Laparoskopická adrenalektomie – indikace a selekční kritéria

Úvod:
Laparoskopická adrenalektomie se stala standardním operačním výkonem pro většinu patologií nadledviny. Hlavní indikací jsou hormonálně aktivní adenomy, feochromocytom a za určitých podmínek i maligní ložiska. Výrazně narostl počet operací prováděných pro náhodně nalezená ložiska, incidentalomy. V posledních letech se objevují pochybnosti, zda nenastal čas k revizi doporučení, kdy je incidentalom indikován k adrenalektomii. Cílem práce je srovnání výsledků operací pro hormonálně aktivní ložiska a incidentalomy.

Materiál a metodika:
Analýza souboru pacientů operovaných na Chirurgické klinice Fakultní nemocnice Brno Bohunice (CHK FNB) v letech 2005–2010. Celkem bylo operováno 65 pacientů. Byla sledována korelace výsledků předoperačních vyšetření a pooperačních histologických nálezů a dále srovnány nálezy pacientů indikovaných k operaci pro hormonálně aktivní a inaktivní patologii nadledvin. Po operaci byli pacienti sledováni individuálně po dobu minimálně jednoho roku.

Výsledky:
Celkem bylo operováno 38 pacientů pro hormonálně aktivní ložiska, jeden pro bilaterální metastázy plicního karcinomu do nadledvin. Ve 26 případech byla operace indikována pro incidentalom. Nejčastějším histologickým nálezem u hormonálně inaktivních ložisek byla adrenální hyperplazie, ani v jednom případě nebyl nalezen karcinom. U 5 z 19 pacientů operovaných pro podezření na feochromocytom nedošlo k úpravě hypertenze a histologicky nebyl feochromocytom potvrzen v 11 případech z 19. Velikost ložisek byla signifikantně větší u incidentalomů než u hormonálně aktivních patologií. U žádného pacienta s incidentalomem a hypertenzí nedošlo po operaci ke změně klinického stavu.

Závěr:
Laparoskopická adrenalektomie je standardním výkonem pro většinu hormonálně aktivních ložiskových procesů nadledvin. Uvážlivě je třeba indikovat pacienty s náhodně nalezenými ložisky nadledvin s ohledem na interní komorbidity a předchozí operační výkony. Přínos adrenalektomie u incidentalomů na změnu klinického stavu je sporný. Při rozvaze o postupu je třeba striktně dodržovat pravidla National Institutes of Health USA (NIH) konsenzu. Nejeví se racionální indikace k adrenalektomii při velikosti pod 6 cm a benigním vzhledu na CT nebo MRI.

Klíčová slova:
adrenalektomie – laparoskopie – incidentalom – hormonální aktivita – karcinom

Úvod

Laparoskopická adrenalektomie (LA) se stala rutinní metodou řešení patologie nadledvin. Podobně jako u jiných indikací jsou zdůrazňovány výhody kosmetické a kratší hospitalizace. Nižší výskyt komplikací než u pacientů operovaných laparotomicky a menší bolesti byly jasné medicínské argumenty pro rozvoj laparoskopické operativy [1, 2, 3]. Signifikantní je zejména pokles výskytu močových a respiračních infektů, hluboké žilní trombózy a raných komplikací po laparoskopickém výkonu [4]. Srovnání výskytu komplikací po laparoskopickém výkonu (10,9 %) a po klasickém výkonu (35,8 %) vyznívá jednoznačně a důležitá je zejména časná mobilizace pacienta po laparoskopickém výkonu [5].

Indikace k LA se postupně vyvíjely. Jednoznačně vhodná je u hormonálně aktivních adenomů. Hyperaldosteronismus vedoucí ke Connovu syndromu s hypertenzí a hypokalemií je často způsoben jen drobným adenomem menším než 1,5 cm. Jsou publikovány práce o úspěšných parciálních resekcích. Problematický může být tento výkon v případě nálezu vícečetných drobných uzlů v nadledvině, proto není tato alternativa obecně doporučena [6]. Dále je LA jednoznačně vhodná u Cushingova syndromu. Většinou se jedná o adenomy menší než 3 cm. Problémy může činit velké množství vnitřního tuku. V případě obtížné identifikace nadledviny může být přínosná peroperační sonografie [7]. U Cushingovy choroby je provedení bilaterální adrenalektomie doporučováno až po selhání léčby postižení hypofýzy. Adrenální cysty a symptomatické myelolipomy mohou být další indikací, i když méně častou [8]. Spornou indikací se jevil feochromocytom. Obavy z hemodynamické nestability během laparoskopického výkonu jsou do jisté míry závislé na zkušenosti chirurga i anesteziologa [9]. Při laparoskopii je popisován vyšší arteriální tlak než při laparotomii, nejsou však prokázány související komplikace [10]. Doporučena je tedy LA pro všechny feochromocytomy, kde není invaze do okolních tkání, tedy podezření na možnou malignitu.

Pochybnosti jsou o možnostech laparoskopie garantovat resekční linii ve zdravé tkáni u primárního adrenálního karcinomu (AK). Gonzales publikoval 100 % lokálních recidiv a 83 % karcinomatóz peritoneální dutiny po LA pro karcinom [11]. Faktem zůstává velmi špatná prognóza AK nezávislá na způsobu operační léčby. Délka přežití nesouvisí pouze s výskytem lokálních recidiv. Studie na toto téma dále probíhají, je ovšem všeobecně doporučována značná opatrnost [12]. U metastatického postižení nadledviny publikoval Sarela stejné výsledky laparoskopické i klasické chirurgie stran výskytu pozitivity resekční linie a délky přežívání po adrenalektomii [13].

Velmi častou indikací k provedení adrenalektomie jsou náhodně nalezená ložiska při radiologických vyšetřeních, nejčastěji výpočetní tomografii (CT) nebo magnetické rezonanci (MRI), tzv. incidentalomy. Při vyloučení hormonální aktivity jsou k adrenalektomii dle National Institutes of Health USA (NIH) konsenzu z roku 2002 indikována všechna ložiska větší než 6 cm. U ložisek mezi 4 a 6 cm je vhodná v případě nejasnosti nálezu, kdy ložisko nemá všechny známky benigní povahy, a dále v případě nárůstu velikosti v průběhu sledování [14]. Vzhledem k příznivé velikosti a téměř vždy benigní povaze je laparoskopický výkon standardní.

Při zvyšujícím se počtu prováděných CT a MRI se incidentalomy staly nejčastější indikací k LA. U náhodně nalezených ložisek bez hormonální aktivity a subjektivních potíží jsou nyní stále častější úvahy, zda jsou tyto operace skutečně ve všech případech nutné. Cílem této práce je analýza výsledků operací provedených na CHK FNB a srovnání výsledků adrenalektomie u hormonálně aktivních ložisek a incidentalomů s ohledem na indikace laparoskopického přístupu.

MATERIÁL A METODIKA

Na CHK FNB bylo v letech 2005–2010 operováno 65 pacientů pro patologii nadledviny. Do této práce nebyli zařazeni pacienti, kteří měli provedenu adrenalektomii jako součást jiného výkonu, například radikální nefrektomie nebo resekce kaudy pankreatu. Cílem práce tedy byla analýza výsledků operací indikovaných pro patologie nadledviny. Všichni pacienti byli před operací vyšetřeni endokrinologicky a měli provedeno CT nebo MRI, v případě nejasnosti nálezu jednoho vyšetření pak metody obě. V případě feochromocytomu byla diagnóza stanovena na základě elevace plazmatických metanefrinů. Operační techniku LA zde neuvádíme, nedávno byla podrobně popsána ve dvou sděleních v Rozhledech v chirurgii [15, 16]. Preferujeme transabdominální techniku s využitím harmonického skalpelu. Byla sledována korelace výsledků předoperačních vyšetření a pooperačních histologických nálezů a dále srovnání nálezů pacientů indikovaných k operaci pro hormonálně aktivní a inaktivní patologii nadledvin.

VÝSLEDKY

Celkem bylo operováno 65 pacientů (věk 60,1±12,3 roku), z toho 29 mužů a 36 žen. Hormonální aktivita ložisek nadledvin byla předoperačně prokázána u 38 pacientů, neaktivních ložisek bylo 27. V jednom případě se jednalo o metastázy karcinomu plic do obou nadledvin a byla provedena bilaterální adrenalektomie laparotomickou cestou. Náhodně diagnostikovaných ložisek (incidentalomů) bylo 26. Tab. 1 uvádí předoperační diagnózu dle výsledků endokrinologického vyšetření, nálezů paraklinických metod a histologické nálezy.

Laparoskopicky bylo dokončeno 51 adrenalektomií, ve 4 případech byla nutná konverze na výkon otevřený (dvakrát u incidentalomu, jednou u Cushingova syndromu, jednou u feochromocytomu), v 10 případech byli pacienti operováni primárně laparotomicky. Příčinou konverze byla nepřehlednost operačního pole u pacientů po proběhlé akutní pankreatitidě, plastice ledvinné pánvičky z lumbotomie, retroperitoneální lymfadenektomii pro seminom a v jednom případě krvácení. Indikací pro primárně laparotomický přístup byla velikost tumoru nad 10 cm s možným vztahem k okolním strukturám nebo interní polymorbidita pacienta.

Průměrná délka operace byla 128 min. (±49,2), průměrná délka hospitalizace 8,5 dne (±4,2). Žádný pacient po adrenalektomii nezemřel. U dvou pacientů po klasické adrenalektomii jsme zaznamenali sekundární hojení rány, jednou pro serom, jednou pro absces s nutností resutury v celkové anestezii. Jednou byla nutná perkutánní drenáž kolekce v subfreniu po levostranné laparoskopické adrenalektomii, další průběh byl nekomplikovaný.

Při zhodnocení histologických nálezů nebyla nalezena statisticky významná korelace mezi předoperační hormonální aktivitou a pooperačně stanovenou histologií: tedy potvrzení, že se jedná o histologicky definovanou jednotku identickou s předoperační pracovní diagnózou (Spearmanův korelační koeficient): R=0,078, p=0,56. Zajímavé byly histologické nálezy zejména u podezření na feochromocytom, kde ve více než polovině případů nebyl feochromocytom v definitivní histologii popsán (11 z 19 pacientů). V pěti případech podezření na feochromocytom nedošlo pooperačně ke zlepšení hypertenze. U hormonálně neaktivních ložisek byla nejčastějším histologickým nálezem adrenální hyperplazie, ani v jednom případě se nejednalo o maligní tumor.

Byla nalezena významná korelace mezi délkou operace a délkou hospitalizace; (Spearmanův korelační koeficient): R=0,29, p=0,028, čím delší byla operace, tím byla delší i hospitalizace.

Při posuzování délky operace nebyla nalezena statisticky významná korelace předoperační hormonální aktivity s délkou operace (Spearmanův korelační koeficient): R=0,20, p=0,13. Taktéž nebyla nalezena statisticky významná korelace předoperační hormonální aktivity s dobou hospitalizace (Spearmanův korelační koeficient): R=0,04, p=0,740.

Byl nalezen signifikantní rozdíl ve velikosti hormonálně aktivních a hormonálně neaktivních ložisek (neparametrický Mann-Whitney test; p=0,004). Hormonálně aktivní ložiska byla menší než neaktivní (Tab. 2).

Z dvou výše uvedených posuzovaných faktorů plyne mírné překvapení, že u větších ložisek hormonálně inaktivních byla stejná průměrná délka operace jako u menších ložisek hormonálně aktivních. Průměrnou velikost ložisek v závislosti na hormonální aktivitě ukazuje Tab. 3.

V průběhu pooperačního sledování nebyl u žádného z pacientů, kteří měli incidentalom a současně hypertenzi (celkem 12 pacientů), zjištěn pokles hypertenze s možností snížení nebo vysazení medikace. Všichni pacienti jsou dále předáni do endokrinologické péče.

DISKUZE

Laparoskopická adrenalektomie je zlatým standardem pro léčbu většiny hormonálně aktivních patologií nadledvin. Hlavním úskalím laparoskopické operace, o které musí být pacient informován, je možnost konverze, někdy i na rozsáhlou laparotomii. Uváděna je kolem 5 % a nejčastějším důvodem je krvácení [17]. Vždy je tedy nutné při indikaci k operaci zvažovat, zda je pacient schopen i možné laparotomie. U benigních hormonálně neaktivních ložisek proto může nastat nejistota, zda je riziko LA vyváženo benefitem operace. V našem souboru jsme zaznamenali konverzi u 2 pacientů z 26 pacientů operovaných pro incidentalom, vždy u ložisek větších než 6 cm s histologickým nálezem adrenální hyperplazie, tedy benigních bez hormonální aktivity.

Nález incidentalomů nadledvin je uváděn mezi 1 až 4 % provedených CT nebo MRI. Riziko karcinomu nadledviny v těchto případech je podle posledních prací velmi malé: 1/1000 náhodně nalezených ložisek. Odhadované riziko nově diagnostikované hormonální aktivity při sledování dříve neaktivního ložiska je 1,7 % [19]. S těmito malými čísly kontrastuje velmi aktivní doporučení ohledně sledování pacientů s incidentalomem. U ložisek nad 4 cm, která nebyla přímo indikována k adrenalektomii, je vhodné každý rok kontrolní biochemické vyšetření po dobu 5 let a každých 6 měsíců kontrolní CT po dobu 2 let. V případě nárůstu o více než 0,8 cm za rok nebo v případě změny charakteru ložiska je vhodné provést adrenalektomii [18].

V souboru pouze sledovaných pacientů s incidentalomy byl nepříznivý vývoj ložisek vzácný, za 10 let došlo u 118 pacientů ve 25 % ke zvětšení ložiska a u žádného nedošlo k nově diagnostikované hormonální aktivitě. Malá část pacientů měla subklinický Cushingův syndrom, ale žádný z pacientů neměl klinický benefit po provedení LA [19].

Z metaanalýzy publikací z let 1980–2008 plyne, že falešně pozitivní nálezy malignity jsou 50krát častější než nález skutečné malignity při incidentalomu. Dávka záření při pravidelném provádění CT je odhadována na 23 mSv a zvyšuje riziko vzniku ionizujícím zářením indukovaného karcinomu v průběhu 3 let na statistickou úroveň odpovídající samotnému riziku, že sledované ložisko je karcinom [20].

Zatímco v některých publikovaných souborech tvoří neaktivní benigní ložiska většinu pacientů, např. Marko publikoval 73 % adrenalektomií pro incidentalomy [21], v našem souboru pacientů je to 40 %. Není sporu o tom, že je incidentalom vhodný k laparoskopii. Sice Brunt v roce 2001 publikoval úvahu o tom, že incidentalomy jsou operovány zejména pro obavu z maligního tumoru, a je dle něj tedy sporné, zda není vhodnější laparotomie [5]. Nyní je ovšem i pro malignity laparoskopie za určitých okolností (absence infiltrace okolí) akceptována. Navíc v sestavách publikovaných v posledních letech i v české a slovenské literatuře je popsáno primárních adrenálních karcinomů velmi málo: Kasalický 0 ze 120, Stránský 1 z 38, Marko 0 ze 120 [15, 16, 21], v našem souboru 0 z 65.

Je jasné, že obavy z výskytu karcinomu byly nadhodnocené a hormonální aktivita náhodně nalezených ložisek je velmi málo častá. U významné části pacientů nemá adrenalektomie žádný terapeutický přínos a histologicky je většinou zjištěna hyperplazie nadledviny. V našem souboru neměl žádný z pacientů profit z adrenalektomie z hlediska ústupu hypertenze. Pacienti by tedy měli být o této skutečnosti informováni a neměla by být k operaci indikována každá nadledvina zvětšená nad rámec normality. Jedním z předpokladů, ze kterých vycházel NIH konsenzus je mortalita laparoskopické adrenalektomie pod 1 % a morbidita 3,5 %: tedy velmi nízká, nikoliv však nulová. V úvahu musíme brát i riziko konverze na výkon otevřený.

Snaha o zlepšení indikační rozvahy vedla i k vypracování neinvazivních scintigrafických metod, zatím v našich podmínkách nedostupných. U pacientů s ložisky pod 5 cm v nadledvině a hypertenzí byla prováděna scintigrafie látkou NP 59. U pacientů s akumulací této látky v nadledvině došlo ke zlepšení hypertenze po LA, při negativní scintigrafii adrenalektomie hypertenzi neovlivnila [22].

Jeví se tedy nutnost rozvahy o indikaci adrenalektomie jako takové, nikoliv jen o typu operačního výkonu. Samozřejmě zůstávají indikace jednoznačné, kde volba typu operace závisí na zkušenosti pracoviště a charakteristice onemocnění. Velikost ložiska nadledviny sama o sobě není kontraindikací laparoskopického výkonu. Narůstá ovšem riziko krevní ztráty a pooperační morbidity, zejména u feochromocytomu. Při podezření na invazi do okolí je proto klasická operace nadále vhodná [10]. V našem souboru pacientů jsme primárně klasický přístup zvolili u šesti pacientů s velkým feochromocytomem přes 10 cm.

Do budoucna je kromě možné změny nyní platného NIH konsenzu při indikaci LA u hormonálně neaktivních ložisek pravděpodobně možné očekávat i nástup metod intervenčně radiologických. Zatím jsou spíše kazuisticky publikovány úspěšné radiofrekvenční ablace (RFA) pro metastatická ložiska [23]. Stejná pozornost je již zaměřena i na ložiska hormonálně aktivní a na menších souborech pacientů je ověřen dobrý efekt RFA u feochromocytomu i hyperaldosteronismu s průkazem vymizení hormonální aktivity [24].

LA je tedy preferována v případě nízkého rizika komplikací a dlouhodobé zkušenosti pracoviště. Individuálně je třeba adrenalektomii zvážit u polymorbidních pacientů, nebo v případech, kdy je obava z nutnosti konverze pro předchozí rozsáhlé výkony v dutině břišní [25].

ZÁVĚR

Laparoskopická adrenalektomie je standardním výkonem pro většinu hormonálně aktivních ložiskových procesů nadledvin. U malignit není jednoznačná kontraindikace laparoskopického výkonu, pokud není prorůstání do okolí. Uvážlivě je třeba indikovat pacienty s náhodně nalezenými ložisky nadledvin s posouzením případných interních komorbidit a předchozích operačních výkonů. Přínos adrenalektomie u incidentalomů je spíše v prevenci vývoje hormonálně aktivní patologie nebo tumoru, toto riziko je však nyní hodnoceno jako velmi malé. V našem souboru pacientů nebyl nalezen žádný zhoubný tumor v případě incidentalomu a stejně tak neměl žádný pacient ústup hypertenze po adrenalektomii pro incidentalom. Stále platný NIH konsenzus indikuje k adrenalektomii náhodně nalezená ložiska nadledviny nad 6 cm a ložiska suspektní z malignity, u ostatních je třeba individuální posouzení.

MUDr. Vladimír Procházka

CHK FN Brno Jihlavská 20

625 00, Brno

e-mail: vprochazka@fnbrno.cz