Perzistence foramen ovale patens a riziko paradoxní embolizace žilních bublin u potápěčů – cave pro sklerotizaci varixů pěnovou metodou

Overview

Úvod:
Pěnová sklerotizace varixů může způsobit paradoxní embolizaci bublin přes foramen ovale patens (PFO). Cílem naší práce bylo: 1) zvolit vhodnou screeningovou metodu k detekci PFO, 2) v neselektovaném souboru určit prevalenci PFO a 3) ověřit, zda je PFO rizikovým faktorem pro paradoxní embolizaci venózních bublin.

Materiál a metodika:
Pro zkoumání rizika paradoxní embolizace plynových bublin je vhodným modelem potápěč po dekompresi. Provedli jsme screening PFO u 329 potápěčů. V pilotní studii bylo u 100 potápěčů porovnáno vyšetření pomocí transezofageální echokardiografie (TEE) a transkraniální dopplerovské sonografie (TCD). Dále byl screening prováděn jen pomocí TCD. V druhé fázi byl u 31 potápěčů s prokázaným PFO po simulovaných sestupech v barokomoře sledován výskyt venózních bublin v pravostranných srdečních oddílech pomocí transtorakální echokardiografie (TTE) a arteriálních bublin v systémovém oběhu pomocí TTE a TCD. Pravo-levý zkrat byl hodnocen jako malý (do 20 arteriálních bublin) nebo významný (20 a více bublin). Byly porovnány různé dekompresní režimy.

Výsledky:
V pilotní studii bylo u 100 potápěčů srovnáno TCD se zlatým standardem, vyšetřením pomocí TEE. Negativní prediktivní hodnota TCD byla 100 %, pozitivní prediktivní hodnota 92 %. Celkem bylo v rámci screeningu vyšetřeno 329 potápěčů, PFO detekováno v 85 případech (25 %), významný zkrat v 45 případech (14 %). V simulovaném ponoru do 50 m hloubky bylo u 7 z 8 (88 %) potápěčů detekováno významné množství venózních bublin, u 6 z 8 (75 %) byly detekovány bubliny i v systémové cirkulaci, tedy prokázána paradoxní embolizace.

Závěr:
V neselektovaném souboru potápěčů byla prevalence signifikantního PFO 14 %. Simulovaný ponor naznačuje, že PFO je rizikovým faktorem pro paradoxní embolizaci plynových bublin. TCD je vhodná screeningová metoda k detekci a určení významnosti zkratu. Z výsledků lze usuzovat na riziko provádění pěnové sklerotizace u pacientů s větším PFO, především s ohledem na riziko mozkové embolizace bublinek a trombogenní látky.

Klíčová slova:
foramen ovale patens – pěnová sklerotizace

Projekt byl podpořen Nadací ČEZ

ÚVOD

Jednou z možností katetrizačního uzávěru vena saphena magna (VSM) při léčbě varixů dolních končetin je pěnová sklerotizace. Nejčastěji se užívá 1% Polidocanol (2 ml léku a 8 ml CO2) aplikovaný intravenózně pod ultrazvukovou kontrolou. Paradoxní embolizace a její symptomy při perzistenci foramen ovale (PFO) byly opakovaně popsány: od bolestí hlavy, poruch zraku, parestezií a paréz končetin až po poruchu vědomí. Incidence PFO v normální populaci (údaje z pitevních nálezů) je udávána mezi 20 a 30 % [1]. Údaje z klinických souborů vesměs postrádají kontrolní skupinu asymptomatických probandů. V naší práci jsme se zaměřili na screening PFO u potápěčů, dobrovolníků z řad profesionálních i amatérských sportovních potápěčů. Zdravotní ústav speciálních služeb Ministerstva vnitra ČR zařadil vyšetření PFO jako vstupní vyšetření profesionálních potápěčů, obdobně bylo toto vyšetření doporučováno řadou potápěčských klubů pro účastníky kurzů sportovního potápění. Do této neselektované skupiny nebyli zařazeni potápěči, kteří přicházeli k vyšetření cíleně pro obtíže. V pilotní studii bylo naším cílem zvolit vhodnou neinvazivní screeningovou metodu, porovnali jsme vyšetření transkraniální dopplerovskou sonografií (TCD) se zlatým standardem v diagnostice PFO, semiinvazivní jícnovou echokardiografií (TEE). Další screening byl prováděn pomocí TCD. Součástí výzkumu byla observační studie při simulovaných sestupech v barokomoře s cílem ověřit, zda je PFO rizikovým faktorem pro paradoxní embolizaci u potápěčů s průkazem bublin v žilní krvi po dekompresi – tedy stavu obdobnému pěnové sklerotizaci.

MATERIÁL A METODIKA

Ve skupině 329 potápěčů (všichni podepsali informovaný souhlas) byl sledován výskyt PFO. Z původního souboru 353 potápěčů bylo vyloučeno 24, kteří přišli k vyšetření cíleně pro obtíže – dekompresní nemoc (DCS) nejčastěji s neurologickou a kožní symptomatologií. V pilotní studii bylo nejprve u 100 potápěčů porovnáno neinvazivní vyšetření TCD s klasickým kontrastním echokardiografickým transezofageálním vyšetřením (TEE). Použity byly ultrazvukové přístroje Philips HD10 a GE Vivid i s multipásmovou kardiologickou sondou o frekvenci 3 MHz, s továrním nastavením pro vyšetření srdce dospělého pacienta a pro TCD [2]. U zbylých 229 potápěčů byl nadále k screeningu PFO použit pouze TCD. U vybrané skupiny 31 potápěčů s prokázaným PFO byla v rámci simulovaných sestupů v barokomoře prováděna ultrazvuková detekce venózních a arteriálních bublin.

Do 30 min po vynoření bylo u všech provedeno TTE a TCD. Jednu minutu byl sledován výskyt bublin v pravostranných oddílech v 2D zobrazení z apikální čtyřdutinové projekce. Byl počítán absolutní počet bublin do 20, dále jen jako velký počet (≥ 20). Poté byl jednu minutu sledován výskyt bublin ve výtokovém traktu pravé komory (RVOT) pomocí pulzní dopplerovské ultrasonografie (PW), zobrazeno 2D v krátké ose. Počet bublin z obou měření byl sečten a uvádíme jej jako bubliny ve venózní krvi. Poté byl stejnou sondou sledován pulzní dopplerovskou ultrasonografií výskyt bublin v arteria cerebri media, přístroj nastaven v režimu TCD. Počet bublin kvantifikován v absolutním počtu do 20, dále jako velký počet (≥20). Provedeny 3 simulace s porovnáním 2 dekompresních postupů – Bühlmann 1983 (ponor do 18 m) a US Navy 1996 (ponor do 18 a do 50 m) [3].

VÝSLEDKY

Pilotní studie: U 100 potápěčů proveden screening PFO. Bylo porovnáno vyšetření pomocí TCD se zlatým standardem – vyšetřením kontrastní TEE. Pravo-levý zkrat byl pomocí TCD prokázán v 25 případech (25 %). Při vyšetření TEE nebylo u dvou z těchto případů prokázáno PFO. V 75 (75 %) případech bylo jak TCD, tak TEE vyšetření negativní (bez průkazu zkratu).

TCD bylo pozitivní u všech probandů s TEE průkazem. Senzitivita TCD vyšetření byla 100 %, specificita 97 %, negativní prediktivní hodnota 100 %, pozitivní prediktivní hodnota 92 %.

Screening PFO: Celkem byl pomocí TCD proveden screening PFO u 329 neselektovaných potápěčů. Významný pravo-levý zkrat (20 a více bublin) byl nalezen u 45 potápěčů (14 %). Celkově byl prokázán pravo-levý zkrat (významný i nevýznamný) u 85 potápěčů (25 %).

Simulované ponory: Při sestupu Bühlmann 18 m byly detekovány venózní bubliny u 3 z 14 (21 %) potápěčů, arteriální bubliny nebyly prokázány (0 %). Při sestupu US Navy 18 m venózní bubliny detekovány u 6 z 9 (67 %), arteriální u 2 (22 %). Při sestupu US Navy 50 m detekovány venózní bubliny u 7 z 8 (88 %), arteriální u 6 (75 %). Po sestupech dle Bühlmanna vznikal signifikantně menší počet venózních bublin proti postupu dle US Navy (21 % vs. 76 %, P < 0,01).

DISKUZE

Možnost katetrizačního uzávěru PFO otevřela otázku, zda provádět screening u anomálie tak časté – podle literatury 20–30 % [4]. Obdobně jako dusíkové bubliny u potápěčů může suspenze bublinek s Polidocanolem při paradoxní embolizaci skrze PFO způsobit vznik akutní neurologické symptomatologie. Na rozdíl od kryptogenní mozkové příhody (kde nelze vyloučit jiné příčiny, například nezdokumentovaný paroxysmus fibrilace síní) je kauzalita neurologické symptomatologie po sklerotizaci nebo při dekompresní příhodě potápěčů zřejmá (u 24 potápěčů v naší sestavě s opakovanou neurologickou DCS a prokázaným PFO došlo po katetrizačním uzávěru k eliminaci obtíží) [5].

V naší práci jsme se zaměřili na stanovení prevalence PFO v neselektované populaci a nalezení jednoduché screeningové metody na průkaz PFO a určení velikosti zkratu. Naším cílem bylo dále určit prevalenci klinicky signifikatního PFO v populaci na základě stanovení velikosti P-L zkratu, pomocí zvolené screeningové metody.

Práce ověřuje na středně velkém souboru literárně známý údaj o dokonalé senzitivitě TCD v diagnostice PFO [6]. V naší pilotní studii byla negativní prediktivní hodnota vyšetření pomocí TCD 100 %, senzitivita 100 %. Incidence klinicky relevantního PFO (TCD detekce >20 bublin) byla 14 %. Výskyt PFO v našem souboru (25 %) odráží prevalenci v normální populaci (24 pacientů přicházejících k vyšetření cíleně pro obtíže bylo ze souboru vyloučeno). Simulovanými ponory v barokomoře jsme ověřili riziko paradoxní embolizace dusíkových bublin, v nejhlubším, a tedy nejrizikovějším ponoru došlo u 88 % potápěčů k vzniku bublin a u 75 % i k jejich paradoxní embolizaci.

Screeningové vyšetření PFO pomocí TCD doporučujeme u všech sportovních i profesionálních potápěčů [7]. U pacientů před pěnovou sklerotizací VSM podle dostupných informací rutinně prováděno není. Sklerotizace pěnovou suspenzí trombogenního léku u pacienta s PFO je podle našeho soudu s ohledem na prokázané riziko kontraindikována, i když symptomy nemusejí být vždy přítomny anebo je většina autorů s PFO ani nespojuje [8]. Ultrazvuková kontrola a polohování pacienta nemusí paradoxní embolizaci zabránit. Hodnotit, zda je vhodné vyšetřit PFO před pěnovou sklerotizací, nebo raději použít termální ablaci VSM, je však mimo rámec našeho šetření.

ZÁVĚR

V našem neselektovaném souboru byla prevalence PFO 25 %, prevalence signifikantního PFO 14 %. Simulovaný ponor naznačuje, že PFO je rizikovým faktorem pro paradoxní embolizaci plynových bublin při potápění s přístrojem. Obdobné riziko lze předpokládat při pěnové sklerotizaci varixů. TCD je vhodná screeningová metoda k detekci PFO a určení významnosti zkratu.

MUDr. Jakub Honěk

Na Struze 6

110 00 Praha 1

e-mail: jakub.honek@gmail.com