Miniinvazivní chirurgie v České republice

Cíl práce:
Cílem práce bylo posoudit vývoj a aktuální stav miniinvazivní chirurgie v České republice.

Metody:
Formou dotazníku byla kontaktována chirurgická pracoviště v České republice a výsledky byly srovnány s údaji z roku 2004.

Výsledky:
Na dotazník odpovědělo 73 % pracovišť. Celkem bylo za rok 2006 uvedeno 36 068 miniinvazivních operací. Laparoskopických cholecystektomií bylo 14 692, apendektomií 5 992, operací kýl 6 097, výkonů na jícnu a žaludku 1 942, operací na tenkém střevu 808 a na kolorektu 894. Cholecystektomii laparoskopicky provádí 99 % chirurgických pracovišť, apendektomii 97 % pracovišť, plastiky kýl 87 % pracovišť a kolorektální chirurgii provádí laparoskopicky 58 % dotázaných pracovišť. V České republice bylo v roce 2006 provedeno 71 % cholecystektomií, 41 % apendektomií, 19 % plastik kýl a 15 % operací pro kolorektální karcinom laparoskopicky.

Závěr:
Miniinvazivní chirurgie je v České republice zavedenou metodou se stále stoupajícími počty výkonů a širokým spektrem prováděných operací, které se na jednotlivých chirurgických pracovištích dále rozšiřuje.

Klíčová slova:
miniinvazivní chirurgie – laparoskopie – národní průzkum

_ÚVOD

Zavedení miniinvazivních technik v 90. letech dvacátého století bezpochyby zásadně změnilo tvář chirurgie. V důsledku celé řady faktorů se však tyto postupy začaly v chirurgických oborech uplatňovat značně nerovnoměrně a v současnosti tak existují významné rozdíly ve využívání těchto technik nejen mezi různými chirurgickými specializacemi, ale i v rámci jedné specializace mezi jednotlivými státy či mezi pracovišti navzájem. Tyto rozdíly jsou způsobeny celou řadou faktorů, ke kterým patří například systém zdravotní péče a způsob jeho financování, typ, tradice a zaměření chirurgického pracoviště nebo třeba také způsob vzdělávání chirurgů.

V České republice byla první laparoskopická cholecystektomie provedena v roce 1991 [1] a spektrum miniinvazivních výkonů se následně v krátké době výrazně rozšířilo. V roce 1999 bylo už 22 % abdominálních operací v České republice provedeno laparoskopicky [2]. Naším cílem bylo v návaznosti na podobnou studii za rok 2004 [3] posoudit vývoj a aktuální stav miniinvazivní chirurgie v České republice.

_{MATERIÁL A METODY}

Formou dotazníku byla obeslána a opakovaně kontaktována chirurgická pracoviště v České republice. Obsahem dotazníku byl otevřený seznam miniinvazivních operací za dobu od 1. 1. do 31. 12. 2006.

Cílem dotazníku bylo získat přehled o spektru miniinvazivních operací prováděných na chirurgických pracovištích a u vybraných laparoskopických operací (laparoskopická cholecystektomie, laparoskopická hernioplastika, laparoskopická apendektomie, laparoskopické operace kolorekta) zjistit jejich rozšíření mezi jednotlivými chirurgickými pracovišti v České republice. Na základě statistiky Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky (ÚZIS ČR) [4] pak mohl být zhodnocen podíl miniinvazivní chirurgie na vybraných operacích provedených v České republice v roce 2006.

_VÝSLEDKY

Ze 123 obeslaných a opakovaně kontaktovaných chirurgických pracovišť v České republice odpovědělo celkem 90, což představuje 73 %. Žádný vyplněný dotazník nebylo nutné z hodnocení vyloučit.

Celkový počet miniinvazivních operací uvedených v dotaznících byl 36 068.

Nejčastěji udávaným laparoskopickým výkonem byla cholecystektomie s absolutním počtem 14 692, což představovalo 43 % všech dokumentovaných laparoskopických výkonů v břišní dutině. Převažovaly jednoznačně výkony elektivní – 88 %, akutní laparoskopická cholecystektomie byla provedena pouze u 12 % pacientů.

Laparoskopických apendektomií bylo dokumentováno celkem 5 992 (17 % všech laparoskopických výkonů v břišní dutině) s mírnou převahou akutních apendektomií ve srovnání s elektivními operacemi (57 % resp. 43 %).

Laparoskopických operací kýl bylo zachyceno celkem 6 097. U 5 419 (89 %) se jednalo o plastiku tříselné kýly. Převažoval výrazně transperitoneální přístup ve srovnání s extraperitoneálním (88 % resp. 12 %). Laparoskopická plastika ventrální kýly byla uvedena u 678 pacientů (11 % všech plastik kýl).

Z výkonů na jícnu a žaludku, kterých bylo dohromady 1 942 byla nejčastěji uváděným výkonem laparoskopická fundoplikace – 997 (2,9 % všech výkonů v břišní dutině).

Bariatrických výkonů na žaludku bylo celkově dokumentováno 443, z toho v 365 případech (82 %) se jednalo o laparoskopickou bandáž žaludku. Laparoskopická plombáž a sutura perforovaného vředu byla uvedena v 222 případech. Resekčních výkonů na žaludku (s výjimkou sleeve resekce pro obezitu) bylo popsáno 90, v 39 případech (43 %) se jednalo o totální gastrektomii. Laparoskopická gastrostomie byla uvedena u 70 pacientů a gastroenteroanastomóza u 43 pacientů. Séromyotomie jícnu byla podle dotazníku laparoskopicky dokončena u 58 pacientů, ezofagektomie u 16 pacientů a laparoskopická resekce divertiklů jícnu u 7 nemocných.

Laparoskopické operace na tenké kličce byly z velké většiny zastoupeny adheziolýzou – 808 (2,4 % laparoskopických operací v břišní dutině). Resekčních výkonů na tenkém střevu bylo 91 a laparoskopických jejunostomií 37.

Miniinvazivních výkonů v kolorektální chirurgii bylo v dotaznících za rok 2006 uvedeno celkem 1 558. Trans-anální endoskopická mikrochirurgie se podílela 320 výkony (21 %).

Laparoskopické výkony v oblasti kolon představovaly 894 operací (2,6 % všech laparoskopických operací v břišní dutině), 214 z nich (24 %) však byly kolostomie. V oblasti rekta bylo v roce 2006 uvedeno 100 laparoskopických abdominoperineálních amputací a 204 laparoskopických resekcí rekta.

U parenchymových orgánů v roce 2006 převažovaly výkony na játrech – 139 resekcí různého rozsahu, 60 splenektomií, 71 adrenalektomií, 53 nefrektomií (z toho 7 odběrů ledvin od živého dárce pro transplantaci), 26 radikálních prostatektomií (robotických) a 3 resekce kaudy pankreatu.

Z ostatních laparoskopických operací provedených na chirurgických pracovištích bylo uvedeno 535 gynekologických operací, 141 laparoskopických operací varikokél, 237 zavedení (nebo odstranění) katétru pro peritoneální dialýzu, 64 laparoskopických drenáží abscesů, 33 lumbálních sympatektomií, 5 laparoskopických omentoplastik a 1 970 diagnostických laparoskopií (eventuálně včetně biopsie).

V hrudní chirurgii převažovaly videoasistované výkony (VATS) – 953 operací, 195 mediastinoskopií, 87 hrudních sympatektomií a 10 plicních lobektomií.

V cévní chirurgii jsme obdrželi data o 55 miniinvazivních operacích v roce 2006, 41 jich bylo provedeno na žilním systému (disekce perforátorů), 7 aortofemorálních bypassů, 6 aortobifemorálních bypassů a jeden ilikofemorální bypass.

Rozšíření základních laparoskopických operací (laparoskopická cholecystektomie, laparoskopická hernioplastika, laparoskopická apendektomie a laparoskopická resekce v oblasti kolorekta) na chirurgických pracovištích v České republice a srovnání s rokem 2004 ukazuje graf 1. Zatímco laparoskopickou cholecystektomii, apendektomii a hernioplastiku prováděly v roce 2006 prakticky všechna nebo většina dotázaných pracovišt (99 %, 97 % resp. 87 %), laparoskopické resekční výkony v oblasti kolorekta provádělo 58 % z dotázaných pracovišť.

Podíl laparoskopických operací na vybraných operačních výkonech (cholecystektomie, apendektomie, plastika kýly, kolorektální karcinom) v roce 2006 a srovnání s rokem 2004 ukazuje graf 2. Cholecystektomie byla laparoskopicky prováděna v 71 % případů bez rozlišení na akutní a elektivní, apendektomie v 41 % případů bez ohledu na indikaci. Laparoskopické hernioplastiky bez rozlišení typu činily 19 % všech provedených operací kýl a laparoskopická kolorektální chirurgie se podílí asi 15 % na všech výkonech v oblasti kolorekta pro karcinom.

_DISKUSE

První laparoskopická cholecystektomie byla v České republice provedena v roce 1991, laparoskopická hernioplastika a fundoplikace v roce 1992 a laparoskopická resekce tlustého střeva v roce 1993. Spektrum miniinvazivních operací v České republice se pak postupně rozšířilo i o komplikované výkony na jícnu [5], pankreatu [6], žaludku [7, 8], játrech [9] nebo cévním systému [10]. Rozvoji miniinvazivní chirurgie v České republice se poprvé věnoval ve své práci Duda a kol. v roce 1999 [2], který analyzoval výsledky za rok 1997 získané ze 114 pracovišť (58 % oslovených pracovišť). Následně Dostalík a kol. v roce 2006 na základě dotazníkové akce publikoval výsledky za rok 2004 získané ze 109 pracovišť (67 % kontaktovaných pracovišť) [3]. Nám odpovědělo po opakovaných dotazech 73 % oslovených chirurgických pracovišť. Ta oddělení, od kterých se nepodařilo získat vyplněný dotazník, se většinou miniinvazivní chirurgii nevěnují nebo věnují naprosto výjimečně s minimálními počty výkonů a získané výsledky by tak prakticky neovlivnily.

Souhrně bylo za rok 2006 uvedeno o 1 795 miniinvazivních operací více než v roce 2004, což i s přihlédnutím k mírně vyššímu procentu získaných odpovědí (73 % vers. 67 %) dokumentuje vzestup počtu výkonů prováděných touto technikou. S ohledem na spektrum uváděných výkonů lze konstatovat, že zahrnuje prakticky všechny ve světě běžněji prováděné laparoskopické výkony.

Absolutní číslo laparoskopických cholecystektomií za rok 2006 bylo o 2 467 nižší než v roce 2004, poměr elektivních a akutních výkonů však zůstal prakticky zachován.

Absolutní počet laparoskopických apendektomií v roce 2006 byl o 267 nižší. Ve srovnání s rokem 2004 však došlo k významnému nárůstu podílu akutních operací. Zatímco v roce 2004 činily akutní apendektomie 46 %, v roce 2006 stoupl jejich podíl na 57 %.

Absolutní počet laparoskopických hernioplastik ve srovnání s rokem 2004 mírně stoupl (5 874 resp. 6 097) s lehkým poklesem zastoupení plastik tříselných kýl (92 % resp. 89 %) a poklesem podílu plastik provedených transperitoneálním přístupem (94 % resp. 88 %). O 3 % narostl podíl plastik ventrálních kýl.

Z výkonů na jícnu a žaludku stoupl o 100 operací počet laparoskopických fundoplikací (897 resp. 997). Výrazně stoupl počet bariatrických výkonů, kde zejména počet bandáží narostl oproti roku 2004 na více než dvojnásobek (165 resp. 365). Výrazně tj. skoro na trojnásobek se zvýšil i počet resekčních výkonů na žaludku (32 resp. 90). Vyšší počty byly zaznamenány i u plombáže perforovaného vředu (165 resp. 222), laparoskopické gastrostomie (64 resp. 70), laparoskopické gastroenteroanastomózy (19 resp. 43). Výrazně vyšší čísla jsme získali u laparoskopické séromyotomie jícnu (7 resp. 58), resekce jícnu (4 resp. 16) a laparoskopické resekce divertiklů jícnu (3 resp. 7).

V oblasti kolorektální chirurgie narostl počet výkonů prováděných technikou TEM (111 resp. 320). Výrazně na více než dvojnásobek se zvýšil počet laparoskopických operací na tlustém střevě (433 resp. 894), procento kolostomií zůstalo stejné (24 %). Více než trojnásobně se zvýšil počet laparoskopických amputací rekta (29 resp. 100) a ještě výrazněji narostl počet laparoskopických resekcí rekta (56 resp. 204). Laparoskopická kolorektální chirurgie tak představuje oblast s nejvýraznějším rozvojem v období 2004–2006.

V oblasti parenchymových orgánů nejvýrazněji narostl počet laparoskopických adrenalektomií (10 resp. 71) a výkonů na ledvinách (14 resp. 53). Vyšší počty byly uvedeny i u splenektomií (46 vers. 60) a resekcí kaudy pankreatu (1 resp. 3). Překvapivě nižší počet byl uveden u laparoskopických výkonů na játrech (191 resp. 139). Prakticky všechna dotázaná chirurgická pracoviště v České republice provádí laparoskopickou cholecystektomii (99 %), laparoskopickou apendektomii (97 %) i laparoskopickou hernioplastiku (87 %). Tyto údaje jsou pouze mírně vyšší než v roce 2004. Relativní četnost pracovišť provádějící laparoskopicky resekční výkony kolorektální chirurgie vzrostl z 26 % na 58 %.

Ve vztahu k počtu všech operací provedených v roce 2006 v České republice [3] představuje laparoskopická cholecystektomie zhruba 71 % všech provedených cholecystektomii (v roce 2004 to bylo 76 %). Laparoskopická apendektomie se podílí zhruba 41 % na všech apendektomiích provedených v České republice v roce 2006 (v roce 2004 to bylo 38 %). Laparoskopické hernioplastiky představovaly v roce 2006 přibližně 19 % všech operací kýl a stejné číslo bylo i v roce 2004. Podíl laparoskopické kolorektální chirurgie pro karcinom stoupl ze 7 % v roce 2004 na 15 % v roce 2006.

Srovnání s ostatními zeměmi je výrazně limitováno nedostatkem validních údajů. V literatuře, na základě národních elektronických databází a na základě ústních sdělení se pohybuje relativní četnost laparoskopických cholecystektomií v rozmezí 50–89 %, laparoskopických apendektomií mezi 10–43 %, laparoskopických hernioplastik 8–20 % a laparoskopických kolorektálních resekcí 0–15 %.

_ZÁVĚR

Uvedená čísla svědčí o tom, že Česká republika je státem s významným podílem moderních chirurgických miniinvazivních technik v terapii chirurgických onemocnění, se širokým spektrem laparoskopických operací u narůstajícího počtu pracovišť a s rostoucími počty operačních výkonů zejména v oblasti kolorektální chirurgie.

Poděkování:

Autoři děkují všem pracovištím, která svými údaji přispěla ke vzniku tohoto článku.

MUDr. L. Martínek, Ph.D.

Chirurgická klinika FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava-Poruba