Obturačný ileus spôsobený črevnou duplikatúrou

Stav s postupným rozvojom príznakov črevnej nepriechodnosti v kojeneckom období môže byť prvotne interpretovaný ako akútna gastroenteritída. Diferenciálna diagnostika po asymptomatickom uplynutí novorodeneckého veku nie je jednoduchá. Časový faktor ve-dúci ku správnej diagnóze, pri zhoršujúcom sa klinickom stave, je pre pacienta nepriaznivý. Autori predkladajú kazuistiku päťmesačného dievčaťa, u ktorého cystoidná črevná duplikatúra spôsobila kompletnú obturáciu ileocekálnej oblasti. Pridruženými diagnózami u našej pacientky boli anus perinealis ventralis a diverticulum Meckeli. Črevnú duplikatúru a Meckelov divertikul autori riešili v jednej dobe.

Kľúčové slová:
intestinal duplication – enteral duplication

_ÚVOD

Črevné duplikatúry sú zriedkavé kongenitálne lézie, ktoré sa môžu vyvinúť kdekoľvek pozdľž zažívacieho traktu. Najčastejší výskyt je popisovaný na tenkom čreve [10]. Symptómy sa objavia obyčajne počas prvého roku života a môžu byť variabilné [2]. Klinický obraz črevnej duplikatúry môže varírovať od asymptomatického priebehu cez príznaky akútnej gastroenteritídy, vnútrobrušného nádoru, ileózneho stavu, invaginácie, krvácania do zažívacieho traktu, črevnej perforácie s peritonitídou až po úmrtie pacienta, pri nerozpoznaní chirurgickej príčiny [2, 4, 5, 10]. Liečba je zásadne chirurgická [9].

_KAZUISTIKA

Dievčatko, 5mesačné, bolo opakovane hospitalizované na detskom oddelení v rajónnej nemocnici pre neprospievanie, ublinkávanie, meteorizmus a bolesti bruška. Priebeh ochorenia sa javil ako pri akútnej gastroenteritíde. Stav progredoval, rozvinulo sa vracanie prúdom a výrazný meteorizmus. Po 2 týždňoch od rozvinutia príznakov bolo dieťa preložené na Kliniku detskej chirurgie DFNsP do Bratislavy. Na natívnej RTG snímke brucha bol nález ileózneho stavu, s dilatovanými kľučkami tenkého čreva, bez plynovej náplne malej panvy a hrubého čreva (Obr. 1). Nález sa pod konzervatívnou liečbou nelepšil. Irrigografickým vyšetrením sme vylúčili megacolon a poruchu rotácie čreva. Pri diagnostickom postupe sme brali do úvahy prítomnosť anus perinealis vantralis a USG verifikovaný cystický útvar v pravom podbrušku, ktorý bol interpretovaný ako cysta pravého ovária priemeru 25 mm (Obr. 2). V korelácii so správnou diagnózou bol USG nález ascitu, popis ileózneho stavu a dilatácie kľučiek tenkého čreva so zhrubnutou stenou. Druhý deň hospitalizácie bola vykonaná stredná laparotómia s nálezom väčšieho množstva seróznej tekutiny v dutine brušnej a s výraznou dilatáciou kľučiek tenkého čreva, priemer ktorých pred ileocekálnou oblasťou dosahoval 3 cm. Celé hrubé črevo bolo bez obsahu, hypoplasticky zúžené. V ileocekálnej oblasti sme palpovali nepohyblivú intraluminálnu prekážku, veľkosťou korešpondujúcu s USG nálezom cysty pravého ovária (Obr. 3). Vedľajším nálezom bol Meckelov divertikul vychádzajúci z antimezenteriálnej strany ilea, vzdialený 20 cm orálne od ileocekálneho prechodu (Obr. 4). Cez samostatnú enterotómiu sme vypláchli a odsali stagnačný toxický obsah tenkého čreva a verifikovali sme charakter obturácie. Následne bola vykonaná resekcia ileocekálnej oblasti v rozsahu 6 cm dľžky čreva, s následnou anastomózou, pričom nepomer šírky lúmenov sme riešili šikmým preťatím hypoplastického colon. Nasledovala resekcia časti ilea s Meckelovým divertikulom a end-to-end anastomóza (Obr. 5). Resektát obsahoval guľovitý tuhý útvar, pevne adherujúci ku stene čreva na mezenteriálnej strane, kompletne obturujúci lúmen v ileocekálnej oblasti (Obr. 6). Cystoidný útvar priemeru 2,5 cm mal hrubú stenu, jeho obsahom bol viskózny, číry mucinózny obsah (Obr. 7). Histologické vyšetrenie potvrdilo diagnózu črevnej duplikatúry. Po 5dňovej starostlivosti na Klinike intenzívnej medicíny bolo dieťa prevedené na plný orálny príjem a 9. pooperačný deň bolo prepustené domov. Pooperačné komplikácie neboli doposiaľ zaznamenané.

_DISKUSIA

Calder v roku 1733 ako prvý popísal prípad pacienta s duplikatúrou zažívacieho traktu. Objasnenie a zjednodušenie, predtým nejednotnej opisnej nomenklatúry, priniesol Ladd v roku 1937. Termín duplikatúra zažívacieho traktu používal Ladd pre kongenitálne lézie, charakterizované troma znakmi: 1. dobre vyvinutá stena s prítomnosťou hladkej svaloviny, 2. prítomnosť epitelovej črevnej výstelky a 3. anatomické spojenie s časťou gastrointestinálneho traktu [1].

Črevné duplikatúry sa môžu prejavovať širokou škálou rôznych lézií od krku až po anus. Najčastejšia lokalizácia je v oblasti jejuna a ilea a jej výskyt sa udáva v 53 % [1]. Duplikatúry črevného traktu sú zriedkavé anomálie pozostávajúce z dobre formovaných tubulárnych, alebo sférických štruktúr, ktoré pevne nasadajú na črevo z mezenteriálnej strany lúmenu. Lemom sliznice súvisia so stenou čreva a so spoločným mezenteriálnym krvným zásobením, ale obyčajne spolu nekomunikujú lúmenom [7].

Väčšina črevných duplikatúr je diagnostikovaná počas prvých dvoch rokov života [1]. Diagnóza črevnej duplikatúry môže byť stanovená prenatálne USG vyšetrením, pokiaľ cystické útvary dosiahnu detekovateľnú veľkosť [3]. V postnatálnom období najmä sonografické vyšetrenie podporuje stanovenie diagnózy, nakoľko lézia je obyčajne dobre vizualizovateľná. V USG obraze sú to anechogénne útvary s charakteristickým signálom echogenity, s typickou stenou 2–3 mm hrubou, nakoľko je táto tvorená hladkou svalovinou a sliznicou. Ostatné typy cýst ako sú mezenteriálne, omentálne, alebo ovariálne cysty, sú obyčajne väčšie a majú jednoduchšiu stenu [1].

V našom prípade bola cysta projikujúca sa do pravého hypogastria považovaná za cystu pravého ovária. Jednoduché anechogénne cystoidné útvary v panvi u dievčat môžu robiť ťažkosti pri ich diferenciácii [6]. Klinický obraz pacienta s črevnou duplikatúrou môže byť asymptomatický, alebo sa môže prejaviť príznakmi akútnej gastroenteritídy, vnútrobrušného nádoru, ileózneho stavu, invaginácie, krvácania do zažívacieho traktu, črevnej perforácie s peritonitídou až po úmrtie pacienta, pri nerozpoznaní chirurgickej príčiny [2, 4, 5, 10]. Bolo popísaných niekoľko prípadov vzniku adenokarcinómu v duplikatúre tenkého čreva v neskoršom veku [1].

Optimálnym liečebným postupom pri cystických duplikatúrach tenkého čreva je odstránenie útvaru s resekciou priľahlej časti čreva a primárnou anastomózou. Tento výkon môže byť urobený otvorenou cestou, alebo laparoskopickou technikou, eventuálne laparoskopicky asistovanou operáciou [8]. Pokiaľ bola diagnóza stanovená prenatálne a črevná duplikatúra nespôsobuje črevnú obštrukciu, nie je nutné operovať v novorodeneckom období. Operácia by mala byť urobená počas niekoľkých mesiacov z dôvodu prevencie možných komplikácií [1]. U našej pacientky sme zvolili jednodobé riešenie s dvoma anastomózami. Resekovali sme duplikatúru s priľahlou časťou čreva, ktoré sme primárne anastomozovali a súčasne sme resekovali časť ilea s Meckelovým divertikulom, ktoré sme taktiež primárne anastomozovali. Pri vhodne volenej liečbe sú dlhodobé výsledky u detí s črevnou duplikatúrou výborné [1]. Do tohto súboru zapadá aj naša pacientka s črevnou duplikatúrou a s Meckelovým divertikulom, riešená v jednej dobe.

MUDr. J. Babala, Ph.D.

Klinika detskej chirurgie LF UKo v DFNsP

Limbová 1

833 40 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: jozef.babala@post.sk