Operační léčba zlomenin diafýzy humeru

Úvod:
V současnosti tvoří zlomeniny diafýzy humeru asi 4 % všech zlomenin. Většinu těchto zlomenin lze s úspěchem léčit konzervativně. Při konzervativní léčbě je však potřebná spolupráce pacienta, léčba je dlouhodobá a vyžaduje imobilizaci končetiny. Proto je stále více zlomenin indikováno k operační léčbě, která umožní časnou rehabilitaci a sebeobslužnost pacienta.

Cíl:
Cílem naší práce bylo zhodnocení funkčních a klinických výsledků u pacientů po operaci zlomeniny diafýzy humeru, léčených metodou zavřené repozice a nitrodřeňové fixace nebo metodou otevřené repozice a dlahové osteosyntézy.

Design:
Retrospektivní deskriptivní studie – case serie.

Materiál a metodika:
Na našem pracovišti jsme v letech 2001–2006 operovali celkem 101 pacientů se zlomeninou diafýzy humeru. Ke kontrolnímu vyšetření a zhodnocení se dostavilo 65 pacientů (follow-up rate 65 %). Zlomeniny byly klasifikovány podle AO klasifikace: A – 50 %, B – 29 %, C – 21 %. Otevřenou repozici a dlahovou osteosyntézu jsme užili u 18 pacientů, zavřenou repozici a zajištěný nitrodřeňový hřeb u 21 pacientů a zavřenou repozici a svazek K-drátů u 26 pacientů.

Výsledky:
Výsledný stav jsme hodnotili testem podle Constanta-Murleyho a Liverpool elbow scoring systémem. Průměrná hodnota činila 86/8,9 bodů. U 82 % pacientů jsme dosáhli výsledků dobrých až excelentních. Komplikace jsme zaznamenali ve 34 %.

Závěr:
I přes omezený počet pacientů v naší studii se naše výsledky vesměs shodují se současnými literárními údaji. Nejlepších výsledků jsme dosáhli při otevřené repozici a dlahové osteosyntéze. Naopak nejhorší výsledky s největším počtem komplikací měla metoda podle Hackethala.

Klíčová slova:
zlomeniny diafýzy humeru – zavřená repozice a nitrodřeňová osteosyntéze – otevřená repozice a dlahová osteosyntéza

_ÚVOD

Četnost zlomenin diafýzy humeru se zvyšuje na jedné straně stárnutím populace, na straně druhé zvýšeným nárůstem počtu vysokoenergetických poranění. V současnosti tvoří zlomeniny diafýzy humeru asi 4 % všech zlomenin. Většinu těchto zlomenin lze s úspěchem léčit konzervativně, což dokládá Sarmiento na souboru 622 zkontrolovaných pacientů, u kterých došlo ke zhojení v 97 % [1]. Při konzervativní léčbě je však potřebná compliance pacienta, léčba je dlouhodobá a vyžaduje imobilizaci končetiny. Proto je stále více zlomenin indikováno k operační léčbě, která umožní časnou rehabilitaci a sebeobslužnost pacienta. Zlomeniny indikované k operační léčbě jsou zlomeniny, u kterých selhala konzervativní léčba, zlomeniny hrubě dislokované, otevřené, zlomeniny s poraněním nervově cévního svazku, zlomeniny v rámci sdružených poranění, polytraumat a zlomeniny patologické.

_METODIKA

Na našem pracovišti jsme v letech 2001–2006 operovali celkem 101 pacientů se zlomeninou diafýzy pažní kosti. V naší práci prezentujeme retrospektivní vyhodnocení 65 pacientů, tj. 65 % z celkového počtu operovaných, kteří reagovali na vyzvání dopisem a které jsme měli možnost vyšetřit při výsledném „follow-up“ v rozmezí 1–6 let, v průměru 3 roky od operace.

Pět pacientů zemřelo a osm změnilo trvalé bydliště a nebyli proto zastiženi. Další pacienty se nepodařilo dohledat. Průměrný věk kontrolované skupiny pacientů byl 47 let (17–82). Jednalo se o 35 mužů a 30 žen. Na základě RTG vyšetření byly zlomeniny klasifikovány podle AO klasifikace – typ A (32x), typ B (18x) a typ C (15x).

Pacienty můžeme rozdělit do 3 skupin podle operační metody. V první skupině jsou pacienti operováni metodou otevřené repozice a vnitřní fixace (ORIF) s užitím DCP (dynamic compression plate), eventuálně LC - DCP (low contact dynamic compression plate) (Obr. 1a, 1b), v druhé skupině metodou nepřímé repozice a nitrodřeňové osteosyntézy zajištěným nepředvrtaným hřebem zaváděným antegrádně nebo retrográdně (Obr. 2a, 2b, 3a, 3b). Ve třetí skupině jsou pacienti operováni zavřenou repozicí a nitrodřeňovou osteosyntézou svazkem K-drátů – metodou podle Hackethala (Tab. 1).

Z celkového počtu 65 pacientů se 37x jednalo o monotrauma, 15x o sdružené poranění a 13x o polytrauma. Z mechanismu úrazu byl na prvním místě pád (32x), dále autonehody (24x), úraz sportovní (6x) a pracovní úraz (3x).

Všichni pacienti byli operováni v celkové anestezii a v poloze závislé na typu výkonu. Supinační polohu užíváme pro dlahovou osteosyntézu (OS) z anterolaterálního přístupu (proximální a střední diafýza) a pro nitrodřeňovou OS hřebem zavedeným antegrádně. Pronační polohu užíváme pro dlahovou OS z dorzálního přístupu (distální třetina diafýzy) a pro nitrodřeňovou OS hřebem zavedeným retográdně nebo při použití Hackethalovy metody. Vždy používáme peroperační RTG kontrolu. Antibiotickou profylaxi provádíme podle standardizovaného protokolu, u pacientů mladších 70 let používáme Cefalotin (Biotika a.s., Slovenská Lupča, Slovensko) 1 g i.v. jako „one shot“, u pacientů starších 70 let Amoksiklav (Lek Pharmaceuticals d.d., Ljubljanja, Slovinsko) 1,2 g i.v. á 8 hod. po dobu 5 dnů. U gerontologických pacientů v případě alergie na penicilinová antibiotika podáváme Ciphin (Lek Pharmaceutical d.d, Ljubljanja, Slovinsko) 200 mg i.v. 2x denně po dobu 7 dnů.

Po operaci začínáme s pasivní i aktivní rehabilitací (RHB) ramenního a loketního kloubu již od druhého dne. Pacienty jsme kontrolovali v měsíčních intervalech do zhojení klinicky a rentgenologicky (RTG). Standardně jsme prováděli předozadní (AP) a bočnou projekci se zachycením obou sousedních kloubů.

_VÝSLEDKY

Průměrný operační čas při ORIF byl 138 minut, při nitrodřeňové OS zajištěným hřebem činil 120 minut a průměrná operační doba nitrodřeňové OS podle Hackethala byla 96 minut. Čas peroperační skiaskopie nebyl systematicky zaznamenáván a proto nebyl ani vyhodnocen. Medián doby hospitalizace činil 3 týdny (1–15 týdnů) a medián doby pracovní neschopnosti 8 měsíců (2–24 měsíců). Výsledný stav ramenního kloubu jsme hodnotili skórovacím testem podle Constanta-Murleyho (CM) a výsledný stav loketního kloubu testem Liverpool elbow scoring systémem (LESS). Výsledek dobrý až excelentní mělo 55 pacientů, tj. 82 %.Výsledek neuspokojivý a špatný mělo 10 pacientů, tj. 18 %. Průměrné CM/LESS skóre bylo 86/8,9 (Tab. 2).

Ke zhojení zlomeniny došlo v 60 případech (92,3 %). Ke zhojení pakloubem došlo v pěti případech (7,7 %), a sice 3x při OS nitrodřeňovým hřebem UHN a 2x při OS podle Hackethala, tedy vždy při užití nitrodřeňové OS (Obr. 4).

Komplikace se objevily u 34 % pacientů (Tab. 3). Z časných komplikací se jednalo 1x o peroperační frakturu humeru, 1x hluboký ranný infekt, 1x iatrogenní poranění a. brachialis a 7x iatrogenní parézu n. radialis. Z pozdních komplikací jsme zaznamenali 4x bolestivé omezení hybnosti loketního kloubu a 3x bolestivé omezení hybnosti ramenního kloubu. K migraci kovu s nutností extrakce po zhojení zlomeniny došlo ve čtyřech případech, vždy při OS podle Hackethala a k selhání implantátu s následnou časnou konverzí na jiný typ OS došlo ve dvou případech při OS podle Hackethala. Paréza n. radialis byla 5x řešena konzervativně rehabilitací a vitaminoterapií a 2x si vyžádala operační revizi na neurochirurgické klinice. Doba do úpravy funkce činila v průměru 6 měsíců.

_DISKUSE

Konzervativní léčba zlomenin diafýzy pažní kosti vykazuje vyšší procento zhojení ve srovnání s operační léčbou [1, 2]. Avšak vzhledem k nutnosti spolupráce (compliance) pacienta, omezení jeho sebeobslužnosti a nárůstu sdružených a vysokoenergetických poranění je konzervativní léčba v pozadí.

Zlomeniny pažní kosti indikované k operačnímu řešení lze v současné době standardně řešit zavřenou repozicí a nitrodřeňovou osteosyntézou nebo otevřenou repozicí a vnitřní fixací dlahou (ORIF).

Na základě Bhandariho metaanalýzy, která zahrnuje celkem 155 pacientů ve 3 prospektivních randomizovaných studiích můžeme konstatovat, že nejsou statistické rozdíly ve funkčních výsledcích a době hojení při užití ORIF techniky a nitrodřeňového zajištěného hřebování [3]. Lze ale zároveň konstatovat, že užitím hřebu se zvyšuje riziko nutných reoperací a bolestí ramenního kloubu [4, 5]. Otevřená repozice a dlahová osteosyntéza vyžaduje velký operační přístup s nebezpečím poškození cévního zásobení fragmentů a tím vyšším rizikem vzniku infekčních komplikací a neurologického postižení. Neurologickému postižení se nelze vyhnout ani u nitrodřeňového hřebování, a to jak při nepřímé repozici zlomeniny, tak při zajišťování hřebu [6–9]. Nejsou statistické rozdíly v délce hojení mezi antegrádním a retrográdním hřebováním [10]. Lze ale nalézt výhody a nevýhody obou způsobů. Při antegrádním hřebování, kdy je porušena rotátorová manžeta, dochází k následnému bolestivému omezení hybnosti ramenního kloubu [11]. Při retrográdním hřebování stejně jako při Hackethalově metodě může dojít k perioperační iatrogenní zlomenině distálního humeru v místě trepanace dřeňové dutiny [12, 13]. Hackethalova OS podle několika retrospektivních studií vykazovala uspokojivé výsledky s přijatelným množstvím komplikací [14, 15]. Hlavní nevýhodou Hackethalovy OS je však nutnost přídatné fixace, protože OS je pouze adaptační s minimální odolností vůči torzi.

Novou a nadějnou metodou se zdá být miniinvazivní dlahová osteosyntéza (MIPO). Současné práce zahrnují dosud malé počty pacientů. Lau v souboru 17 pacientů udává 1x pakloub, 3x neuropraxi n. radialis a průměrné CM skóre 76,5 bodů [16]. Zhiquan v souboru 13 pacientů dokladuje zhojení ve všech případech a ani jednu parézu n. radialis [17]. Jiang v souboru 21 pacientů udává 2x nonunion, žádnou parézu n. radialis a průměrné CM skóre 83 bodů [18].

_ZÁVĚR

I přes omezený počet pacientů v naši studii se naše výsledky vesměs shodují se současnými literárními údaji. Celkové procento zhojení 92,3 % a 82 % dobrých až vynikajících funkčních výsledků jsou srovnatelné s údaji ze světové literatury.

Nejlepších výsledků jsme dosáhli při otevřené repozici a dlahové OS. Naopak nejhorší výsledky s největším počtem komplikací měla metoda podle Hackethala. U pacientů s neuspokojivým a špatným výsledkem (Tab. 4) můžeme hledat souvislost s přidruženou traumatickou avulzí brachiálního plexu, vznikem pakloubu, impigementem ramenního kloubu a poraněním CNS s časným rozvojem paraartikulárních osifikací.

MUDr. Petr Lochman

Katedra válečné chirurgie

FVZ UO

Třebešská 1575

500 01 Hradec Králové

e-mail: lochmpet@seznam.cz