Komplikácie vyplývajúce z osteosyntézy suprakondylických zlomenín humeru u detí

Úvod:
Analýza príčin reoperácií po perkutánnej osteosyntéze suprakondylických zlomenín humeru (SFH) u detí.

Materiál a metódy:
Autori vyhodnotili komplikácie z osteosyntézy SFH u detí hospitalizovaných na Klinike detskej chirurgie (KDCH) DFNsP v Bratislave za 5ročné obdobie 2007–2011. Z 395 SFH bolo 372 riešených zatvorenou repozíciou a perkutánnou transfixáciou.

Výsledky:
U 32 (8,6 %) zo SFH riešených zatvorenou repozíciou a osteosyntézou (OS) boli indikované reoperácie: 8krát pre známky lézie n. ulnaris, 7krát pre migráciu Kirschnerových drôtov (KD), 17krát pre neanatomické postavenie alebo zlyhanie OS. Pri lézii n. ulnaris bol eliminovaný KD z ulnárnej strany a nahradený buď intramedulárne descendentne zavedeným KD na ulnárnu stranu kondylu alebo tromi divergentne zavedenými KD z radiálnej strany. Pri redislokácii pre zlyhanie OS bola štandardne prevádzaná reosteosyntéza (re-OS) tromi KD, dva paralelne alebo divergentne z radiálnej strany a jeden cez mediálny epikondyl.

Záver:
Počas tohto obdobia zavedením diferencovaného prístupu v liečbe SFH podľa typu zlomeniny a stupňa dislokácie sa výrazne znížil počet reoperácií. Tiež pri veľkom počte detských chirurgov, ktorí sa podieľajú na primárnom ošetrovaní SFH (spolu 18), k zníženiu viedla určite aj skutočnosť, že v UPS nemusia zlomeninu “za každú cenu” definitívne doriešiť.

Kľúčové slová:
suprakondylická zlomenina humeru – deti – komplikácie – perkutánna osteosyntéza

Úvod

V súčasnosti je všeobecne uznávaný postup, že pokiaľ sa nedá dosiahnuť požadovaný výsledok konzervatívnou liečbou, je potrebné voliť čo najmenej invazívny postup, akým je minimálne invazívna osteosyntéza (MIO). SFH patria medzi tie, kde sa metóda MIO niekedy až imperatívne presadzuje pri primárnom ošetrení. Následkom takéhoto “snaženia sa za každú cenu” môže dôjsť k zlyhaniu OS, poraneniam nervov, migrácii KD a následným reoperáciám.

Materiál a metodika

Za 5-ročné obdobie od 1. 1. 2007 do 31. 12. 2011 z prijatých 395 SFH pre dislokáciu bolo 372 riešených zatvorenou repozíciou a perkutánnou transfixáciou (z ostatných 23 bolo 16 len zatvorene reponovaných, 2 boli otvorene riešené a 5krát išlo o rekonštrukčné operácie). Chlapcov bolo 221 (59,4 %) a dievčat 151 (40,6 %) vo vekovom rozmedzí 8 mesiacov až 14 rokov, priemerný vek bol 6,5 roka. Štandardný spôsob OS na KDCH DFNsP je perkutánna transfixácia dvomi skrížene zavedenými KD. Počet detských chirurgov, ktorí boli počas tohto obdobia uvedení ako operáteri bol 18. U 32 (8,6 %) SFH boli indikované reoperácie: 8krát pre známky lézie n. ulnaris po OS (2,15 %), 7krát pre migráciu KD (1,9 %), 17krát pre neanatomické postavenie alebo zlyhanie OS (4,6 %) (Tab. 1).

V uvedenom období bol riešený len jeden pacient s jednoznačne úrazovou léziou n. ulnaris descendentným „klincovaním“. U 8 pacientov s léziou n. ulnaris diagnostikovanej po OS (iatrogénne) bol eliminovaný KD z ulnárnej strany a nahradený buď intramedulárne descendentne zavedeným KD na ulnárnu stranu kondylu (Obr. 1) alebo tromi divergentne zavedenými KD z radiálnej strany. Re-OS pre léziu n. ulnaris bola robená na druhý až 15. poop. deň, priemerne 6,6 dňa. Uvedená liečba je štandardná do roku 2009, dovtedy sa robila aj re-OS skrížene zavedenými KD. Pri redislokácii pre zlyhanie OS bola štandardne robená re-OS tromi KD, dva paralelne alebo divergentne z radiálnej strany a jeden cez mediálny epikondyl (Obr. 2). Po primárnom ošetrení boli reoperácie v prvý až 14. pooperačný deň, priemerne 5,64 dňa. V prípade migrácie podľa štádia hojenia a rozsahu migrácie sa KD buď skrátil, vybral alebo vymenil za nový. Vo všetkých prípadoch sa KD posúval zo svojej pôvodnej polohy v kondyle humeru, takže nakoniec bol príčinou redislokácie (Obr. 3) alebo perforácie kože. Počas tohto obdobia zavedením diferencovaného prístupu v liečbe SFH podľa typu zlomeniny a stupňa dislokácie sa výrazne znížil počet reoperácií (v roku 2011 len 3, t.j. 3,6 % z 83 SFH). Diferencovaný prístup spočíva v tom, že SFH indiferentné, atypické [1] a extenčné s dislokáciou 4. stupňa podľa Holmberga sú primárne ošetrované fixáciou tromi KD (2 z radiálnej strany u jeden cez mediálny epikondyl), operačný tím tvorí operatér a dvaja asistenti, poranená končatina je v 90° abdukcii a C-rameno rotuje okolo lakťa.

Výsledky 

Re-OS robili dvaja operatéri, špecializujúci sa na detskú traumatológiu. Všetky SFH po re-OS pre zlyhanie boli zahojené bez komplikácií. Jeden 6 r. chlapec v 2009 s léziou n. ulnaris bol po 5. dňoch riešený  re-OS skrížene zavedenými KD. Avšak pre zhoršenie neurologickej symptomatológie bola urobená na 8. poop. deň  revízia a deliberácia n. ulnaris (bol prifixovaný KD cez perineurium). Všetky lézie n. ulnaris sa spontánne upravili.

Diskusia

V literatúre je málo publikácií analyzujúcich zlyhanie OS, ale zlyhanie určite súvisí s nesprávnou technikou. Na mnohých pracoviskách je preferovaný spôsob fixácie dvomi paralelne zavedenými KD z laterálnej časti kondylu, pôvodne popísanú Judetom v roku 1953 [2]. Prvý KD sa zavedie tesne pod zlomeninu, smeruje šikmo hore ulnárne do protiľahlej kortikalis. Druhý KD ide distálnejšie cez hlavičku humeru, prechádza rastovou platničkou. Podľa originálneho popisu  ide rovnobežne s prvým. V súčasnosti sú publikované aj modifikácie s priebehom divergentným [3]. Táto metóda je obľúbená pre ľahkú techniku a úplnú bezpečnosť z hľadiska poranenia n. ulnaris.  Avšak Zionts [4] na modeloch dospelých kadaverov zistil, že rotačná stabilita je o 37 % pevnejšia pri skrížene zavedených KD, ako pri paralelne. Túto skutočnosť v klinických štúdiách potvrdili viacerí autori. Metóda skrížene zavedených KD je v súčasnosti najpreferovanejšia. Jeden z najrenomovanejších detských traumatológov, špecializujúci sa najmä na zlomeniny lakťa, Wilkins [5],  uvádza techniku pre situovanie KD nasledovne: KD z mediálnej strany sa zavádza presne cez apex mediálneho epikondylu. Najprv sa palcom roztlačí edém, koža sa odtlačí dorzálne a súčasne tým aj n. ulnaris a KD sa zapichne do epikondylu. Niektoré deti majú n. ulnaris mobilný a môže migrovať nad apex epikondylu. Po uvedenom manévri je KD dovŕtaný do protiľahlej kortikalis diafýzy, KD smeruje mierne ventrálne. Miestom vpichu laterálneho KD je stred laterálnej časti kondylu. Tento bod sa nachádza na spojnici prednej hrany diafýzy a röntgenologického ohraničenia oblúka capitulum humeri. KD sa zavádza do protiľahlej kortikalis mierne dorzálne. Vo frontálnej rovine vytvára smer KD s dlhou osou humeru uhol 30°. (Obr. 4) Vlahovič [6] experimentálne dokázal, že zlomenina je najstabilnejšie fixovaná v kombinácii dvoch paralelne zavedených KD  z radiálnej strany a jedného z ulnárnej. Shim [7] používa tento spôsob fixácie už štandardne. Výhoda spočíva okrem stability aj v tom, že keď je potrebné predčasne extrahovať KD z mediálnej strany pre dráždenie n. ulnaris, dosiahnuté postavenie je minimálne ohrozené v zmysle redislokácie. Bloom [8] experimentálne zistil, že ak SFH nie je anatomicky zreponovaná, najmä rotačne (tendencia distálneho fragmentu do intrarotácie), fixácia tromi KD je oveľa stabilnejšia ako dvomi KD. Zenios [9] rieši problém s výberom transfixácie nasledovne: po zreponovaní SFH a stabilizácii dvomi divergentne zavedenými KD z laterálnej strany robí test na rotačnú stabilitu v intrarotácii a extrarotácii s flexiou v lakti menej ako 90°. Pri rtg obraze instability v intrarotácii dopĺňa tretí KD z radiálnej strany, pri pretrvávaní instability štvrtý z mediálnej strany malou incíziou cez mediálny epikondyl. Na KDCH DFNsP všetky SFH riešime primárne dvomi skrížene zavedenými KD, ale posledne 2 roky indiferentné a atypické tromi KD, čo výrazne znížilo počet reoperácií.

Minimalizovanie možnosti iatrogénneho poškodenia n. ulnaris sa rôznym spôsobom snažilo riešiť viacero chirurgov. Okrem tých, ktoré sú uvedené pri možnostiach spôsobov perkutánnej osteosyntézy, existuje niekoľko ďalších. Brown [10] doporučuje malou incíziou vizualizovať mediálny epikondyl. Green [11] a Zenios [9] miniincíziou vizualizujú n. ulnaris. Zaltz [12]  zavádza najskôr KD z laterálnej strany v hyperflexii a pri zavádzaní mediálneho zmierni flexiu v lakti. Toto zmenší napätie n. ulnaris a posunie ho dozadu. Michael so Stanislasom [13] používajú na presnú lokalizáciu n. ulnaris sterilné ihly zapojené na nervový stimulátor. Eberl [14] v skupine 176 pacientov so SZH liečených skrížene zavedenými KD diagnostikoval 27 (15 %) lézií n. Ulnaris. Na druhej strane u 264 liečených anterográdnou intramedulárnou OS len u jedného (0,4 %). Táto práca potvrdzuje správnosť postupu výmeny transfixačného KD z mediálnej strany za descendentne zavedený pri lézii n. ulnaris.

Záver

MIO má zásadné miesto v liečbe zlomenín v oblasti lakťa u detí, u suprakondylických zlomenín prioritné. Avšak riešenie závažných  (často nesprávne diagnostikovaných) zlomenín metódou MIO “za každú cenu” môže  viesť k zbytočným reoperáciám. Určite stojí za úvahu takého zlomeniny pri primárnom ošetrení len zatvorene zreponovať a následne v komforte definitívne doriešiť. Technika OS by mala byť exaktná, šetrná a voľba OS podľa typu zlomeniny alebo komplikácie variabilná (transfixácia dvomi, tromi KD alebo descendentne intramedulárne).

Sme toho názoru, že:

1. Test v extra- a intrarotácii pri primárnom ošetrení môže demaskovať nedostatočnú stabilitu OS.
2. Iatrogénna lézia n. ulnaris môže byť zhoršovaná nesprávne situovaným KD z mediálnej strany a preto indikujeme jeho výmenu descendentnou metódou.
3. Dôležité je KD len „dovŕtať“ do kortikalis, ale „neprevŕtať“, čo znižuje riziko migrácie a jej komplikácií.

MUDr. Ľubomír Sýkora

Banšelova 28

821 04 Bratislava

e-mail: syky.lubomir@gmail.com