Hodnocení lymfatických uzlin v resekátech tlustého střeva s kolorektálním karcinomem

Overview

Úvod:
Optimální staging kolorektálního karcinomu (KRK) má zásadní význam pro odhad prognózy a adekvátní léčbu nemocných. Kromě velikosti karcinomu a hloubky nádorové invaze ve stěně střevní je pro určení stagingu rozhodující stav lymfatických uzlin. Z tohoto důvodu se při histologickém vyšetřování resekátů tlustého střeva s KRK klade důraz na detekci a vyšetření maximálního počtu lymfatických uzlin. Jejich počet je závislý na mnoha okolnostech. V naší studii jsme se zaměřili na faktory, které mohou množství perikolických lymfatických uzlin ovlivňovat.

Materiál a metodika:
Vyšetřili jsme 30 nemocných s KRK tlustého střeva a rekta ve věku 32–50 let (průměrný věk 47,5 roku) a 90 nemocných ve věkovém rozmezí 51–87 let (průměrný věk 68 let). KRK se nacházel v průběhu celého tlustého střeva, nejčastěji v colon descendens a v colon sigmoideum; u 23 nemocných byl KRK lokalizovám v rektu, z toho u 10 nemocných bez předoperační léčby a ve 13 případech po předchozí aktinochemoterapii. Délka resekátů tlustého střeva se pohybovala mezi 6–51 cm; ve všech případech se jednalo o radikální výkon. KRK dosahoval maximální délky 0,5–15 cm (průměr 4,5 cm) s maximální hloubkou nádorové invaze do subserózního vaziva stěny střevní a perikolické tukové tkáně.

Výsledky:
Počet lymfatických uzlin se ve 120 resekátech tlustého střeva pohyboval od 1 do 60 uzlin a byl závislý na lokalizaci KRK v tlustém střevě. V resekátech céka s KRK dosahoval průměrný počet 11,5 lymfatické uzliny, zatímco u KRK rekta pouze 7 lymfatických uzlin. Největší množství perikolické tukové tkáně se nacházelo v oblasti céka a nejmenší na obvodu rekta. U nemocných s KRK do 50 let se počet perikolických lymfatických uzlin pohyboval od 2 do 60 uzlin (průměr 17 uzlin) a u nemocných ve věku 51–87 let od 1 do 46 lymfatických uzlin (průměr 11 uzlin). V resekátech tlustého střeva a rekta délky 6–12 cm bylo nalezeno 1–18 lymfatických uzlin (průměr 8 uzlin), v resekátech délky >12–51 cm 1–60 lymfatických uzlin (průměr 13,8 uzlin). Ve 13 resekátech KRK rekta po předoperační aktinochemoterapii převažovaly malé lymfatické uzliny o průměru 1–3 mm a vyskytovaly se v počtu 1–13 uzlin (průměr 5 lymfatických uzlin). Požadovaný limit 12 lymfatických uzlin byl dosažen ve 4 resekátech rekta (31 %).

Závěr:
Počet perikolických lymfatických uzlin v resekátech tlustého střeva a rekta s KRK je závislý na mnoha faktorech. Kromě individuálních rozdílů ovlivňuje množství perikolických lymfatických uzlin lokalizace KRK v tlustém střevě, rozsah resekované perikolické tukové tkáně, věk nemocných, délka resekovaného tlustého střeva a u nemocných s KRK rekta předoperační aktinochemoterapie.

Klíčová slova:
tlusté střevo – rektum – kolorektální karcinom – perikolické a mezorektální lymfatické uzliny – stage nádoru

Úvod

Optimální grading a staging kolorektálního karcinomu (KRK) má zásadní význam pro odhad prognózy a adekvátní léčbu nemocných [3,4,5,6,7,8,11,12,14,18]. Kromě velikosti karcinomu a hloubky nádorové invaze ve stěně střevní je pro určení stagingu rozhodující stav lymfatických uzlin [3,4,5,6,7,8,11,12,14,18]. Z tohoto důvodu se při histologickém hodnocení resekátů tlustého střeva a rekta s KRK klade velký důraz na detekci a vyšetření maximálního počtu perikolických lymfatických uzlin. Ale i při pečlivém zpracovávání resekátů nejsou výsledky vždy uspokojivé. Mezinárodní klasifikace karcinomů (UICC – International Union Against Cancer) a American Joint Commitee on Cancer (AJCC) vyžadují nález nejméně 12 perikolických lymfatických uzlin (resp. 10–14 lymfatických uzlin) [4,5,6,8], ale tento limit splňuje pouze 20–30 % vyšetřených resekátů tlustého střeva a 19–20 % KRK rekta po předoperační aktinochemoterapii [4,5,8,14].

Počet perikolických lymfatických uzlin je závislý na mnoha okolnostech. Abychom si ověřili, které faktory mohou ovlivňovat jejich množství, zrevidovali jsme 120 resekátů tlustého střeva a rekta s KRK. Při hodnocení resekátů jsme se zaměřili na fyziologický výskyt lymfatických uzlin v průběhu tlustého střeva, rozsah resekované perikolické tukové tkáně, délku resekovaného tlustého střeva, velikost nádoru, věk nemocných a u KRK rekta na vliv předoperační aktinochemoterapie.

Materiál a metodika

Sestavu tvořilo 30 nemocných s KRK tlustého střeva a rekta ve věku 32–50 let (prům. věk 47,5 roku) a 90 nemocných ve věkovém rozmezí 51–87 let (prům. věk 68 let) (Tab. 1). U 12 nemocných byl nádor lokalizován v céku, u 25 v colon ascendens a colon transversum, u 48 v colon descendens a v colon sigmoideum, u 12 v rektosigmoideu a u 23 v rektu, z toho v 10 případech bez předoperační léčby a u 13 nemocných po předchozí aktinochemoterapii (Tab. 2). Délka resekovaného tlustého střeva se pohybovala mezi 6–51 cm, u 26 nemocných bylo tlusté střevo resekované v délce 6–12 cm a u 94 nemocných v rozsahu >12–51 cm. Ve všech případech se jednalo o radikální výkon. Nádory dosahovaly maximální délky 0,5–15 cm (průměr 4,5 cm), malé karcinomy do průměru 2 cm se vyskytovaly pouze u 5 nemocných. Ve dvou případech prorůstal nádor do submukózy (T1), u dalších 26 do muscularis propria (T2), u 92 nemocných do subserózního vaziva stěny střevní a perikolické tukové tkáně (T3) s hloubkou invaze 1–25 mm (Tab. 3). U všech nemocných byl karcinom před resekcí ověřen endoskopickou biopsií a v resekátech hodnocen jako dobře diferencovaný – G1 (81krát), středně diferencovaný – G2 (20krát), špatně diferencovaný – G3 (12krát) a mucinózní (7krát) kolorektální adenokarcinom (podle WHO klasifikace 2010). Perikolická tuková tkáň resekátů tlustého střeva a rekta byla vyšetřena prokrájením v úzkých lamelách šířky 3–4 mm. Lymfatické uzliny měly průměr 1–15 mm. Vzorky tkáně byly po fixaci v 10% formolu zpracovány běžnou parafínovou technikou a histologické řezy barveny hematoxylinem-eosinem.

Výsledky

Počet lymfatických uzlin se ve 120 resekátech tlustého střeva pohyboval od 1 do 60 uzlin. Při hodnocení množství lymfatických uzlin v průběhu tlustého střeva byl porovnán jejich výskyt ve 12 resekátech KRK céka s 10 resekáty karcinomu rekta bez předoperační aktinochemoterapie. V céku dosahoval průměr 11,5 lymfatické uzliny a v mezorektální tkáni 7 lymfatických uzlin (Tab. 4). Ve všech resekátech byl největší objem resekované perikolické tukové tkáně v oblasti céka a nejmenší na obvodu rekta, zvláště v jeho distální části, kde se často nacházela pouze svalovina svěračů. U 30 nemocných ve věku od 32–50 let se počet lymfatických uzlin pohyboval od 2–60 lymfatických uzlin – průměr 17 lymfatických uzlin, a u 90 nemocných ve věku 51–87 let od 1 do 46 uzlin – průměr 11 lymfatických uzlin (Tab. 1). Ve 26 resekátech délky 6–12 cm bylo nalezeno 1–18 lymfatických uzlin – průměr 8 lymfatických uzlin; limit 12 lymfatických uzlin byl splněn v 69 % případů. V 94 resekátech délky >12–51 cm se množství lymfatických uzlin pohybovalo mezi 1–60 – průměrný počet 13,8 lymfatické uzliny; limit 12 lymfatických uzlin byl splněn v 73 % případů (Tab. 5). Ve 13 resekátech rekta s KRK po předoperační aktinochemoterapii převažovaly malé uzliny o průměru 1–3 mm a dosahovaly počtu 1–13 uzlin (průměr 5 lymfatických uzlin). Požadovaný počet (12 lymfatických uzlin) byl nalezen ve 4 resekátech (31 %).

Diskuze

Nádorové metastázy v perikolických lymfatických uzlinách mají zásadní význam pro odhad prognózy a adekvátní léčbu nemocných s KRK [3,4,5,6,7,8,11,12, 14,17,18]. Optimální hodnocení nodálních metastáz je závislé na počtu nalezených lymfatických uzlin [6,8,11], a proto se v posledních letech klade velký důraz na jejich vyhledávání [3]. Protože se nádorové metastázy mohou vyskytovat i v malých lymfatických uzlinách, byly vypracovány vyšetřovací metody, které zvyšují jejich záchyt. Kromě nástřiku arterií v resekátu [10] zahrnují rozpouštění perikolické tukové tkáně a následné vyhledávání uzlin. V poslední době se doporučuje histologické vyšetřování veškeré rozpuštěné tukové tkáně [2] a rozpuštěné tukové tkáně redukované kompresí [5]. Švec se spol. [17] uvádějí v sestavě 59 nemocných s KRK rektosigmoidea, z toho u 39 po předoperační radioterapii, signifikantně vyšší záchyt lymfatických uzlin po rozpuštění tukové tkáně ve srovnání s 39 resekáty bez rozpuštění tukové tkáně. Ve velkých sestavách byly při zpracování veškeré rozpuštěné tukové tkáně nalezeny statisticky významné rozdíly pouze v počtu perikolických lymfatických uzlin do průměru 2 mm [10], zatímco u větších lymfatických uzlin nebyly kvantitativní rozdíly ve srovnání s rutinním manuálním vyšetřováním podstatné [10].

Množství perikolických lymfatických uzlin je v resekátech s KRK ovlivněno řadou faktorů. Především se uplatňují individuální rozdíly pravděpodobně podmíněné reaktivním zvětšením uzlin, které by v původní velikosti nebyly zachyceny [3,7,14,15], a nevylučuje se ani možnost tvorby nových lymfatických uzlin [3,9,13].

Je všeobecně známo, že počet lymfatických uzlin není v průběhu tlustého střeva rovnoměrný [3,4,5,8]. Nejvíce lymfatických uzlin se fyziologicky nachází v oblasti pravého tračníku a distálním směrem jejich počet klesá. Nejméně lymfatických uzlin je v mezorektální tukové tkáni [3,5,8,14,15,18]. Tuto skutečnost potvrdily i naše nálezy, které vycházejí ze srovnání počtu lymfatických uzlin v resekátech s karcinomem céka a rekta. V oblasti céka dosahoval průměr 11,5 lymfatické uzliny a v rektu pouze 7 lymfatických uzlin. Podobné výsledky uvádějí i další studie [3,5,7,15,18].

Množství lymfatických uzlin významně ovlivňuje rozsah resekované perikolické tukové tkáně [7,8,11,14]. Objem perikolického tuku je největší v oblasti céka, což nepochybně přispívá k vyššímu počtu lymfatických uzlin, které se v této lokalizaci nacházejí. Naproti tomu mezorektální tkáň je často resekovaná v menším rozsahu; platí to zejména pro distální část rekta, kde se na obvodu stěny střevní často nachází pouze svalová tkáň svěračů [14]. Mapování perikolických lymfatických uzlin prokázalo značné individuální rozdíly v propagaci KRK tlustého střeva lymfatickou cestou [1,3,16,19]. Z velkých sestav vyplývá, že se první nádorové metastázy mohou vyskytovat ve značně vzdálených lokalizacích, aniž by byly postiženy lymfatické uzliny v blízkosti nádoru. Neobvyklá lymfatická drenáž KRK se uvádí přibližně u 4–8 % nemocných a prakticky vylučuje možnost vyšetřování sentinelových lymfatických uzlin; u pravostranných KRK mohou dokonce první metastázy přesahovat rozsah hemikolektomie [1,19].

Z recentních studií vyplývá, že množství perikolických lymfatických uzlin do značné míry závisí na věku nemocných [4,7,8,11,15,18]. Odhaduje se, že v důsledku involuce klesá jejich počet v desetiletém intervalu přibližně o 9–10 % [8]. Rovněž v naší sestavě byl patrný rozdíl v počtu nalezených lymfatických uzlin v obou sledovaných věkových skupinách. U 30 nemocných ve věku do 50 let dosahoval průměr 17 perikolických lymfatických uzlin a u 90 nemocných v rozmezí 51–87 let pouze 11 perikolických uzlin.

Dalším faktorem, který se podílí na množství lymfatických uzlin, je délka resekovaného tlustého střeva. Z bioptické praxe je známo, že se nejvíce lymfatických uzlin a uzlin s nádorovými metastázami vyskytuje na spodině nádoru a v jeho blízkosti, přibližně v okruhu 1 cm [3]. Z tohoto důvodu se podle některých názorů považuje za dostačující vyšetření peritumorózních lymfatických uzlin a perikolické tukové tkáně v segmentu tlustého střeva 3 cm proximálně a distálně od nádoru [3]. Ve vzdálenějších úsecích od KRK je perikolických lymfatických uzlin v tlustém střevě podstatně méně [14] a většinou nebývají postiženy metastázami, zvyšují však celkový počet detekovaných lymfatických uzlin [15]. Rovněž v naší sestavě byl počet lymfatických uzlin v resekátech délky >12–51 cm vyšší (průměr 13,8 lymfatické uzliny) než v kratších resekátech délky 6–12 cm (průměr 8 lymfatických uzlin). V krátkých resekátech tlustého střeva (6–12 cm) byl požadovaný limit 12 lymfatických uzlin splněn v 18 z 26 případů (tj. v 69 %) a v delších resekátech tlustého střeva (>12–51 cm) splňovalo limit 69 z 94 případů (tj. 73 %). Ve zbývajících 25 resekátech této skupiny s nálezem méně než 12 lymfatických uzlin se většinou jednalo o kratší resekáty (maximální délky 16 cm) a starší nemocné s KRK levostranného tračníku.

Údaje o vlivu velikosti nádorů na počet nalezených perikolických lymfatických uzlin jsou rozdílné. Chou et al. [8] uvádí zvýšený počet lymfatických uzlin o 2–3 % na každý 1 cm nádorové tkáně s výjimkou KRK T3 a T4, kde jejich počet klesá. Více lymfatických uzlin u velkých nádorů prokázaly i další studie [11,14], jiné naopak tento vztah popírají [4,12]. V naší sestavě nemocných s KRK nebylo možno tento vliv spolehlivě hodnotit pro malý počet karcinomů do průměru 2 cm. Podobně jako Chou et al. [8] jsme ale rovněž pozorovali menší počet lymfatických uzlin u objemných karcinomů, pravděpodobně v důsledku přerůstání peritumorózních lymfatických uzlin nádorovou tkání.

Významná redukce lymfatických uzlin se pozoruje u karcinomů rekta po předoperační aktinochemoterapii [4,8,12,18]. V důsledku léčby dochází k jejich atrofii a fibróze, malé lymfatické uzliny mohou dokonce úplně vymizet [5,12]. Vyžadovaný počet (12 mezorektálních lymfatických uzlin) splňuje pouze 19–20 % resekátů [5,14]. V naší sestavě nemocných se množství mezorektálních lymfatických uzlin u 13 KRK rekta po aktinochemoterapii pohybovalo od 1–13 lymfatických uzlin. Požadovaný počet byl splněn ve 4 případech (31 %), celkový průměr odpovídal pouze pěti lymfatickým uzlinám.

Závěr

Počet perikolických lymfatických uzlin u nemocných s KRK je závislý na mnoha faktorech. Kromě individuálních rozdílů ovlivňuje množství lymfatických uzlin lokalizace karcinomu v tlustém střevě, rozsah resekované perikolické a mezorektální tukové tkáně, věk nemocných, délka resekovaného tlustého střeva a u karcinomů rekta předoperační aktinochemoterapie. Podle našich zkušeností je možno počet nalezených lymfatických uzlin ovlivnit větším rozsahem resekované perikolické tukové tkáně a histologickým vyšetřováním resekátů zkušeným patologem.

Seznam zkratek:

KRK – kolorektální karcinom

LU – lymfatická uzlina

UICC – mezinárodní klasifikace karcinomů (International Union Against Cancer)

AJCC – mezinárodní klasifikace karcinomů (American Joint Commitee on Cancer)

MUDr. Martin Dušek

Plzenecká 38

326 00 Plzeň

e-mail: dusek@medima.cz