Komplikace laparoskopické apendektomie

Na chirurgické klinice FTN bylo v letech 2003–2005 provedeno 706 apendektomií laparoskopickou cestou. Mortalita v souboru byla nulová, morbidita 3,54 %. Objevily se tyto komplikace: u devíti nemocných (1,27 %) infiltrát v oblasti pravého hypogastria prokázaný na CT či ultrazvuku, 9x (1,27 %) infekt v ráně, u dvou (0,28 %) subileózní stav, 2x (0,28 %) nitrobřišní absces, jednou (0,14 %) difuzní hnisavá peritonitida, 1x (0,14 %) nitrobřišní krvácení, 1x (0,14 %) nitrobřišní hematom. Výskyt komplikací v našem souboru je srovnatelný s výsledky uváděnými v literatuře [1, 2, 3].

Na základě analýzy souboru našich nemocných se domníváme, že laparoskopická apendektomie je pro pacienta přínosnější než apendektomie otevřená.

Klíčová slova:
laparoskopická apendektomie – komplikace-revize

_ÚVOD

Od dob provedení první laparoskopické apendektomie K. Semmem, která byla publikována roku 1983, probíhají diskuse o výhodách laparoskopického přístupu proti klasickému, popsanému McBurneyem roku 1894.

Apendektomie otevřenou cestou je již přes sto let standardním a často prováděným operačním výkonem, postup je dobře znám a morbidita poměrně nízká.

Naše práce shrnuje soubor pacientů, kteří na naší klinice v období let 2003–2005 podstoupili laparoskopickou apendektomii a analyzuje komplikace, se kterými jsme se setkali.

_METODIKA

Na chirurgické klinice FTN bylo v letech 2003–2005 provedeno 706 apendektomií laparoskopickou cestou. Rozbor histologických vyšetření uvádí tabulka 1. Do souboru byli zařazeni pouze pacienti operovaní laparoskopicky pro akutní i chronickou apendicitidu. Pacienti, u nichž operační nález vyžadoval konverzi, byli vyřazeni.

Technika operace: trokary zavádíme paraumbilikálně 10 mm (kamera), 12 mm v levém hypogastriu a 5 mm suprapubicky. Následně revidujeme břišní dutinu, u žen důkladná kontrola dělohy a adnex. Nalézáme cékum s apendixem a hodnotíme nález. Revidujeme asi 100 cm aborálního ilea, při nálezu Meckelova divertiklu tento odstraňujeme endostaplerem. Apendix skeletizujeme a na bázi nakládáme preformovanou vicrylovou smyčku (loop) a apendix nad ní přerušujeme. Při velkém zánětlivém nálezu na apendixu nakládáme dvě smyčky přetínáme mezi nimi z obav kontaminace břišní dutiny obsahem apendixu. Apendix vybavujeme z břišní dutiny 12 mm portem v levém hypogastriu a pokud to jeho rozměry nedovolí, vkládáme jej do sáčku, abychom zabránili kontaktu s břišní stěnou. Podle nálezu vyplachujeme břišní dutinu fyziologickým roztokem, který odsáváme. Drén do Douglasova prostoru zavádíme fakultativně na 24 hodin. Antibiotika ordinujeme při pokročilém zánětu podle zvážení operatéra, používáme Augmentin nebo kombinace cefuroxim, metronidazol či cefamezin, gentamycin, metronidazol, délka podávání podle pooperačního průběhu.

Konverzi na otevřenou apendektomii indikuje operatér především při nepřehlednosti operačního pole (srůsty, infiltrát při velmi pokročilém zánětu, krvácení z a. appendicularis, krvácení z adherovaných okolních tkání při zánětu) či při komplikacích, které není schopen ošetřit z laparoskopického přístupu.

_VÝSLEDKY

Mortalita v našem souboru byla nulová, morbidita 3,54 %. Souhrn komplikací včetně jejich poměrného zastoupení uvádí tabulka 2.

Jako závažné komplikace vyžadující chirurgickou léčbu se objevily: U jednoho nemocného difuzní hnisavá peritonitida, jejíž zdroj však nebyl při revizi nalezen. U dalšího pacienta stav naléhavě budící podezření na nitrobřišní krvácení vzhledem k hypotenzi a sonograficky prokázané volné tekutině v břišní dutině – provedena laparoskopická revize, při které bylo nalezeno malé množství krve a koagul při bázi céka, bez pokračujícího krvácení. Jednou parakolicky uložený absces, který byl evakuován z laparotomie, u další nemocné absces v Douglasově prostoru, byl evakuovaný per vaginam a podkožní absces v místě vstupu trokaru u velmi obézního pacienta. Ostatní komplikace uvedené v tabulce č. 2 byly léčeny konzervativně.

V souboru 706 pacientů, kteří podstoupili na naší klinice v uvedeném časovém období laparoskopickou apendektomii, je výskyt komplikací srovnatelný s výsledky uváděnými v literatuře, neměli jsme některé popisované závažné komplikace, například poranění nitrobřišních orgánů při elektrokoagulaci či preparaci, krvácení z epigastrické tepny poraněné při zavádění trokaru [2, 3, 4 ]. Počet nitrobřišních abscesů je v našem souboru velmi nízký a jejich rozvoji často předchází infiltrát v pravém hypogastriu. Ovšem i infiltrátů je v našem souboru poměrně nízký počet.

_DISKUSE

Názory na přínos laparoskopické apenektomie ve srovnání s otevřenou operací se stále rozcházejí. Podle některých studií je laparoskopický přístup spojen s nižším rizikem ranných infekcí [1, 2, 5] a rychlejším návratem k normální aktivitě [1, 3]. Podle jiných autorů je toto statisticky nevýznamné [6, 7], či vyváženo vyšším rizikem vzniku intraabdominálních abscesů, především u pokročilých zánětů [8, 9]. Jiné práce to však nepotvrdily a obhajují laparoskopickou apendektomii i při takto pokročilých nálezech [4, 10, 11]. Laparoskopický přístup se jeví zvlášť výhodný u obézních pacientů, především nižším rizikem ranných infekcí z menších incizí [12].

Obecně panuje shoda, že laparoskopický provedená apendektomie je spojena s delším operačním časem, ale nižším výskytem ranných komplikací a rychlejším návratem k normální aktivitě.

Mezi nejčastější komplikace laparoskopické apendektomie patří ranné infekce, poranění okolních orgánů – především tenkého i tlustého střeva, ileózní stav, nitrobřišní absces, hemoperitoneum, nebo hematom břišní stěny. Četnost komplikací se v literatuře udává v rozmezí 3–11 %, absces v 0–5 %, ranné infekce v 0–2,5 %, poranění střeva pod 1 %, pooperační ileus v 0,5–22 %, krvácení v 0–3 % [1, 3, 8]. Záleží především na velikosti sledovaného souboru. K poranění okolních orgánů dochází zejména při použití unipolární elektrokoagulace, pokud se neizolovaná část pracovního nástroje dostane mimo zorné pole. Některé parametry však lze jen velmi obtížně specifikovat, například ranná infekce je pojem poměrně široký – od nevýznamného zarudnutí rány až po absces vyžadující intervenci. Obdobně obtížná situace je při definování ileózního stavu.

_ZÁVĚR

V současnosti názory na výhody laparoskopické apendektomie versus otevřené nejsou jednotné a zodpovězení této otázky bude vyžadovat další studie. Uplatnění laparoskopické apendektomie záleží na preferencích konkrétního pracoviště a zkušenosti chirurga. To je velký rozdíl proti laparoskopické cholecystektomii, která se rychle stala standardním postupem při léčbě cholecystolitiázy.

Bez ohledu na nejednoznačné a někdy protichůdné závěry mnohých studií se na základě analýzy souboru našich nemocných domníváme, že laparoskopická apendektomie je pro pacienta přínosnější než apendektomie otevřená. Výhodou je možnost revize prakticky celé břišní dutiny a snížení rizika přehlédnutí patologického nálezu na jiných orgánech, který je však skutečnou příčinou pacientových obtíží: jedná se například o divertikulitidu tračníku, cholecystitidu, gynekologický zánět, perforovaný peptický vřed. U obézních pacientů se jeví laparoskopický přístup výhodnější především nižším rizikem ranných infekcí a lepší tolerancí operačního zákroku.

V neposlední řadě je laparoskopická apendektomie vhodnější k tréninku mladých lékařů v laparoskopické technice ve srovnání s obtížnějšími operacemi s potenciální možností závažnějších komplikací, například cholecystektomie.

MUDr. V. Jatagandzidis

Chirurgická klinika

Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou

Vídeňská 800

140 59 Praha 4

e-mail: vasilis@seznam.cz