Abdominální komplikace u pacientů po implantaci mechanické srdeční podpory

Overview

Pacienti s implantovanou mechanickou srdeční podporou jsou v časném pooperačním období ohroženi různorodými komplikacemi. I když se tromboembolické a krvácivé příhody u těchto pacientů vyskytují nejčastěji, nemůžeme opomenout ani další komplikace, které mohou mít výrazný vliv na další vývoj implantovaného pacienta. Jednou z nich jsou břišní komplikace. Literární údaje jasně ukazují, že mortalita implantovaných pacientů s proběhlou abdominální komplikací je významně vyšší než mortalita pacientů bez pooperačních břišních komplikací.

Klíčová slova:
mechanická srdeční podpora – abdominální komplikace

ÚVOD

Terminální fáze srdečního selhávání často nelze ovlivnit pouze medikamentózní terapií, a tak další možnosti léčby mohou nabídnout jenom specializované nefarmakologické postupy. Transplantace srdce je v současné době zatím jediným prokázaným a uznávaným řešením terminální fáze srdečního selhání s dlouhodobým přijatelným efektem. Nicméně zvyšující se počet pacientů s chronickým srdečním selháním a k tomu ostře kontrastující snížení počtu vhodných dárcovských srdcí vede k postupnému prodlužování čekací doby pacientů na transplantační listině a s ní spojenou signifikantně vyšší morbiditou i mortalitou. Nedostatek dárců a indikační a kontraindikační kritéria příjemců i dárců způsobují, že transplantace srdce je stále dostupnou metodou léčby jen pro omezený počet těchto nemocných. I u indikovaného kandidáta transplantace srdce může dojít kdykoliv v době čekání na vhodného dárce k akutnímu zhoršení chronického srdečního selhání, které je refrakterní na intravenózní inotropní léčbu. Proto se v poslední době hledají jiné, alternativní možnosti terapie, které by měly minimálně srovnatelné výsledky jako transplantace srdce. V současnosti jsou v terapii chronického i akutního srdeční selhání jednou z nejdynamičtěji se rozvíjejících oblastí moderní kardiologie a kardiochirurgie mechanické srdeční podpory (MCS – mechanical cardiac support). MCS můžeme definovat jako čerpadla krve, která jsou schopna u pacientů s pokročilým, život ohrožujícím srdečním selháním částečně nebo úplně převzít funkci srdce v krevním oběhu s cílem obnovení dostatečného srdečního výdeje.   

Metodika

V terapii terminální fáze chronického srdečního selhání MCS nalézají uplatnění v indikacích: bridge-to-transplantation (most k ortotopické transplantaci srdce), bridge-to-candidacy (most k zařazení na čekací listinu pro transplantaci srdce) a nebo v poslední době nejrychleji se rozrůstající skupina tzv. destinační terapie, kdy je umělá srdeční podpora implantována jako permanentní řešení u pacientů v terminálním stadiu srdečního selhání.

Systémy mechanických srdečních podpor se v průběhu doby rozvinuly do několika dnes zcela odlišných technologických skupin. Krátkodobé MCS (např. Levitronix CentriMag – Levitronix GmbH, Curych, Švýcarsko) se používají hlavně v terapii akutního srdečního selhání např. po kardiochirurgickém výkonu, akutním infarktu myokardu nebo myokarditidě. U pacientů s chronickým srdečním selháním, kandidátů na transplantaci srdce nebo u nemocných bez šance na transplantaci se jako konečné řešení používají k dlouhodobé podpoře především implantabilní mechanické podpory levé komory. Tento typ MCS se skládá z pumpy umístěné paralelně s levým srdečním oddílem, se kterým je spojena pomocí vtokové a výtokové kanyly zavedené do hrotu levé komory a do aorty. Pumpa je umístěna ve většině případů preperitoneálně nad bránicí, méně častá varianta je intraperitoneální implantace. Nejnovější modely, vzhledem ke svým malým rozměrům, mohou být umístěny přímo intraperikardiálně. Představitelem takových levostranných podpor je pumpa s magneticky levitující centrifugální planární turbínou, centrifugální HVAD Pump (HeartWare Inc., Framingham, MA, USA) nebo axiální průtokové pumpy Jarvik 2000 (Jarvik Heart, Inc.; New York, USA), MicroMed DeBakey VAD (MicroMed Technology, Inc, Houston, TX, USA) a HeartMate II (Thoratec Corp., Pleasanton, CA, USA).

Těžký stav implantovaných pacientů, komplexnost technologie MSC i rozsah tělu cizorodého materiálu vřazeného do krevního oběhu mohou přirozeně vést ke vzniku nejrůznějších komplikací v časné i pozdní fázi mechanické srdeční podpory. Rozsáhlý nebiologický povrch MCS, který je v trvalém přímém kontaktu s krví, je ze své podstaty trombogenní, proto je u všech implantovaných pacientů nutná antikoagulační terapie. Riziko devastujících tromboembolických komplikací, hlavně ischemických CMP, si vyžaduje optimalizaci antikoagulačních režimů a jejich přísné monitorování. I přesto jsou tromboembolické a krvácivé příhody nejčastějšími komplikacemi u pacientů s implantovanou MCS [1]. Nicméně nemůžeme opomenout ani další komplikace, které mohou mít výrazný vliv na další vývoj implantovaného pacienta; jednou z nich jsou břišní komplikace [2].

Abdominální komplikace po implantaci mechanických podpor srdečních můžeme rozdělit na komplikace v oblasti intestinálního traktu, komplikace solidních orgánů dutiny břišní a komplikace vycházející ze stěny břišní [3]. Intestinální komplikace zahrnují krvácení do horního a dolního traktu, střevní obstrukci, ischemii střeva nebo perforaci střeva, apendicitidu nebo infekci způsobenou Clostridium Difficile. Během terapie MCS se popisuje dysfunkce imunitního systému, která může vysvětlovat tyto velice časté infekce u pacientů a nutnost prolongované specifické antibiotické terapie těchto střevních infekcí [4]. Komplikace vycházející z orgánů dutiny břišní zaznamenáváme především jako transientní hyperbilirubinemii, hepatální insuficienci, pankreatitis, cholecystitis a krvácení do jater nebo sleziny. Komplikace vycházející ze stěny břišní představují především dehiscenci rány a infekci v okolí vyústění napájecího kabelu MCS. Kýly v jizvě v okolí vyústění kabelu jsou komplikací vzácnou. Naopak závažnou komplikací je krvácení do retroperitonea a peritonitida s rozvojem mediastinitidy z primární infekce stěny břišní. U velmi těžkých pacientů s fatální prognózou se můžeme setkat i s kombinovaným orgánovým postižením dutiny břišní, postižením střev i postižením břišní stěny [5]. V nedávné době byl v literatuře popsán i vznik malé píštěle v oblasti jejuna při nesprávné poloze kanyly čerpadla [10].

Rozvoj abdominálních komplikací závisí především na vstupních parametrech pacienta podstupujícího implantaci MCS a jeho komorbiditách, jako jsou např. diabetes mellitus, obezit, cholelithiáza a dále na urgenci operačního výkonu (elektivní vs. urgentní implantace MCS). 

Diskuze

Přežívání pacientů je dle literatury signifikantně nižší u pacientů po implantaci MCS s proběhlou abdominální komplikací než u pacientů bez pooperační břišní komplikace. Současné novější studie ukazují, že incidence abdominálních komplikací během MCS terapie je vyšší, než se dříve myslelo, a signifikantně snižuje přežívání pacientů využívajících tuto terapii [5]. Recentní studie potvrzují korelaci mezi vznikem arteriovenózních malformací u systémů s kontinuálním nepulzatilním tokem, změnou rázové vlny a krvácením [6]. Zde se předpokládá, že změněný průtok způsobuje dilataci submukózních venózních plexů s následným rozvojem angiodysplazie, přičemž riziko krvácení je dále potencované nutností antikoagulační terapie. Vznik tohoto krvácení může mít podobnou příčinu jako větší výskyt krvácení do gastrointestinálního traktu u pacientů s aortální stenózou [6]. Tento vztah mezi vyšším rizikem krvácení do gastrointestinálního traktu a přítomností aortální stenózy u daných pacientů poprvé popsal Heyde v roce 1958, nyní v literatuře popisovaný jako Heyde syndrom [7]. Incidence břišních komplikací po implantaci MCS není specificky stanovena z důvodu malého počtu dat dané problematiky [12, 13]. V literatuře se uvádí, že až u 9–11 % pacientů, v závislosti na typu implantované mechanické srdeční podpory, se můžeme setkat s abdominálními komplikacemi [8]. Existuje velké množství studií zaměřených především na sumarizaci dat ohledně infekčních komplikací měkkých tkání břišní stěny. Tyto studie kvantifikují počet těchto infekčních komplikací až na 40–50 % ze všech abdominálních komplikací. U těchto infekčních komplikací stěny břišní panuje konsenzus včasné chirurgické terapie infekčního ložiska s adekvátní drenáží a antibiotickým krytím. V četnosti následují krvácivé komplikace, kde se ukazuje jako vhodný terapeutický management urgentní endoskopické vyšetření při zastavení či minimalizací antikoagulační terapie po dobu min. 48–72 hodin. Specifickou a již zmíněnou komplikací je klostridiová infekce střev spojená s dehydratací, hypovolémií a renální insuficiencí, a tím selháváním průtoků MCS. U rizikových pacientů je proto vhodná profylaxe Metronidazolem. Postižení solidních orgánů břišní dutiny zaujímá přibližně 20 % komplikací. Velice vážným inzultem je splanchnická vazokonstrikce při cholestáze u hepatální insuficience. K selhávání jater může docházet i při venostáze u selhávání pravé komory srdeční po implantaci levostranné MCS. Selhání pravé komory s manifestní těžkou dysfunkcí pravé komory je jedna z nejvážnějších komplikací se zásadním negativním dopadem na morbiditu a mortalitu nemocných. [11]. Zde se doporučuje časná implantace pravostranné mechanické podpory [9]. V pooperačním období se často setkáváme u pacientů po implantaci MCS s pooperačním břišním dyskomfortem, prostou obstipací, nauseou a nechutenstvím. Tyto symptomy patří do pooperačního průběhu, nicméně je nutné je monitorovat a striktně oddělit a dovyšetřit od symptomů jasně poukazujících na rozvoj náhlé příhody břišní.

Závěr 

Pacienti po implantaci MCS jsou na základě svých hemodynamických parametrů, jak již předoperačně vycházejících ze srdečního selhání, na základě nedostatečného srdečního výdeje, peroperačně z důvodu nutnosti použití mimotělního oběhu, tak i pooperačně z důvodu změn parametrů hemodynamiky nebo poruch homeostázy a náročného postoperačního stavu, ohroženi velkým množstvím pooperačních komplikací. Kromě častých tromboembolických komplikací se můžeme setkat s možnými, někdy i fatálními břišními komplikacemi. Nejčastější komplikací je infekční postižení břišní stěny v okolí vyústění napájecího kabelu MCS. I když to není život ohrožující komplikace, je velmi riziková z hlediska možnosti šíření infekce vzestupně podél kabelu až k mechanickým komponentům podpory s rozvojem mediastinitidy a peritonitidy. S břišním dyskomfortem u pacientů se setkáváme v časném pooperačním období poměrně často, ovšem je nutné myslet na možný vznik vážných břišních komplikací typu náhlé příhody břišní, která i když je velice vzácná u pacientů s implantovanou MCS, má její vznik většinou fatální důsledky. 

Za spolupráci děkujeme členům týmu mechanických podpor kardiocentra IKEM. 

MUDr. David Janák

Na vrcholu 12

130 00  Praha

e-mail: janakdavid@seznam.cz