbytočne ohrozuje pacientov závažnými komplikáciami. Kontraindikáciou staplerovej hemoroidopexie je anizmus, enterokela, akútne trombotizované a prolabované hemoroidy, stenóza anu, synchrónne hemoroidy a chronická fisúra, periproktálne a perianálne abscesy a fistuly, análna Crohnova choroba, kompletný prolaps rektálnej steny, praktizovanie análneho pohlavného styku a 4. štádium hemoroidov. Tiež treba pamätať, že staplerová hemoroidopexia má vyššie percento recidív a prolapsu ako konvenčná hemoroidektomia [1].

Záver

Cirkulárna staplerová hemoroidopexia podľa Longa je alternatívou ku konvenčnej hemoroidektómii. Jej výhodou je menšia pooperačná bolestivosť, skorší návrat do práce a sociálneho života a porovnateľný počet komplikácií s konvenčnou hemoroidektómou. Na druhej strane prináša nové a neobvyklé komplikácie, niektoré aj život ohrozujúce. Nevýhodou je aj vyššie percento recidív. Dôsledná technika a správna indikácia môže významne znížiť riziko komplikácií. Naša kazuistika poukazuje na zriedkavú komplikáciu, ktorej sa dalo predísť dodržaním správnej techniky.

MUDr. Róbert Šucha

Klinika chirurgickej onkológie SZU a NOÚ

Klenova 1

833 10 Bratislava

e-mail: robert.sucha@nou.sk