Limitácie resekcií pečene

Zhodnotenie funkčnej rezervy pred resekčnými výkonmi a dostatočná funkcia zvyšku pečeňového parenchýmu má pre chirurga zásadný význam. Od týchto faktorov sa odvíja rozhodovanie o operabilite, maximálnom rozsahu resekcie pečeňového parenchýmu a predpokladá sa závažnosť pooperačného priebehu.

V období od decembra 2003 do decembra 2008 bolo vykonaných na Klinike transplantačnej a cievnej chirurgie JLF UK v Martine 161 resekcií pečene u 144 pacientov, z toho 91 veľkých resekčných výkonov na pečeni (hemihepatektómia alebo väčší výkon). Šiesti pacienti podstúpili opakovanú resekciu (4,1 %), u 11 pacientov bola vykonaná rádiofrekvenčná ablácia recidívy (6,1 %), u 3 pacientov boli vykonané dvojstupňové resekcie. Z 91 veľkých resekčných výkonov na pečeni bolo 62 (68 %) orientovaných podľa anatomických hraníc jednotlivých segmentov, u zvyšných 29 (32 %) resekcií bola zohľadnená viac lokalizácia samotného tumoru ako anatomické delenie, teda kombinované anatomické a neanatomické resekcie. Radikálnu resekciu R0 sa podarilo dosiahnuť u 76 % zhubných nádorov. V pooperačnom priebehu sa v 17 % vyskytli komplikácie, najčastejšie to boli hematómy a bilómy v mieste resekčnej plochy, pleurálne výpotky a 8 pacientov malo pooperačnú dysfunkciu pečene (PDP). Z tejto skupiny 5 pacientov malo vykonané volumetrické vyšetrenie a všetci mali objem zvyškového parenchýmu pečene < 30 % z celkového funkčného objemu pečene. Mortalita do 30 dní od výkonu bola 1,1 %. Na prežívanie pacientov vplývali hlavne rozsah resekcie, histologický typ nádoru, radikalita resekcie a nutnosť komplexného chirurgického výkonu

Na základe zhodnotenia výsledkov súboru našich pacientov bol zostavený návrh opatrení pre potreby plánovania resekčných výkonov na pečeni na našom pracovisku. Tieto zahŕňajú úpravu laboratórnych parametrov, menežment ikteru, preferenciu anatomických resekcií a volumetrické vyšetrenia u pacientov s predpokladanou stratou viac ako 60–70 % funkčného parenchýmu.

Kľúčové slova:
funkčná rezerva pečene – resekcie pečene – pooperačná dysfunkcia pečene

_ÚVOD

Rozhodnutie, či patologický útvar pečene je resekovateľný, musí s definitívnou platnosťou určiť chirurg. Musí zhodnotiť schopnosť pacienta zvládnuť plánovaný resekčný výkon s ohľadom na požadovanú radikalitu a zohľadniť pritom možnú preexistujúcu poruchu funkcie alebo dokonca ochorenie pečene. Rozhodnutie o rozsahu resekcie je komplexný proces, vyžadujúci integráciu laboratórnych výsledkov, diagnostických a kvantitatívnych testov a skúseností chirurga. Naviac v niektorých prípadoch je nutné zmeniť naplánovanú stratégiu operačného výkonu priamo počas operácie na základe lokálneho nálezu. Napriek zložitosti tohto rozhodovania pozorujeme u resekovaných pacientov vo väčšine štúdií za posledných 15 rokov stabilný pokles perioperačnej a pooperačnej morbidity a mortality [l]. Predpokladáme, že je to spôsobené skôr zlepšením chirurgickej techniky, perioperačnej starostlivosti a väčšou skúsenosťou chirurgov v selekcii pacientov ako použitím testov na hodnotenie funkčnej rezervy pečene.

V súčasnosti však hodnotenie funkčnej rezervy pečene získava novú a väčšiu dôležitosť dôsledkom dvoch javov. V prvom rade sa uplatňuje oveľa agresívnejší chirurgický prístup k primárnym zhubným ochoreniam a vybratým metastatickým nádorovým ochoreniam pečene. Zlepšená perioperačná starostlivosť, chirurgická technika a hlavne výrazný pokrok v metódach adjuvantnej terapie (ablačné techniky, chemoterapia, biologická terapia) sprístupňujú chirurgické riešenie nádorového ochorenia pečene aj pacientom, ktorí boli v minulosti kontraindikovaní radikálnej liečbe. Druhým dôležitým posunom je využívanie metód zväčšujúcich funkčnú rezervu pečene. Z nich je to portálna venózna embolizácia (PVE) alebo jej operačná ligácia, keď po uzavretí prietoku vo vetve portálnej žily, idúcej k resekovaným segmentom, nastáva atrofia týchto segmentov a kompenzačná hypertrofia kontralaterálnych segmentov, predstavujúcich budúci poresekčný zvyšok pečene. Čoraz častejšie sa plánujú aj dvojstupňové resekcie pri bilobárnom nádorovom postihnutí, kedy resekujeme najskôr jednu stranu pečene s nádorom, počkáme na hypertrofiu poresekčného zvyšku pečene a potom vykonáme resekciu nádoru aj na tejto strane. Indikácie týchto postupov nie sú v súčasnosti štandardizované, ale napriek tomu ich využíva väčšina svetových pracovísk [2].

_{MATERIÁL A METÓDA}

V období od decembra 2003 do decembra 2008 bolo na Klinike transplantačnej a cievnej chirurgie JLF UK v Martine vykonaných 161 resekcií pečene u 144 pacientov, z toho 91 veľkých resekčných výkonov (hemihepatektómia alebo väčší). U 6 pacientov bola vykonaná opakovaná resekcia pre progresiu ochorenia (4,1 %), u 11 pacientov sme urobili RFA recidívy (6,1 %) a u 3 pacientov boli vykonané dvojstupňové resekcie. V tejto skupine pacientov bolo 51 žien (56 %) a 40 mužov (44 %). Priemerný vek pacientov bol 57,3 ± 10,3 rokov, 64 pacientov (70 %) malo jedno až dve pridružené ochorenia a 15 pacientov (17 %) viac ako tri pridružené ochorenia. Dominovala arteriálna hypertenzia (62 %), kardiálne ochorenia (39 %) a hyperlipoproteinémia (23 %). Väčšina pacientov (55 %) mala anesteziologické riziko ASA-3, ale až 19 % pacientov malo riziko ASA-4. Cirhózu pečene mali dvaja pacienti (2,2 %) s diagnózou HCC. Cholangitídu malo 24 pacientov (26 %), pričom najväčšiu časť z nich tvorili pacienti s nádormi žlčníka a žlčových ciest a menšiu časť pacienti s útlakom žlčových ciest veľkým nádorom.

Predoperačné boli vykonané štandardné biochemické vyšetrenia sérové hladiny bilirubínu, hepatálne enzýmy ALT, AST, GMT , PT, albumín a trombocyty. U 31 pacientov s predpokladaným objemom zvyškového parenchýmu < 40 % bolo vykonané volumetrické vyšetrenie.

_VÝSLEDKY

Z 91 veľkých resekcií 62 (68 %) bolo orientovaných podľa anatomických hraníc jednotlivých segmentov, U 29 pacientov (32 %) tvorila neanatomická resekcia doplnok anatomickej resekcie u pacientov, kde nádor presahoval hranice segmentov alebo pri bilaterálnom nádorovom postihnutí pečene.

Volumetrické vyšetrenie u 31 pacientov pred plánovanou veľkou resekciou pečene zistilo objem plánovaného poresekčného zvyšku k celkovému funkčnému objemu parenchýmu pečene 37,39 % (19,73–65,59 %). U 12 pacientov bol zvyšok pod 30 %. Z týchto pacientov malo 5 pacientov (39 %) pooperačnú dysfunkciu pečene (PDP) s viac ako 5 dní pretrvávajúcimi hladinami sérového bilirubínu nad 50 mmol/l a protrombínovým časom pod 50 %.

Radikálnu resekciu s negatívnym resekčným okrajom (RO) sa podarilo dosiahnuť u 76 % zhubných nádorov, resekciu s mikroskopicky pozitívnym okrajom u 9 % a u 15 % bola vykonaná resekcia s makroskopický pozitívnym okrajom, resp. rádiofrekvenčná ablácia (RFA) ložísk v zvyškovom parenchýme pečene.

Čo sa týka pooperačného priebehu, 76 resekcií (83 %) bolo bez komplikácií, po 15 výkonoch (17 %) sa komplikácie vyskytli. Najfrekventnejšie sa vyskytovali PDP, pleurálne výpotky, hemoperitoneum, hematómy a bilómy v resekčnej ploche.

Osem pacientov malo PDP s hodnotami bilirubínu na 5. pooperačný deň nad 50 mmol/1 a poklesom Quickovho času pod 50 % (Tab. 1). Päť z nich patrilo do skupiny, u ktorej bolo vykonané volumetrické vyšetrenie a všetci mali objem zvyškového parenchýmu pečene < 30% z celkového funkčného objemu pečene. Do 30 dní po resekcii exitoval len jeden pacient na hepatorenálne zlyhanie, teda mortalita pacientov po veľkých resekciách bola v našom súbore 1,1 %.

Medián množstva spotrebovanej ČMP bol 225 [0–470] ml, EM 270 [0–665] ml u celej skupiny pacientov, u pacientov s pridruženým (kombinovaným) výkonom bola potreba ČMP aj EM vyššia (ČMP 470 [210–670] ml, erytrocytárnej masy (EM) 500 [0 ; 1100] ml (Graf 1).

Prežívanie pacientov po operácii je znázornené krivkami prežívania podľa Kaplana-Meiera.

Na prežívanie pacientov vplývali hlavne rozsah resekcie, histologický typ nádoru, radikalita resekcie a nutnosť komplexného chirurgického výkonu (graf 2–5).

_DISKUSIA

Zhodnotenie funkčnej rezervy pred resekčnými výkonmi a dostatočná funkcia zvyšku pečeňového parenchýmu má pre chirurga zásadný význam. Od tohto predpokladu sa odvíja rozhodovanie o operabilite, maximálnom rozsahu resekcie pečeňového parenchýmu a predpokladá sa závažnosť pooperačného priebehu. Zlyhanie pečene je najčastejšia príčina smrti po resekčnom výkone hlavne u pacientov s pridruženým difúznym ochorením pečene – cirhózou. Nanešťastie zatiaľ neexistuje žiadny jednoduchý test na zhodnotenie pečeňovej funkcie, ktorý by spĺňal najdôležitejšie podmienky pre jeho široké použitie – špecificitu pre pečeň, jednoduchosť, opakovateľnosť a cenovú dostupnosť [3].

Väčšina svetových centier pečeňovej chirurgie má zaužívané vlastné komplexné systémy hodnotenia funkčnej rezervy pečene pred resekciou. V nich sa rôzne kombinujú klinické nálezy, informácie z predoperačných zobrazovacích vyšetrení (ultrazvuk s dopplerovým meraním prietokov, počítačová tomografia, magnetická rezonancia), bežné laboratórne vyšetrenia a skórovacie systémy, niekedy spolu s kvantitatívnymi funkčnými testami, volumetrickým vyšetrením a aj s PVE. Treba si ale uvedomiť, že uvedené systémy sú prispôsobené spektru ochorení, s ktorými sa v danej lokalite stretávajú. Napríklad všetky ázijské pracoviská, kde absolútne prevažujú primárne nádory pečene s asociovanou cirhózou pečene, majú do rozhodovacích systémov inkorporované kvantitatívne funkčné testy, najmä test pomocou indocyánovej zelenej (ICG), ale aj lidokaínový test so sledovaním koncentrácie jeho metabolitu monoetylglycínexilidu (MEGX) produkovaného pečeňou. Naopak v euro-amerických pracoviskách sa tieto testy využívajú skôr sporadicky, čo je spôsobené o mnoho nižším výskytom cirhózy. Naopak vyšší výskyt iných hepatopatií v Európe, ako steatóz a steatohepatitíd asociovaných s chemoterapiou (CASH) u pacientov s metastázami kolorektálneho karcinómu (mCRC), podmieňujú častejšie využívanie predoperačného alebo peroperačného bioptického vyšetrenia netumorózneho parenchýmu pečene. Toto platí aj pre zloženie súboru našich pacientov, kde cirhózy sa vyskytli len u 2 % resekovaných pacientov, preto sme upustili aj od rutinného používania kvantitatívnych testov pečene, ako lidokainového alebo ICG testu.

Z chirurgických limitácií bez ohľadu na dignitu ochorenia je to lokalizácia lézií, počet ložísk, ich veľkosť a prítomnosť difúzneho postihnutia okolitého parenchýmu pečene [4, 5]. Rozšírené indikačné kritériá resekcií pečene v recentných štúdiách však zahŕňajú aj pacientov s bilobárnym postihnutím, s viac ako 4 metastázami, s priemerom tumoru väčším ako 10 cm a s extrahepatálnym postihnutím. Hoci je prežívanie v tejto skupine pacientov nižšie ako u skupiny pacientov s menšími a solitárnymi léziami, je porovnateľné s výsledkami resekcií pečene v starších štúdiách, z ktorých boli takýto pacienti rutinne vyradení [6]. Tieto limity resekcií nie sú možné dodržať ani na našom pracovisku, pretože pacienti sa dostavujú na vyšetrenie veľmi neskoro a sme nútení chirurgicky riešiť hlavne pokročilé nádory. Z tohto dôvodu vyplýva aj snaha umožniť chirurgickú terapiu pacientom, ktorí sú aktuálne neresekovateľní. Z tohto dôvodu rastúci potenciál modernej chemoterapie rozšíril jej pôvodne výhradne paliatívne určenie aj do oblasti neoadjuvantnej terapie primárne neresekovateľných malígnych nádorov, hlavne metastáz kolorektálneho karcinómu (mCRC). Aj záverečné výsledky EORTC 40983, veľkej randomizovanej klinickej štúdie fázy 2, potvrdili pozitívny vplyv neoadjuvantnej chemoterapie na ich resekabilitu. Dobrá odpoveď na chemoterapiu s regresiou primárne neresekovateľného mCRC v pečeni umožňuje vykonať chirurgickú resekciu u 12–38 % pacientov a zlepšiť tak ich prognózu päťročného prežívania na 33–50 % a medián prežívania na 36–48 mesiacov [7].

Z predchádzajúceho textu je zrejmá aktuálnosť a adekvátnosť použitia neoadjuvantnej chemoterapie pred samotnou resekciou pečene, avšak čoraz viac sa vynára kontroverzná otázka hepatotoxicity systémovej chemoterapie. Z mnohých publikovaných prác sa dá usúdiť, že je nutné starostlivo vybalancovať agresivitu neoadjuvantnej terapie na jednej strane a riziko jej hepatotoxicity na strane druhej. So systémovou chemoterapiou sa spájajú dva histomorfologické nálezy v pečeňovom parenchýme: vaskulárne abnormality (sinusoidálna dilatácia alebo obštrukcia) a steatóza, resp. steatohepatitída asociovaná s chemoterapiou (CASH), ako možné vedľajšie účinky chemoterapie s použitím oxaliplatiny a irinotekanu. Zatiaľ čo niektoré štúdie nedokázali vplyv neoadjuvantnej chemoterapie na operačné a pooperačné komplikácie, iné spájajú hepatotoxické účinky neoadjuvantnej chemoterapie so zvýšeným peroperačným krvácaním, dlhšou dobou hospitalizácie, častejšími reoperáciami a zvýšenou 90-dňovou pooperačnou mortalitou [8].

Z pooperačných komplikácií je najzávažnejšou komplikáciou pooperačná dysfunkcia pečene(PDP). Je charakterizovaná zlyhávaním syntetických, detoxikačných alebo exkrečných funkcií pečene a prejavuje sa hyperbilirubinémiou, hypoalbuminémiou, predľženým protrombínovým časom (PT) a zvýšenými sérovými hladinami laktátu a amoniaku.

PDP je stručne definovaná „50 - 50“ kritériami, teda poklesom PT pod 50 %, a zvýšenou sérovou hladinou bilirubínu nad 50 mmol/l na 5. pooperačný deň. Pri splnení týchto kritérií je riziko PDP 59 % proti 1,2 % u pacientov, ktorí tieto kritéria nedosahujú. Táto formula bola prehodnotená v širokej retrospektívnej štúdii a hraničná hodnota sérového bilirubínu bola posunutá na 120 mmol/l [9]. Za fyziologických okolností dochádza po resekcii k rýchlej regenerácii zvyškového parenchýmu. Udáva sa, že za 10 dní po pravostrannej hepatektómii dôjde k hypertrofii parenchýmu na 74 % pôvodného objemu pečene. Schopnosť regenerácie však narušuje parenchýmová kongescia, ischemicko-reperfúzne poškodenie a redukovaná fagocytárna kapacita zvyšku pečene.

Nezávislé prediktory vzniku PDP sú nedostatočný zvyšok pečeňového parenchýmu, a excesívne straty krvi počas operácie. Tieto dva faktory sme potvrdili aj v našej štúdii. Minimálny zvyšok parenchýmu pečene bol určený Ferrerrom a spolupracovníkmi [10] na 26,5 % funkčného parenchýmu pred resekciou, pokiaľ je parenchým plne funkčný. Pri difúznom poškodení parenchýmu by nemal klesnúť objem zvyškového tkaniva pod 31 %. V našom súbore u pacientov pod 30 % zvyškového funkčného parenchýmu sa vyskytla PDP až v 39 %.

Straty krvi, presahujúce 1000–1250 ml, sa pokladajú za predisponujúci faktor PDP. Vyššie straty vedú k rozvoju koagulopatie, ktorá zvyšuje riziko pooperačných komplikácií, hlavne vzniku hematómov a infekcie. Takisto väčšie množstvá krvných transfúzií majú imuno-supresívny efekt. V našom súbore boli straty krvi signifikantne vyššie pri kombinovaných výkonoch [11].

Prevencia PDP spočíva v komplexnom zhodnotení funkčnej rezervy pečene po resekcii, ktoré spočíva v predoperačnom volumetrickom vyšetrení, vyhodnotení skríningových a kvantitatívnych testov pečene a prípadnom vyšetrení pečene na steatózu [12]. Počas operácie treba obmedziť straty krvi na minimum udržiavaním CVT pod 5 cm H₂O, alebo použiť počas transekcie parenchýmu okluzívne techniky. Pri použití semiokluzívnych techník treba využívať intermitentné klemovanie hepatoduodenálneho ligamenta, ktoré menej poškodzuje pečeňový parenchým [13]. U pacientov s obštrukčným ikterom a cholangoitídou sa odporúča predoperačné vykonať perkutánnu transhepatálnu drenáž obštruovaných častí pečene, čo podstatne znižuje percento pooperačnej morbidity.

Komplikácie po resekciách pečene sú v literatúre udávané od 2 do 67 % [14]. Tieto údaje sú rozdielne pre nejednostnosť pri klasifikácii komplikácií. Preto je odporúčaná klasifikácia chirurgických komplikácií podľa Claviena [15], ktorá umožňuje porovnanie výsledkov medzi jednotlivými pracoviskami.

_ZÁVER

Na základe výsledkov súboru našich pacientov sme zostavili návrh kritérií predoperačných parametrov pre potreby plánovania resekčných výkonov na pečeni na našom pracovisku. Zo skríningových biochemických vyšetrení sú to dosiahnutie sérovej hladiny bilirubínu < 22,2 μmol/1, normálnych hodnôt AST (< 0,62 mkat/1, protrombínového času (70–120 %), počtu trombocytov (140–400 x 10⁹/1) a ALP < 4,61 μkat/1. U pacientov s obštrukciou žlčových ciest a so sprievodným ikterom, cholestázou alebo cholangoitídou je vhodné predoperačné zabezpečiť adekvátnu drenáž intrahepatálnych žlčových ciest či už pomocou ERCP, alebo PTD. Resekčný výkon realizujeme až po zlepšení pečeňových funkcií v sledovaných parametroch. Pri plánovaní výkonu na pečeni uprednostňujeme anatomické resekcie pred neanatomickými a u plánovaných veľkých resekcii vykonávame volumetriu u pacientov s predpokladaným objemom poresekčného zvyšku < 40 %. U pacientov s poresekčným zvyškom < 30 % zvažujeme dvojfázový resekčný výkon alebo predoperačné použitie objem zväčšujúcich techník.

Táto publikácia vznikla s podporou projektu Ministerstva Zdravotníctva SR: Hodnotenie funkčnej rezervy pečene pred resekčnými výkonmi použitím kvantitatívnych testov funkcie pečene, volumetrie a magnetickej rezonančnej spektroskopie 2005/1 l-MFN-03

Doc. MUDr. Ľ. Laca, PhD.

KTCCH MFN

Kollárova 2

036 59 Martin

Slovenská republika

e-mail: lacal@hotmail.com