STARR operace v léčbě rektokély a intususcepce rekta

Overview

Úvod:
Mezi nejčastější příčiny obstrukčního defekačního syndromu (ODS) patří rektokéla a intususcepce. Diagnostika ODS se neustále zdokonaluje a tím se upřesňují i indikační kritéria pro jednotlivé operační přístupy. Práce se zabývá indikacemi pro transanální staplerovou techniku STARR a výsledky v sedmiletém časovém intervalu.

Materiál a metodika:
Ke STARR operaci byly indikovány pacientky s ODS skóre vyšším než 7 po vyčerpání všech konzervativních možností. Ke správné indikaci je důležité vyloučit jiné příčiny ODS. Jednalo se o retrospektivní analýzu prospektivně sbíraných dat podle protokolu.

Výsledky:
V časovém intervalu od 1. 1. 2005 do 1. 10. 2012 bylo provedeno celkem 129 staplerových operací rektokél. Morbidita souboru byla 6,9 %. Nebylo zaznamenáno žádné úmrtí. Sedmkrát se jednalo o krvácení ze staplerové linie s nutností operační revize, dvakrát se vyskytla infekce močových cest.

Závěr:
STARR operace pro řešení rektokél a intususcepce rekta má své místo v operačním portfoliu pro obstrukční defekační syndrom. Pro efektivní pooperační výsledky je nutná přesná diagnostika ODS. Výkon je relativně jednoduchý s nízkou morbiditou, málo zatěžující pro pacientky, s rychlou rekonvalescencí.

Klíčová slova:
STARR – rektokéla – obstrukční defekační syndrom – zácpa

Úvod

Obstrukční defekační syndrom (ODS) se projevuje velkým úsilím při defekaci, bolestí konečníku a hráze při defekaci a po ní, prodlouženým časem defekace, pocitem neúplného vyprázdnění, opakovaným a falešným nucením na stolici, fragmentovanou stolicí, nutností manuálního vybavování stolice přes konečník, přes stěnu pochvy nebo tlakem na hráz a nadužíváním laxativ a nálevů [1, 2, 3]. Zácpa je hlavním symptomem ODS. Příčinou ODS může být organická, nebo funkční porucha. V případě organické příčiny dochází k obstrukci anu. Nejčastější příčinou obstrukce je rektokéla a rektoanální nebo rektorektální intususcepce [3]. K obstrukci anu dochází také v případě enterokély, sigmoideokély, genitálního prolapsu a vzácněji při cystokéle. K ODS z funkčních příčin dochází při paradoxní puborektální kontrakci, spasticitě zevního sfinkteru, neuropatii pudendálních nervů, neuropatii svalů levátorů anu, poruše v oblasti sakrálních nervů a dolního hypogastrického plexu [4]. ODS se vyskytuje u 15–20 % dospělé ženské populace [5]. Rektokéla je přítomna u více než 40 % žen, ale ve většině případů je asymptomatická, nebo jen s minimálními symptomy. V případě ODS je rektokéla jen u 25 % žen [6]. Chirurgická léčba ODS je určena pacientům po vyčerpání konzervativní terapie a přetrvávání nebo progresi příznaků ODS. Je popsaná řada operačních technik zahrnující transvaginální nebo transperineální levátoroplastiku [7]. Rozšířené jsou abdominální – laparotomické i laparoskopické přístupy spočívající v resekčních nebo neresekčních rektopexích, kterých je popsaná rovněž celá řada [8, 9]. Při poruše několika pánevních kompartmentů se může používat kombinovaný přístup [10]. Je popsána řada operačních postupů transanálním přístupem. Principem každé transanální nebo transrektální operace je redukce vaku rektokély, popřípadě i s plikací rektovaginálního septa. Block [11] popsal techniku zřasení vaku rektokély s minimálním výskytem pooperačních komplikací, ale s větším počtem pooperačních recidiv. Delormé, Sarles a Sullivan pak vak rektokély resekovali [12, 13, 14, 15]. Resekci vaku rektokély a redukci intususcepce lze provést i staplerovou technikou. Lze k tomu použít jeden nebo dva cirkulární staplery používané pro hemoroidopexi, nebo lineární cutter, popřípadě zahnutý lineární stapler. Nejrozšířenější staplerovou metodou je STARR – Stapled Trans Anal Rectal Resection [2, 5, 8, 14, 16–22]. Původně byla popsaná Longem a využívá dvou cirkulárních staplerů PPH 01, nebo PPH 03 (Ethicon Endosurgery, Johnson&Johnson comp. Cincinnati, Ohio, USA). Chirurgická léčba má 58–90% úspěšnost [20].

Materiál a metodika

Jednalo se o retrospektivní analýzu prospektivně sbíraných dat podle protokolu. Pacientky ke STARR operaci jsme indikovali po vyčerpání všech možností konzervativní terapie s minimálním nebo žádným zlepšením po rehabilitaci pánevního dna biofeedbackem. Vyšetřovací algoritmus sestával z pečlivého odběru anamnézy, stanovení ODS skóre dle Longa (Tab. 1), z klinického vyšetření se zaměřením na rektovaginální septum, puborektální kličku, levátory anu, tonus vnitřního a zevního svěrače. Následovala anoskopie, evakuační enterodefekografie, koloskopie, tranzitorní čas průchodu zažívacím traktem a irrigografie. Při podezření na poruchu předního a středního kompartmentu bylo doplněno i urologické a gynekologické vyšetření. V posledních letech všechny pacientky podstupují i endorektální sonografii 3D rektální sondou a anorektální manometrii. Selektivně se provádí i funkční vyšetření pánevního dna pomocí magnetické rezonance.

Ke STARR operaci byly indikované pacientky s ODS skóre vyšším než 7, po vyloučení jiné patologie. V současnosti indikujeme ke STARR operaci pacientky s ODS skóre 7–15, při poruše pouze zadního kompartmentu, v případech rektokély 2. a 3. stupně s nebo bez rektoanální nebo rektorektální intususcepce lehčího stupně. Věk ani komorbidity nebyly kontraindikací výkonu. Kontraindikovány byly pacientky s anamnézou inkontinence stolice verifikovanou i při anorektální manometrii a pacientky s anamnézou rektovaginální fistuly. Relativní kontraindikací byla i psychiatrická diagnóza. Klinické vyšetření se provádělo za 1, 3 a 6 měsíců a každoročně do 5. roku po operaci. Po měsíci byly pacientky opět indikovány k rehabilitaci pánevního dna a k biofeedbacku.

Postup operace

Všichni pacienti ze souboru byli operováni na dvou pracovištích (FN Hradec Králové a Vítkovická Nemocnice, a. s., Ostrava-Vítkovice). Předoperační příprava byla provedena v den operace 2 nálevy Yal (Trommsdorff GmbH & Co. KG Arzneimittel, Alsdorf, Německo). Operace byla provedena v celkové nebo spinální anestezii. Pacientky byly uloženy do litotomické polohy. Po přípravě operačního pole byla provedena šetrná divulze anu. Poté byl do anu zaveden plastový anální dilatátor, který byl ve všech kvadrantech fixován k perianální kůži. Byla kontrolovaná pozice análního dilatátoru a vztah k vnitřnímu svěrači. Poté bylo ventrálně naloženo několik stehů většinou v počtu 4–6 od č. 10 po číslo 2. Stehy byly naloženy radiálně. Po kontrole správnosti naložení stehů byla zavedena pod anální dilatátor dorzálně plastová špachtle Nigraspud (SAPI MED S.p. A., Alessandria, Itálie) , která měla zabránit vtažení sliznice dorzální části rekta do stapleru a využít maximálního vnitřního objemu stapleru pro ventrální porci. Poté byl zaveden stapler PPH 03 (Ethicon Endosurgery, Johnson & Johnson comp. Cincinnati, Ohio, USA), stehy protaženy hlavicí stapleru a stapler pod manuální kontrolou rektovaginálního septa postupně dotažen a odpálen. Dorzálně byly pak naloženy stehy od č. 4 po č. 8 většinou v počtu 3–4. Nigraspud byl zaveden ventrálně, poté byl zaveden stapler PPH 03 a po protažení stehů stapler opět dotažen a odpálen. Pak byla provedena kontrola celistvosti obou staplerových linií, kontrola průchodnosti lumenu rekta a kontrola rektovaginálního septa. Nakonec byl odstraněn anální dilatátor.

Výsledky

V časovém intervalu od 1. 1. 2005 do 1. 10. 2012 bylo provedeno celkem 129 staplerových operací rektokél. Ve všech případech se jednalo o ženy. Průměrný věk byl 56 let. Průměrná délka hospitalizace byla 3,25 dne. Morbidita souboru byla 6,9 %. Nebylo zaznamenáno žádné úmrtí. Sedmkrát se jednalo o krvácení ze staplerové linie s nutností operační revize, dvakrát se vyskytla infekce močových cest. Močová retence se vyskytla u 7,7 % pacientek po výkonu. Pacientky byly po propuštění sledovány v koloproktologické ambulanci. Do pětiletého intervalu spadalo 44 žen ze všech pacientek. Pětileté sledování absolvovalo 38 žen ze 44. Průměrné ODS skóre před operací bylo 17,3. Po operaci byl patrný pokles ODS skóre a zmírnění symptomů, ale k největším změnám došlo teprve po opětovném absolvování rehabilitace pánevního dna (Graf 1). Urgence nebo lehčí forma inkontinence se vyskytla po operaci u 23 % pacientek. Po 6 měsících symptomy většinou odezněly. Z celého souboru pacientek jedna pacientka udává inkontinenci stolice třetího stupně dle Wexnera. Fibróza a stenóza staplerové linie s nutností operačního nebo endoskopického přístupu byla přítomna u 3 pacientek.

Diskuze

Rektokéla a intususcepce jsou jen jednou z příčin vedoucích k ODS. Zácpa je tak jen pověstnou viditelnou částí ledovce nad hladinou (Iceberg syndrome) [4]. K objasnění přesné příčiny zácpy je nutná co nejpřesnější diagnostika. Základním vyšetřením je klinické vyšetření a odběr detailní anamnézy. Defekografie v kombinaci s enterodefekografií nebo cystokolpodefekografií nám ozřejmí funkční patologii v oblasti pánevního dna. V kombinaci s funkčním vyšetřením pánevního dna pomocí nukleární magnetické rezonance nám poskytne poměrně přesný obraz o patologických změnách v oblasti malé pánve. Důležité je i doplňkové 3D ultrazvukové vyšetření pánevního dna [26]. Kombinuje se zde vaginální vyšetření, perineální vyšetření a endorektální sonografie. Zároveň se tak může odhalit i léze v oblasti sfinkterů. Anorektální manometrie, nejlépe High Resolution, nám dokreslí přesný obraz o funkčním stavu pánevního dna. Vhodné by bylo doplnit i PNMTL – neuromotorickou latenci pudendálního nervu, jehož porucha může také vést k problematické defekaci nebo bolestem v oblasti hráze a konečníku při a po defekaci. V případě nepříznivého nálezu na anorektální manometrii ve smyslu sníženého tonu nebo částečné inkontinence bychom měli od operace rektokély buď ustoupit zcela, nebo alespoň bychom měli ustoupit od transrektálního přístupu. Důležité je i vyšetření tranzitorního času, které nám může problematiku zácpy více objasnit. Může se jednat o zpomalený tranzitorní čas ve všech oddílech trávicího traktu, nebo jen v levé polovině tračníku, popřípadě jen v oblasti rekta. Endoskopické vyšetření by nám mělo vyloučit jinou patologii, irrigografie nám poskytne obraz o délce a průsvitu tlustého střeva. Při endoskopii je vhodné provést i etážovou biopsii k vyloučení Hirschprungovy nemoci. Důležité je i psychologické nebo psychiatrické vyšetření. Důraz je třeba klást i na abusus medikamentů a nežádoucí účinky pravidelně užívané medikace. Po absolvování komplexního vyšetření a po vyčerpání všech možností konzervativní terapie většinou doplněnou o laxativa a antidepresiva, při přetrvávání obtíží, podstupují pacientky rehabilitaci pánevního dna a biofeedback. Když potíže i přesto přetrvávají, pacientka by mohla být indikovaná k operačnímu řešení. Podle nálezu ODS skóre a patologického nálezu v jednotlivých kompartmentech se pak rozhodujeme pro některý z operačních přístupů. Málokdy se jedná o izolovanou poruchu. Na obou pracovištích autorů se v minulosti prováděla z transanálních přístupů plikace dle Blocka, od které bylo pro vysoké procento recidiv ustoupeno, dále excize vaku rektokély dle Sarlese, u které bylo vyšší procento pooperačních komplikací pro krvácení ze sutury a rovněž vyšší počet časných recidiv. Od této metody jsme rovněž ustoupili. Dobré výsledky ve smyslu nízkého výskytu recidiv rektokél měl perineální přístup, konkrétně přední levátoroplastika. Po tomto výkonu si ovšem pacientky stěžovaly na dyspareunii a bylo zde vysoké procento komplikací hojení ran – bezmála 50 %. I tuto metodu jsme opustili. Na obou pracovištích se v současnosti používá dle indikací transanální přístup metodou STARR staplerem PPH 03 nebo staplerem Transtar Contour. V indikovaných případech se používá laparoskopická resekční nebo neresekční rektopexe [23–25], v našem případě pomocí kompozitní síťky Physiomesh (Ethicon, Johnson&Johnson comp. Cincinnati, Ohio, USA) nebo Intramesh T1 (Cousin Biotech, Wervicq-Sud, Francie). V případě komplexní poruchy středního a předního kompartmentu spolu s poruchou zadního kompartmentu se pokoušíme o multidisciplinární přístup v jedné době ve spolupráci s gynekologem a urologem. Velmi opatrní jsme u nálezu výrazně prodlouženého tranzitorního času v celém tlustém střevě, při těžké psychiatrické poruše nebo nepříznivém nálezu na anorektální manometrii. Zajímavé by bylo i měření PNMTL, kterým na našem pracovišti nedisponujeme. V případě transanálního přístupu volíme mezi staplery PPH 03 nebo Transtar Contour dle velikosti rektokély a intususcepce. Při správné indikaci, ke které je potřeba důkladného vyšetření, má transrektální přístup velmi dobré výsledky [27–29].

Závěr

STARR operace pro řešení rektokél a intususcepce rekta má zcela jistě své místo v operačním portfoliu pro obstrukční defekační syndrom. Metodu lze provést cirkulárním staplerem nebo staplerem Transtar Contour. Výkon je při dodržení všech technických doporučení relativně jednoduchý s nízkou morbiditou, málo zatěžující pro pacientky, s rychlou rekonvalescencí. Pro efektivní dlouhodobé výsledky je nutná velmi přesná diagnostika obstrukčního defekačního syndromu.

MUDr. Július Örhalmi

Jižní 796/5

500 03 Hradec Králové

e-mail: orhalmi@volny.cz