Opakované plicní resekce v chirurgii plicních metastáz

Overview

Úvod:
Opakované plicní resekce jsou používány v chirurgii plicních metastáz (PM) především u nemocných s diagnózami sarkomu, kolorektálního karcinomu a Grawitzova karcinomu a v mladším věku. Špatná prognóza je u nemocných s rekurencí PM v období do šesti měsíců.

Materiál a metodika:
Na I. chirurgické klinice v Brně bylo v období I/1997 až XII/2011 provedeno celkem 165 operací u 149 pacientů. 11 nemocných mělo opakované plicní resekce. Podle histologie se jednalo 6krát o sarkomy, 2krát o Grawitzův tumor, 1 krát o maligní Schwannom a 1krát o karcinom laryngu. Ve skupině sarkomů byly synovialosarkom, osteosarkom, rhabdomyosarkom, alveolarní sarkom a sarkom dělohy.

Výsledky:
V retrospektivní studii je vyhodnocena skupina nemocných s opakovanými plicními metastazektomiemi. Jako nejčastější přístup byla zvolena svaly šetřící vertikální torakotomie (14krát), 8krát posterolaterální torakotomie, 3krát VATS a 3 krát clam-shell torakotomie. V rámci rozsahu resekce byly provedeny 22krát extraanatomické resekce, z toho 3krát pomocí VATS, 6krát lobektomie (z toho 1krát kompletující pneumonektomie). V pooperační době bylo pozorováno celkem 6 komplikací (3krát malý air-leak, 3krát infekce v ráně). Nebylo třeba žádné retorakotomie pro komplikace, nebylo žádné úmrtí. Sledované souhrnné 5leté přežívání v souboru bylo 45,4 %.

Závěr:
Chirurgie je nedílnou součástí komplexní léčby o onkologické nemocné. Velmi důležitá je striktní selekce nemocných vhodných pro chirurgickou léčbu a samozřejmě zkušený tým lékařů, nejen hrudních chirurgů. Chirurgie PM je v rukou zkušených chirurgů bezpečná a velmi užitečná modalita.

Klíčová slova:
plicní metastázy – opakované resekce

Úvod

Chirurgická léčba plicních metastáz (PM) má v onkologické léčbě dnešní doby své nezastupitelné místo. Chirurgická resekce PM je považována za potenciálně kurativní léčebnou metodu [1]. Pacienti s neléčeným metastatickým postižením mají 5leté přežívání do 5 % [2]. Opakované resekce PM jsou používány především u sarkomů, kolorektálního karcinomu a Grawitzova nádoru a především u mladších jedinců [3]. Disease Free Interval (DFI) je považován řadou autorů za velmi důležitý prediktor délky přežívání. Časná nitroplicní rekurence je definována jako rekurence v období do šesti měsíců po plicní metastazektomii a zejména u kolorektálního karcinomu je velmi špatným prognostickým faktorem [4,5,6]. Je-li DFI kratší než 6 měsíců, znamená to všeobecně agresivnější povahu nádoru a vždy horší prognózu a měl by limitovat promtnost další resekce [3]. Někteří autoři doporučují ještě těsně před operací provést re-staging a vyhnout se tak zbytečným revizím. Nadále zůstává neobjasněno, jaký vliv na přežívání má rekurence plicních metastáz ve druhé (neoperované) plíci. Existuje jen málo studií věnovaných detailní analýze opakovaných plicních resekcí pro PM. Relaps může být způsoben existencí plicních či mimoplicních mikrometastáz, které nebyly detekovány před metastazektomií. Počet rekurencí všech lokalizací po plicní resekci je vysoký a pohybuje se kolem 69 % [4].

Materiál a metodika

V této retrospektivní studii je vyhodnocen náš malý soubor 11 nemocných s opakovanými plicními resekcemi pro PM. V období leden 1997 až prosinec 2011 bylo operováno celkem 149 nemocných, u kterých bylo provedeno celkem 165 zákroků. Těchto operací přibývá, neboť za poslední rok a půl (2012 a šest měsíců 2013) jsme operovali dalších 62 nemocných. Indikace k resekčnímu zákroku PM musí splňovat stejné podmínky dané pro první operaci. Vždy musí být splněna rovněž zásadní podmínka, a to přesvědčení chirurga, že operace bude radikální, tj. kompletní. Během výkonu se odstraňují všechny (i sebemenší) hmatatelné plicní léze, které nebyly diagnostikovány předoperačně.

Výsledky

V souboru jedenácti nemocných s opakovanými plicními resekcemi bylo 7 mužů a 4 ženy. Při rozdělení skupiny dle četnosti zákroků: byl jeden muž operován 6krát, 1 muž a 1 žena 3krát, ostatní nemocní 2krát. Nejčetnějším výskytem v našem malém souboru byla skupina sarkomů: 6krát (2krát synovialosarkom, 1krát osteosarkom, 1krát rhabdomyosarkom, 1krát alveolární sarkom a 1krát sarkom dělohy), dále ve dvou případech PM Grawitzův tumor, 1krát maligní Schwannom, 1krát karcinom sigmoidea a 1krát spinocelulární karcinom hrtanu. DFI může být dále děleno podle dalších výskytů po chirurgické resekci. DFI 1 (představuje dobu od primární operace k první metastazektomii), DFI 2 (doba od první metasazektomie ke druhé metastazektomii) atd. DFI 3, DFI 4 apod. Přehled o DFI ve skupině sarkomů a u zbylých diagnóz ukazují Tab. 1 a 2. Rozdělení souboru dle četnosti metastáz přibližuje Tab. 3. Oboustranné PM byly nalezeny v sedmi případech. Následující Tab. 4 nás informuje o rozdělení souboru do skupin dle četnosti PM. Zvolené přístupy do pleurální dutiny jsou patrné v Tab. 5. Nejčastěji jsme provedli atypickou resekci, a to 22krát, z toho 3krát pomocí VATS. Lobektomii jsme provedli 6krát, z toho v jednom případě to byla kompletující pneumonektomie. V našem souboru jsme neměli žádnou komplikaci, která by vyžadovala retorakotomii. Z drobných komplikací jsme pozorovali infekci v ráně (3krát) a drobnou protrahovanou vzduchovou netěsnost (3krát). V souboru 11 nemocných jsme neměli úmrtí. Sledované souhrnné 5leté přežívání v našem malém a velmi různorodém souboru bylo 45,4 % v době od první plicní metastazektomie.

Diskuze

Rekurence nemoci po plicní metastazektomii je poměrně častá, např. dle Pastorina až 53 % [7]. Počet rekurencí se liší podle primárních nádorů. Ve skupině sarkomů a melanomů je rekurence častější (až 64 %), zatímco u epiteliálních nádorů se vyskytuje přibližně v 46 %. Existují dva signifikantní faktory časné rekurence – mimoplicní metastazektomie a oboustranné plicní metastázy [4]. Relaps může být zapříčiněn existencí plicních či mimoplicních mikrometastáz, které nebyly detekovány před, event. během plicní metastazektomie. Z tohoto důvodu doporučuje Tanaka ještě pečlivé kontrolní vyšetření před operací, a to cca po třech měsících [8]. Zdůvodňuje to lepší prognózou nemocných po operaci. Zajímavé jsou výsledky Konda a spol., kteří pozorovali devět relapsů po plicní metastazektomii. Ve všech případech se však jednalo o rekurenci PM ve stejném (již operovaném) laloku.

V otázce přístupu někteří autoři preferují VATS techniky [9]. Nález adhezí plíce k hrudní stěně po předchozích operacích může zvyšovat výskyt pooperačních komplikací. Z tohoto důvodu se jeví jako výhodnější začít první revizi VATS technikou. Jen v těch případech, kde tumor je větší než 4 cm, doporučují jako přístup klasickou torakotomii [9]. Plánovaná následná či odložená druhostranná torakotomie u oboustranných PM je považována za jednu operaci. I u opakovaných plicních resekcí pro PM je doporučována parenchym šetřící resekce. Ve výjimečných případech jsme nuceni provést větší anatomickou resekci jako lobektomii či zcela mimořádně pneumonektomii, ať primární či především kompletující [10].

Řada autorů považuje pozitivní hilové či mediastinální lymfatické uzliny za signifikantní negativní prognostický faktor přežívání po plicních metastazektomiích [11,12]. Mediastinální lymfadenektomie by měla být prováděna z prognostických důvodů jako nedílná součást výkonu všech operací pro PM nejen kolorektálního původu [11,13]. Je to z toho důvodu, že žádná diagnostická metoda (CT, PET, hodnota CEA) není s to odhadnout exaktně postižení lymfatických uzlin. Kupříkladu Hwang ve svém souboru našel pozitivitu uzlin ve 13,6 % nebo Pfannschmidt cituje jejich výskyt až ve 30,3 % [4,14]. Naše pracoviště v rámci grantového projektu IGA ve spolupráci s předními pracovišti hrudní chirurgie v České republice zjistilo přítomnost uzlinového postižení v 9,8 % [13]. Řada jiných autorů však neprovádí rutinně jak mediastinální lymfadenektomii, tak ani sampling [15]. Dotazníková akce členů společnosti European Society of Thoracic Surgery (ESTS) prokázala, že 55,5 % členů, již odpověděli, provádí pravidelně sampling a jen 13 % rutinně provádí mediastinální lymfadenektomii při metastazektomiích. Nadále zůstává tato otázka kontroverzní [16,17].

Problematika opakovaných plicních resekcí je publikována ve světové literatuře jen velmi ojediněle [14]. K operaci pro PM je třeba přistupovat se snahou a přesvědčením, že se bude jednat o kompletní resekci [18]. Pokud nejsme přesvědčení o této skutečnosti, operace by neměla proběhnout. Pooperačně je u některých malignit vhodná adjuvantní chemoterapie. S kratší dobou přežívání u kolorektálního karcinomu jsou spojeny následující faktory. Jsou to časná nitroplicní rekurence, pozitivní nález v lymfatických uzlinách, předoperačně vyšší CEA a mimoplicní metastezektomie. Pacienti s PM u kolorektálního karcinomu byli náhodně rozdělení do tří skupin podle přítomnosti těchto faktorů – délka DFI, počet PM a hodnota CEA – Tab. 6 [19]. Výše uvedeným skupinám odpovídalo i 3leté a 5leté přežívání. V 1. skupině to bylo 81 % a 71 %, ve 2 skupině pak 29 % a 15 %. Žádný z nemocných ve 3. skupině nežil déle než 41 M [19]. Opakované metastazektomie se někdy označují jako „redo surgery“. Největší počet metastazektomií u jednoho nemocného uvádí Pastorino, a to sedm plicních resekcí v souboru, který obsahoval 5206 nemocných. V našem souboru jsme měli jednoho pacienta se sarkomem, který byl operován celkem šestkrát. Opakované resekce pro PM jsou bezpečné, prokazují uspokojivé výsledky, prodlužují přežívání a nezvyšují riziko vyšší morbidity či letality. Vždy je nutná kompletní chirurgická resekce s histologicky negativními resekčními okraji. U nemocných s vysokým operačním rizikem se doporučuje použít jiné taktiky, jako např. ablační terapie [20]. Opakované plicní resekce mají příznivé výsledky s přežíváním srovnatelným u nemocných po primární metastazektomii při absenci mimohrudní lokalizace nemoci [12,21]. Přežívání u této skupiny nemocných dokumentuje sestavená Tab. 7 z literárních údajů.

Počet metastáz je některými považován za důležitý prediktor přežívání i u opakovaných resekcí. U řady autorů nemá počet očekávaných PM při operaci vliv na rozhodování k provedení opakované metastazektomie [16,18]. Tuto taktiku podporuje i naše pracoviště. Rozhodujícím faktorem je kompletnost zamýšlené operace. Jiní autoři revizi neprovádějí, je-li přítomna více než jedna PM [22]. I medián přežívání je dle některých závislý na počtu metastáz. Nejlepší přežívání mají pochopitelně nemocní s jednou metastázou.

Sarkomy představují heterogenní skupinu nádorů, jež obsahují více než 50 různých histologických podtypů. Polovina nemocných s leiomyosarkomem podstoupila opakované plicní resekce pro PM [23]. Plicní metastazektomie u sarkomů u přísně selektovaných nemocných je spojena s prodloužením přežívání [20]. Častější je výskyt u žen. Sarkomy jsou rezistentní na chemoterapii, prognóza je špatná při výskytu PM [23]. Potenciálně kurativní metodou u PM původu sarkomů je plicní resekce.

Pastorino a spol. vytvořili prognostický model pro selekci nemocných, kteří by mohli mít z operace PM benefit, včetně měření resekability, DFI (hranice 36 měsíců) a počtem metastáz (jedna nebo mnohočetné). Následně autoři vytvořili čtyři prognostické skupiny, viz Tab. 8. Medián přežívání byl 61 měsíců pro skupinu 1 – 34 měsíců pro skupinu 2 – 24 měsíců pro 3. skupinu a pro 4. skupinu jen 14 měsíců. Použití tohoto prognostického modelu je velmi užitečné i u opakovaných plicních resekcí.

Závěr

Opakované plicní resekce v chirurgii PM jsou při pečlivé selekci nemocných a v rukou zkušeného multidisciplinárního týmu zcela bezpečné a přínosné. Tyto operace nenavyšují počet pooperačních komplikací. Chirurgická léčba představuje nedílnou součást komplexní onkologické léčby.

Prof. MUDr. Ivan Čapov, CSc.

Vránova 89

621 00 Brno-Řečkovice

e-mail: ivan.capov@fnusa.cz