Prevence parastomální hernie primoimplantací síťky laparoskopicky – první zkušenosti

Cíl:
Parastomální kýla představuje velmi častou komplikaci po založení stomie a její chirurgické řešení přináší v současnosti neuspokojivé výsledky. Cílem této studie bylo zhodnocení prvních zkušenosti s preventivní laparoskopickou implantací síťky parastomálně.

Materiál a metodika:
U čtyř pacientů, kteří absolvovali laparoskopickou abdominoperineální amputaci rekta, byla profylakticky při konstrukci terminální kolostomie implantována síťka laparoskopickou technikou. Použita byla speciálně tvarována síťka z polyvinyliden fluoridu s centrálním tunelem (Dynamesh IPST^®), která byla implantována intraperitoneálně. Sledována byla operační data, komplikace související s implantací síťky a výskyt parastomálních kýl.

Výsledky:
Průměrný operační čas u implantace síťky byl 15 min (10–25 min). Nevyskytla se žádná komplikace související s implantací síťky včetně infekce a u sledovaných pacientů se zatím neobjevila parastomální kýla. Průměrná doba následného sledování je zatím šest měsíců (4–8 měsíců).

Závěr:
Profylaktická implantace síťky parastomálně laparoskopickou technikou může být bezpečnou a efektivní metodou, snižující riziko vzniku parastomální kýly minimálně v kratším časovém období. Naše zkušenosti jsou však zatím limitovány malým počtem výkonů. Pro obecnější závěry jsou nutné studie s větším počtem pacientů a delším následným sledováním.

Klíčová slova:
parastomální kýla – prevence – síťka – laparoskopie

Úvod

Parastomální hernie jsou velmi častou komplikací po založení stomie. Závažný problém představují až u 50 % pacientů bez ohledu na to, jaká chirurgická technika byla při primární operaci použita [1, 2, 3, 4].

K chirurgickému řešení bývají většinou indikováni pacienti se symptomatickou parastomální hernií s příznaky obstrukce, bolestmi, krvácením, s rostoucí protruzí stomie, s problémy při aplikací stomických pomůcek a pro psychické, respektive kosmetické důvody. Představují zhruba třetinu všech pacientů s parastomální kýlou [1, 2, 3, 4, 5]. Tyto operační výkony jsou však spojeny s vysokou incidencí recidiv. Pro primární suturu parastomální hernie je riziko recidivy udáváno v rozmezí 40–100 %, po reinzerci stomie se recidiva objeví v 0–76 % a při plastice s použitím síťky je riziko recidivy v rozmezí 0–33 % [2, 6, 7, 8, 9,10]. Slibné počáteční zkušenosti s nízkou incidencí recidiv při laparoskopickém přístupu byly provázeny častějším výskytem závažnějších komplikací [11, 12, 13]. V delším období sledování pak i miniinvazivní přístup byl často poznamenán neuspokojivě vysokým výskytem recidiv [14].

Vysoká incidence parastomálních hernií spojená s poměrně nízkou úspěšností následných chirurgických intervencí vedla k úvaze o prevenci parastomálních hernií primární implantací síťky při zakládání terminální kolostomie. Cílem tohoto sdělení je prezentace prvních zkušeností s laparoskopickou intraperitoneální primoimplantací speciálně tvarované síťky Dynamesh IPST^® (FEG-Textiltechnik, Aachen, Germany) jako prevence vzniku parastomální hernie při laparoskopické amputaci konečníku dle Milese.

Materiál a metodika

U čtyř pacientů (2 muži, 2 ženy) byla standardní laparoskopická amputace rekta pro karcinom doplněna laparoskopickou intraperitoneální implantací síťky Dynamesh IPST^® jako prevence vzniku parastomální hernie. Dynamesh IPST^® je trojrozměrná předtvarovaná bezešvá síťka s elastickým tunelem orientovaným do dutiny břišní. Materiálem síťky je polyvinyliden fluorid s malým množstvím polypropylenu na parietální straně. Experimentálně byla potvrzena dobrá inkorporace síťky do stěny břišní, efektivní prevence adhezí střevních struktur [15] a elasticita podobná stěně břišní [16]. Síťka byla fixována kombinací transparietálně naložených nevstřebatelných stehů po obvodu a vstřebatelnými spirálkami (AbsorbaTack™, Covidien, Norwalk, CT) po obvodu a kolem stomie. Střevo terminální stomie bylo protaženo tunelem síťky a nebylo k síťce fixováno (Obr. 1).

Sledovány byly základní charakteristiky pacientů (věk, pohlaví, body mass index), data spojená s implantací síťky (délka výkonu, peroperační komplikace, kontaminace operačního pole), pooperační komplikace a prospektivně dlouhodobé výsledky související s implantací síťky. Velikost souboru zatím samozřejmě neumožňuje smysluplné statistické zpracování výsledků. Tyto jsou proto prezentovány pouze orientačně metodami popisné statistiky.

Výsledky

Průměrný věk pacientů byl 67 let (52–74 let) a průměrný body mass index (BMI) byl 29 (22–35). Průměrná doba implantace síťky byla 15 minut (10–25 minut). V průběhu implantace síťky se nevyskytly peroperační komplikace a v průběhu operace nedošlo ke kontaminaci operačního pole. Použita byla síťka 15 x 15 cm dvakrát s průměrem tunelu 2 cm a dvakrát s průměrem tunelu 3 cm. Pooperační průběh byl nekomplikován se standardním obnovením střevní činnosti a normální funkcí stomie.

V následném sledování jsme doposud nezaznamenali vznik parastomální kýly ani komplikace ze strany implantované síťky. Doba následného sledování je však pro formulaci obecných závěrů zatím příliš krátká s průměrem 6 měsíců (4–8 měsíců).

Diskuze

Parastomální hernie představují zvláštní druh kýly v jizvě spojený se založením stomie. Jejich incidence pro terminální kolostomie je udávána v rozmezí 4,0–48,1 % [3] a v literatuře je jejich četnost často podhodnocena. Naše vlastní zkušenosti se blíží spíše horní hranici tohoto intervalu. Neexistuje totiž standardně používaná definice parastomální hernie a je-li klinické vyšetření doplněno vyšetřením počítačovou tomografií, incidence parastomálních hernií dále narůstá. Historicky Goligher dokonce hovořil o tom, že parastomální hernie je takřka nevyhnutelnou komplikací založení stomie [17].

V literatuře je udáváno široké rozmezí četnosti operovaných parastomálních hernií 11–70 % s průměrem kolem 30 % [1, 3, 4]. Používá se řada operačních technik s rozdílnými výsledky. U primární sutury je udáváno riziko recidivy kolem 75 % (46–100 %) [2, 6, 7, 8, 9, 10]. Reinzerce stomie je spojena s četností recidiv v průměru kolem 36 % (0–76 %) [2, 6, 7, 8, 9, 10], ale v tomto případě nutno ještě přičíst riziko kýly v jizvě po laparotomii a riziko vzniku kýly v místě původní stomie [9]. Plastika s použitím síťky podle některých může snížit riziko recidivy až na 10 % [18], ale literární údaje se pohybují v rozmezí 0–33 % [2, 6, 7, 8, 9, 10]. Existuje zde navíc široké spektrum technických modifikací. Jsou používány síťky v různém počtu a z různých materiálů, které jsou variabilně umisťovány (onlay, inlay, sublay) bez jednoznačného průkazu předností konkrétního postupu.

Naděje byly vkládány do laparoskopické plastiky parastomální hernie s intraperitoneálním umístěním síťky. Zdůrazňována byla minimalizace přístupu bez extenzivní disekce tkání a omezení přímého kontaktu mezi síťkou a stomií. Nicméně pro plastiky s centrálním otvorem se incidence recidiv postupně zvyšovala [14] až na neakceptabilních 73 % [19]. Příznivější výsledky byly spojeny s modifikovanou technikou dle Sugerbakera [20] bez centrálního otvoru s četností recidiv 8–15 % [19, 21].

Neuspokojivé výsledky chirurgické léčby parastomálních hernií vedly k úvahám, že lepší cestou je jejich prevence. Zdá se, že samotná chirurgická technika včetně extraperitoneálního přístupu při zakládání stomie není řešením. Vycházíme-li z teorie a patogenetického pohledu na parastomální kýlu jako speciální typ kýly v jizvě související s poruchou syntézy kolagenu, pak pouhé technické změny nemohou vést k úspěchu. Řešením může být primární implantace síťky. Jänes a kol. [22] randomizovali 54 pacientů. Použili síťku 10 x 10 cm s centrálním otvorem umístěnou retromuskulárně. Po roce se parastomální hernie vyskytly u 50 % pacientů bez síťky a u 5 % pacientů se síťkou a pro tyto jednoznačné výsledky byla randomizace zastavena. Protože se obavy z infekce síťky v blízkosti střeva nepotvrdily, soubor rozšířili o pacienty původně vyřazené ze studie (akutní operace, infekce v dutině břišní). Výsledkem bylo 13 % incidence parastomálních kýl a 8 % infekcí operační rány [18]. Tam a kol. se pokusili ve snaze shrnout problematiku primární implantace síťky parastomálně o metaanalýzu tří prospektivních a jedné retrospektivní studie. Výsledkem byl výskyt 55 % parastomálních hernií v situaci, kdy síťka použita nebyla a v 8 %, když síťka primárně použita byla. Závěrem této metaanalýzy bylo tvrzení, že primární implantace síťky parastomálně je bezpečný výkon redukující riziko vzniku parastomální hernie [23]. Počet pacientů ve studii však byl poměrně nízký (58 pacientů bez implantace síťky a 179 pacientů se síťkou). Pouze jediná ze zařazených studií byla u pacientů operovaných laparoskopickou technikou [24]. V souboru 22 pacientů Bergera a kol. autoři nezachytili infekci síťky či jinou nežádoucí komplikaci a při průměrné době sledování 11 měsíců nedošlo ke vzniku parastomální hernie [24]. Námi použitá technika implantace síťky Dynamesh IPST^® odpovídá technice použité Bergerem a kol. [24]. K fixaci síťky jsme však navíc použili transparietálně založené stehy a rozdíl byl i v použití tunelů rozdílných průměrů z obavy o vitalitu stomie.

Závěr

Podle našich zatím jen omezených zkušeností a s odkazem na výše citovanou literaturu se primární parastomální implantace síťky jeví jako bezpečná a efektivní metoda s minimem komplikací včetně zánětlivých a s potenciálem redukce incidence parastomálních kýl. Laparoskopická implantace pak může být její bezpečnou alternativou minimálně prodlužující operační výkon. Počty výkonů jsou však zatím všeobecně malé pro skutečně validní závěry.

Seznam zkratek:

BMI – body mass index

MUDr. Lubomír Martínek, Ph.D.

Odboje 1164

739 32 Vratimov

e-mail: lubomir.martinek@fno.cz