Burkittův lymfom céka jako vzácná příčina náhlé příhody břišní – kazuistika

Burkittův lymfom patří mezi vysoce agresivní B-lymfoproliferativní onemocnění s typickou chromozomální translokací c-myc protoonkogenu. Klinicky se nejčastěji manifestuje extranodálním postižením, typické je zejména postižení gastrointestinálního traktu s velkou a rychle proliferující nádorovou masou, která může svou klinickou symptomatologií imitovat náhlou příhodu břišní. Popisujeme kazuistika mladíka přijatého pod obrazem akutní apendicitidy. Peroperačně byl zjištěn tumor ileocekálního přechodu, který byl řešen pravostrannou hemikolektomií. Histologicky byl nádor verifikován jako Burkittův lymfom. Devátý pooperační den dochází k rozvoji ileózního stavu. Na kontrolním CT skenu byly nalezeny nádorové masy v oblasti ileotransverzoanastomózy. Po konzultaci s hematology byl pacient předán k radikální adjuvantní chemoterapii, kdy během dalších dvou dnů dochází k obnovení pasáže. V celkově dobrém stavu byl propuštěn domů. Cílem je referovat o omezeném významu onkochirurgické léčby u tohoto typu nádorového onemocnění, a to i při klinicky manifestní poruše pasáže zažívacím traktem z důvodu extrémně rychlé proliferace nádorové tkáně, kdy nádor může dorůst do původní velikosti v řádu několika hodin či málo dnů.

Klíčová slova:
lymfom – náhlá příhoda břišní – ileus

ÚVOD

Burkittův lymfom je vysoce agresivní B-lymfoproliferativní onemocnění, které bylo poprvé popsáno v roce 1958 irským lékařem Denisem Burkittem jako vzácně se vyskytující bolestivý tumor čelisti u malých dětí v zemích východní Afriky, jenž vedl ke smrti během několika málo měsíců [1]. Dalším studiem se ukázalo, že tento typ nádoru se typicky vyskytuje v oblasti východního afrického pobřeží v tzv. lymphoma belt. Spolupráce s anglickými virology A. Epsteinem a Y. Barrovou vedla k objevu nového viru, který byl označen za hlavního původce lymfomu [3].

Burkittův lymfom je považován za první lidské nádorové onemocnění, u kterého byla prokázána etiologická souvislost s virovou infekcí. Virus Epstein-Barrové (EBV), řazený mezi herpesviry, hraje pravděpodobně zásadní roli v patogenezi endemické formy Burkittova lymfomu, protože tento virový genom byl nalezen téměř ve všech jeho nádorových buňkách.

Dle WHO klasifikace z roku 2001 rozlišujeme tyto klinické varianty Burkittova lymfomu: 1. endemická forma – související s infekcí EBV je častá v oblasti rovníkové Afriky a na Nové Guineji, projevuje se nejčastěji postižením čelistních kostí, postihuje typicky děti, 2. sporadická forma – vyskytuje se v Evropě a Severní Americe, projevuje se mimouzlinovým postižením, zatímco u dětí představuje 30–50 % všech non-hodgkinských lymfomů, u dospělých pacientů je to pouhých 2,5 %, 3. Burkittův lymfom asociovaný s imunodeficitem – nejčastěji s infekcí HIV, často se projevuje jako prvotní příznak AIDS, typické je extranodální postižení a infiltrace centrálního nervového systému [2].

Burkittův lymfom patří mezi zralé B-lymfomy, je typický svým agresivním průběhem a typickou chromozomální přestavbou c-myc protoonkogenu, kdy dochází k jeho translokaci z 8. na 14. chromozom. Zvýšená exprese tohoto genu, ke které dochází jeho připojením ke genům pro syntézu imunoglobulinů, přispívá k patogenezi Burkittova lymfomu narušením regulace buněčného cyklu, apoptózy a buněčné diferenciace. Klinicky se manifestuje u endemické formy typickým postižením čelistí či jiných obličejových kostí, sporadická forma obvykle postihuje gastrointestinální trakt, nejčastěji terminální ileum a cékum, s typickými symptomy v podobě bolestí břicha, nauzeou, poruchou pasáže, které mohou imitovat náhlou příhodu břišní.

Základem léčby je agresivní, bezodkladná chemoterapie, mezi nejpoužívanější režimy patří kombinace CODOX-M (cyclophosphamide, vincristine, doxorubicin, high-dose metho-trexate and intrathecal therapy) dle doporučení pro Burkittův lymfom dle National Comprehensive Cancer Network 2010 [4].

Chirurgická terapie v léčbě Burkittova lymfomu má jen omezený význam spočívající v histologické verifikaci a debulkingu s cílem zmenšení objemu nádorových mas.

KAZUISTIKA

25letý, dosud zdravý mladý muž, byl přijat s třídenní anamnézou bolestí břicha. Zprvu v epigastriu a nyní s maximem v pravém podbřišku, kde naznačeno peritoneální dráždění. Teploty do 37,5 °C. V laboratorním vyšetření byla minimální elevace leukocytů na 11x109/l a CRP 11,0. RTG břicha a UZ břicha bez patologického nálezu. Pod obrazem akutní apendicitidy s dominujícím palpačním nálezem na břiše byl indikován k akutní chirurgické revizi. Překvapením byl nález tumoru v oblasti ileocekálního přechodu s lymfadenopatií mesenteria (Obr. 1). Nález na apendixu byl normální. Byla provedena pravostranná hemikolektomie, lymfadenektomie a ileotransverzoanastomóza. Histologický nález prokázal Burkittův lymfom céka s postižením lymfatických uzlin. Apendix byl s normálním histologickým nálezem. Sérologicky byl zjištěn vysoký titr protilátek proti EB viru a HIV negativní status. Nemocný se primárně zhojil, od třetího pooperačního dne došlo k obnově příjmu potravy a pasáže zažívacím traktem. Byla doporučena adjuvantní chemoterapie. Devátý pooperační den se však nemocný vrací s poruchou pasáže, zvracením, zástavou odchodu stolice a plynů. Břicho bylo při klinickém vyšetření vzedmuté, hůře prohmatné, bez známek peritoneálního dráždění. Poklep byl bubínkový a poslechově překážková peristaltika. Na rentgenu břicha byl popsán obraz ileózního stavu tenkých kliček. Doplnili jsme ještě kontrolní CT sken s nálezem ileu tenkých kliček se suspektní recidivou nádorových mas v okolí anastomózy, jež je pravděpodobnou příčinou poruchy pasáže (Obr. 2). Nemocnému byla zavedena nazogastrická sonda k dekompresi žaludku, byl rehydratován a aplikována opakovaná klyzmata. Dochází k mírnému subjektivnímu i klinickému zlepšení. Byl konzultován hematoonkolog, který doporučuje i při klinicky manifestním ileózním stavu bezodkladné zahájení adjuvantní chemoterapie jako léčebného režimu urgentní volby. Nemocný byl tedy předán do péče hematoonkologické kliniky s manifestním ileózním stavem, kdy nešlo vyloučit chirurgickou komplikaci v krátkém časovém odstupu od primární operace a který by u jiného pacienta byl důvodem k chirurgické revizi. Byla bezprostředně zahájena agresivní terapie kombinující kortikoidy a cyklofosfamid. Prakticky do 48 hodin od zahájení léčby dochází k ústupu všech klinických známek ileózního stavu. Obnovila se pasáž zažívacím traktem, pacient se opakovaně vyprázdnil, obnovil se příjem potravy. Objevila se jen drobná enterokutánní píštěl v jizvě v pravém podbřišku, která se spontánně uzavřela. Následně nemocný absolvoval dvě kúry v režimu CODOX-M a nyní, tedy dva roky po primární operaci, je bez známek recidivy onemocnění. Při kontrolním PET-CT vyšetření v oblasti pravého podbřišku jen drobné adheze po přecházející operaci, bez zvýšené konzumpce radioaktivní glukózy.

DISKUZE

Burkittův lymfom je zajímavým typem non-hodgkinského lymfomu s B-lymfoproliferativní složkou, který se ve své sporadické formě, která je však v Evropě a Severní Americe nejčastější, projevuje typickým extranodálním postižením s predilekcí do oblasti terminálního ilea a céka či omenta. V této lokalizaci tak může svým růstem, drážděním peritonea, krvácením či poruchou pasáže imitovat náhlou příhodu břišní, se kterou nemocní přicházejí k chirurgickému vyšetření, tak jako tomu bylo v našem případě. V rámci prvotního vyšetření je nutné zdůraznit význam zobrazovacích metod. Ultrasonografické vyšetření má jen omezený význam, zejména u tumorů rostoucích intraluminálně. Objemné nádorové masy by však měly být ultrasonografií průkazné. Je nutné v této fázi podpořit význam CT vyšetření u akutního břicha, zejména u klinicky ne zcela jednoznačných nálezů. CT sken v určitých případech nevyloučí nutnost akutní chirurgické revize, může však podstatně zúžit diferenciálně-diagnostickou rozvahu.

Chirurg se tedy s tímto typem výkonu může setkat při náhodném nálezu v dutině břišní při akutní revizi pro zcela jinou pracovní diagnózu. Pokud je tumorózní postižení omezeno na střevo, tak jako tomu bylo v našem případě, a při nedostupnosti akutního kryostatového histologického vyšetření ve služebním provozu, je základem léčby radikální chirurgický výkon jako u jiných typů nádorů. Nejčastěji tedy, vzhledem k typické lokalizaci, pravostranná hemikolektomie. Při objemných nádorových masách je v podstatě jediným možným řešením debulking s cílem zmenšení objemu nádoru a získání materiálu k histopatologickému vyšetření. K zajištění pasáže je pak možné zvolit buď bypassovou operaci, či derivační stomii.

Adjuvantní chemoterapie v režii hematoonkologů musí být zahájena co nejdříve po zhojení pacienta. Dělení jednotlivých nádorových buněk totiž u tohoto lymfomu probíhá v řádu hodin či dnů, takže během několika málo pooperačních dnů může dojít k restituci nádorových hmot do původní, ne-li větší velikosti. Pro chirurga jistě spornou záležitostí je indikace chemoterapie u pacienta, u něhož po primární chirurgické resekci došlo ke klinicky manifestní poruše pasáže, jež by u kohokoliv jiného byla jednoznačnou indikací k akutní chirurgické reoperaci. Před takovouto revizí je však nutné varovat, protože příčina je, jak většinou potvrdí CT vyšetření, v recidivě nádorových mas v dutině břišní. A protože chirurgická léčba není léčbou kauzální, nemůže tedy ani chirurgická revize nic vyřešit. Je nutné v tomto případě přehodnotit zlaté chirurgické standardy a pacienta předat k zahájení radikální chemoterapie víceméně z vitální indikace. Problém může nastat, pokud k takovéto poruše pasáže dojde v časném pooperačním období, kdy ještě není k dispozici definitivní histopatologický nález. Zde pak mohou neuvážené chirurgické operace představovat nejen další komplikace pro pacienta – zhoršení imunitního statutu, možné iatrogenní poranění střeva apod. – ale i pro samotného operatéra.

MUDr. Dušan Klos, Ph.D.

Vrbátky 209

798 13, Vrbátky

e-mail: dklos@seznam.cz