Ošetření střelných poranění a prevence vzniku komplikací v průběhu hojení

Úvod:
Cílem práce je zhodnotit způsob a výsledky ošetření střelných poranění a upozornit na nutnost standardního ošetření střelné rány v mírových podmínkách.

Metodika:
60 pacientů bylo v období let 1997–2006 ošetřeno pro střelná poranění. Soubor zahrnoval 12 žen (20,0 %) a 48 mužů (80,0 %), o průměrném věku 37,0 roku (rozsah 18–71 let). Použité zbraně byly: pistole 33x, puška 5x, útočná puška AK-47 1x, vzduchová puška 9x, rozbuška 2x a nezjištěný typ zbraně 10x. V pooperačním období byly sledovány časné i pozdní komplikace, byly zhodnoceny jednotlivé varianty ošetření a doba léčení.

Výsledky:
Dva pacienti zemřeli během prvních 24 hod. (nejsou zařazeni do souboru), mortalita po uplynutí prvních 24 hodin byla 0%. Hospitalizováno bylo 39 postřelených (65,0 %). Hospitalizace trvala 1 až 40 dní, průměrná doba hospitalizace byla 13,2 dne. Celková doba léčení byla od 3 do 330 dní, průměrně 65,7 dne do ukončení léčby a ukončení pracovní neschopnosti. V 15 případech byla zasažena kost a v 8 případech si fraktura kosti vyžádala osteosyntézu. Z toho 4 pacienti byli řešeni zevním fixátorem, 2 pacienti intramedulárním titanovým hřebem a 2 pacienti transfixací zlomeniny pomocí Kirschnerova drátu. Sekundární sutura byla provedena u 18 pacientů (30,0 %). U dvou pacientů se rozvinula osteomyelitida, jednou pakloub proximální falangy prstu ruky a jednou embolie plic bez fatálního konce.

Závěr:
Za standardní způsob ošetření závažných střelných poranění považujeme primárně a akutně provedený důsledný debridement, dostatečnou fasciotomii a kompletní drenáž střelného kanálu.

Klíčová slova:
střelná poranění – křížová fasciotomie

ÚVOD

Válečné konflikty ve světě v posledních 20 letech přinesly nové zkušenosti, jež vedly k novým poznatkům o mechanizmu střelného poranění. V souladu s tím se změnil i pohled na stupeň radikality chirurgického výkonu. Soudobé ošetřování střelných poranění směruje k omezení radikality, ale do jaké míry? Zůstávají debridement, fasciotomie, drenáž a sekundární uzávěr rány nezpochybnitelnými podmínkami ošetření? Cílem práce je upozornit na důležité momenty patofyziologie střelných poranění a na taktiku jejich ošetřování. K sepsání práce přispěla i osobní válečná zkušenost prvního autora.

MECHANISMUS PORANĚNÍ

Při nárazu střely do těla se na kůži utvoří kontuzní ložisko. Střela s dostatkem kinetické energie proniká dál, v kontuzním ložisku vznikne otvor a okolo se vytvoří tzv. kontuzní prsten.

V závislosti na elasticitě zasažených tkání a kinetické energii střely se tkáň před ní trhá a za ní roztahuje. Tím se formuje tzv. dočasná dutina (Obr. 1). Její poloměr může být až 20 cm, tj. 30x více než je průměr střely [1, 3]. Dokud se tkáně dilatují, v dutině vzniká negativní tlak a dovnitř se nasávají části oblečení a další cizorodé látky z okolí [1, 3]. Střela na povrchu nese nečistoty, které získala cestou do rány. Proto je každá střelná rána primárně kontaminována [3]. Dočasná dutina ihned zkolabuje a pak během několika dalších milisekund pulzuje. Když se pulzace zastaví, je formován definitivní střelný kanál, tj. trvalá dutina. Ta je vyplněna krví, koaguly, detritem, částmi oblečení a dalšími nečistotami.

Střela s dostatečnou kinetickou energií proletí ven, zatímco méně energetická střela zůstane v těle. Tkáň v oblasti dočasné dutiny nebývá poškozena v plném rozsahu. Některé buněčné membrány popraskají, některé žíly se roztrhnou a ztrombotizují, místy se vyvinou ischemické nekrózy, krvácení a otok. Tato zhmožděná zóna se nazývá zóna masivního otřesu nebo zóna kontuze.

Periferněji vznikají cévní funkční poruchy, vazospazmy a vazodilatace, zpomaluje se cirkulace a vzniká potraumatický otok. To je tzv. zóna molekulárního otřesu, nebo zóna komoce.

Méně známým pojmem je tzv. zvuková úderná vlna. Je předchůdcem supersonických projektilů a může vyvinout tlak do 100 atm [2]. Donedávna se předpokládalo, že může vyvolat rupturu buněčných membrán a koagulaci intracelulárních bílkovin [3]. Dnes je známo, že účinkuje na tkáň velmi krátce, okolo 0,000 002 sec. Navzdory vysokému údernému tlaku nebyl nalezen žádný škodlivý účinek na organismus. Tkáň nestačí pohybově zareagovat a žádné skryté zvukové poranění tedy nehrozí [2]. Malou část energie střela předá ve formě tepla, ale škodlivý efekt je zanedbatelný [3].

To všechno platí nejen pro vojenské projektily, ale i pro lovecké střely, brokovnice a explozivní prostředky. Ty zanechávají vyšší počet trvalých i dočasných kanálů. Čím větší je hustota a počet kanálů, tím závažnější vzniká poranění.

Mechanismus poranění a způsob ošetřování explozivních a střelných poranění je téměř shodný. Proto byla explozivní poranění zahrnuta do našeho souboru.

Střely vysoké rychlosti

Během války ve Vietnamu si americká armáda vyžádala novou pušku pro boj v džungli. Cesta k dnešní M16A2 byla dlouhá a problémová, ale přinesla novinku – malou střelu vysoké rychlosti. Střela je dostatečně přesná a rozsah poškození je mimořádný. Dočasná i trvalá dutina při zásahu ve vzdálenosti do 80 m je téměř shodná s poloplášťovou střelou stejného kalibru, ale průnik je výrazně hlubší (Obr. 2, 3).

Názory na mechanismus poranění se měnily. Formule E=1/2 mv² vysvětlovala, že zvýšení rychlosti znamená kvadratické zvýšení kinetické energie střely. Myslelo se, že nadbytek energie je odpovědný za zvýšenou účinnost střely. Proto učebnice válečné chirurgie vysvětlovaly rozdíl mezi poraněním vyvolaným normálními a vysokorychlostními střelami, s doporučením o nutnosti radikálnějšího přístupu k takovým ranám [1, 3]. Udává se, že v USA pacient s čistým průstřelem stehna bývá převážně ošetřen minimálním výkonem, ale pokud prohlásí, že je poraněn střelou z M16, pravděpodobně bude provedena excize celého střelného kanálu s několika centimetry zdravé tkáně v okolí [1, 2].

Při hodnocení prvních 12 cm penetrace vojenské střely z M16 se ukázalo, že je velmi malá pravděpodobnost většího rozsahu poranění než u jiných střel. Větší vojenská střela kalibru 7,62 mm do hloubky 15 cm a střela malého kalibru 5,56 mm do hloubky 12 cm nevytváří téměř žádnou dočasnou dutinu (Obr. 3, 4). Proto americké ministerstvo obrany vyzývá chirurgy, aby ošetřovali ránu na základě reálného rozsahu poranění [2]. Ve své podstatě se tedy odmítá zbytečně radikální způsob primárního ošetření střelného poranění.

Fragmentace

Jako dum-dum je definována každá střela, která roztržením pláště způsobí deformaci jádra střely při průchodu lidským tělem [5]. Drobné úlomky dum-dum projektilů ve tkáni tvoří četné samostatné kanály směrující od centrálního kanálu trvalé dutiny. Přesně to se děje i u celoplášťových, tj. vojenských střel s puškou M16 při vzdálenosti do 80 m. Plášť střely není porušen a oficiálně se o dum-dum střelu nejedná. Její fragmentace dosahuje 36 %, a proto je tato střela tak účinná. Roli hraje vysoký stupeň fragmentace, ne kvantum kinetické energie. Uvedené údaje platí při vzdálenosti střelce do 80 m. Na vzdálenost 80–180 m se tento projektil rozlomí pouze na dva kusy a při vzdálenosti nad 180 m téměř nefragmentuje.

V Čechách je zatím jen malá pravděpodobnost setkat se s ránou z M16, ale podobnou vysokorychlostní střelu má útočná puška AK-74 (Kalašnikov). Projektil z AK-74 se však v těle chová rozdílným způsobem než střela z M16 a téměř nefragmentuje. V našem souboru se objevil jediný pacient zasažený několika střelami z Kalašnikova AK-47, který však není zbraní s vysokorychlostní střelou [6, 7]

Energie

Kinetická energie malé střely pušky M16 je navzdory zvýšené rychlosti téměř dvakrát menší než energie starší vojenské střely kalibru 7,62 mm, ale fragmentace starší střely je zanedbatelná. Její rána je hluboká, ale střelný kanál je úzký, i když má širokou dočasnou dutinu (Obr. 4). Kolik energie střela stačí předat tkáním, není zcela jasné. Většina odborníků se shoduje v tom, že poškození, které střela vyvolá, je přímo úměrné množství předané kinetické energie [2]. Tkáň je jako okno, na které vystřelíme z pistole. V okně se vytvoří otvor jen o málo širší než byla střela. Škoda je minimální. Když na to samé okno dopadne kámen, roztříští se. Účinek střely na sklo byl tak krátký a brzdící síla skla tak slabá, že střela nemohla svoji kinetickou energii předat a téměř celou si ji „odnesla“ s sebou. Stejně tak platí, že pokud se střela rychle pohybuje tkání malé hustoty (podkoží, svaly), předaná energie do organismu je minimální. To znamená že střela nemusí svoji energii využít a může proletět tělem i bez vytváření objemné dočasné dutiny. Proto má střela občas neočekávaný účinek a mimo vzniku střelného kanálu nepůsobí téměř žádné škody. 

SESTAVA A VÝSLEDKY

Od 1. 1. 1997 do 31. 12. 2006 bylo na traumatologickém oddělení chirurgické kliniky ošetřeno 60 střelných poranění. Celkový roční počet těchto poranění v naší nemocnici je už 10 let stabilní a nepřesahuje 8 případů ročně. Dva pacienti zemřeli během prvních 24 hod a do souboru jsme je nezapočítali. Nikdo jiný nezemřel a mortalita po prvních 24 hodinách byla nulová.

Bylo ošetřeno 12 žen (20,0%) a 48 mužů (80,0%), průměrný věk 37,0 roku (rozsah 18–71 let). Použité zbraně byly:

• pistole 33 (55,0 %),
• puška 5 (8,3 %),
• útočná puška 1 (1,7 %),
• vzduchová puška 9 (15,0 %),
• rozbuška 2 (3,3 %) ,
• nezjištěný typ zbraně 10 (16,7 %).

Poranění si pacient způsobil sám náhodou ve 29 případech (48,3 %), postřeleno útočníkem bylo 28 pacientů (46,7 %), pravděpodobný pokus o suicidium byl zaznamenán 1x (1,7 %) a náhodně jiným střelcem byli postřeleni 2 pacienti (3,3 %).

V našem souboru je identický počet sebezranění (30) a zranění jiným subjektem (30). Náhodně sebezraněných bylo 29, přičemž 21 pacientů se poranilo při manipulaci s pistolí ráže 9 mm. Sebezranění pistoli je nejčastějším poraněním v našem souboru. Celkem 8 pacientů se náhodou zranilo jiným způsobem. Jednalo se o dvě explozivní poranění rozbuškou a dělobuchem, tři byli poraněni vzduchovou puškou, dva pacienti se náhodou poranili puškou (jeden zásah do hrudníku, druhý do břicha) a jeden manipuloval s nalezeným nábojem.

Hlava a krk byly zasaženy v 6 případech (10,0 %), hrudník v 10 (16,7 %), břicho v 9 (15,0 %) a končetiny v 39 případech (65,0 %). Vícečetná poranění se vyskytla v 16,6 % případů, z toho bylo 3,3 % explozivních poranění a zbylých 13,3 % z celkového počtu byli pacienti zasažení více než jedním projektilem. Více než jednou střelou bylo poraněno 28,5 % pacientů napadených druhou osobou.

Celkem 14 pacientů (23,3 %) bylo odesláno k doléčení podle spádu, proto jejich údaje o celkové době léčení či eventuálních komplikacích chybí.

Hospitalizováno bylo 39 postřelených (65,0 %). Hospitalizace trvala 1 až 40 dní, průměrná doba hospitalizace byla 13,2 dne. Celková doba léčení kolísala od 3 do 330 dní, průměrně 65,7 dne do ukončení léčby a ukončení pracovní neschopnosti.

Standardní způsob ošetření u závažných střelných poranění zahrnoval primárně debridement, fasciotomii a drenáž. V našem souboru jsme tento postup zvolili u 20 pacientů (33,3 %).

U 10 (16,7 %) pacientů byly provedeny pouze debridement a drenáž. Ostatní pacienti byli poraněni způsobem, který primárně nepodmiňoval výše uvedený způsob ošetření. Jednalo se buď o poranění, která se ošetřují primárním stehem (hrudník, obličej, krk), anebo o poranění nepronikající fascií, např. zásah vzduchovou pistoli, poranění prstu či tangenciální a povrchová poranění. Poranění vzduchovou puškou a rozbuškou nebyla drénována ani šita a všechna se zahojila bez komplikací.

Hlava a krk byly zasaženy shodně 3x (5,0 %), z toho 2x se jednalo o nepenetrující a jednou o penetrující poranění lebky. Všechna poranění krku měla charakter lehkého poranění.

Hrudník byl zasažen v 10 případech (16,7 %), z toho bylo 7 penetrujících poranění (11,6 %). Penetrující poranění hrudníku bylo ošetřováno primárním stehem a drenáží bez fasciotomie. Torakotomie následovala ve 4 případech, tzn. v 57,1 % penetrujících poranění.

Poranění břicha byla 5x penetrující (8,3 %) a 4x nepenetrující (6,7 %). Všechna penetrující poranění břicha vedla k laparotomii. Nalezeno bylo poraněné střevo ve dvou případech (3,3 %), poranění jater dvakrát (3,3 %) a žlučníku jednou (1,7 %). Jiné intraabdominální poranění se v našem souboru neobjevilo.

V 15 (25,0 %) případech byla zasažena kost a v 8 případech (13,3 % pacientů, 53,3 % zlomenin) si fraktura kosti vyžádala osteosyntézu. Z toho 4 pacienti byli ošetřeni zevním fixátorem (6,6 % pacientů, 26,6 % zlomenin), 2 pacienti intramedulárním titanovým hřebem (3,3 % pacientů, 13,3 % zlomenin), 2 pacienti transfixací zlomeniny pomocí Kirschnerova drátu (3,3 % pacientů, 13,3 % zlomenin). Sedm zlomenin (11,6 % pacientů, 46,7 % zlomenin) bylo léčeno bez osteosyntézy. Jednalo se o tři zlomeniny metakarpu, jednu zlomeninu metatarzu, dvě zlomeniny falangy a jednu zlomeninu hlavice humeru. Následkem jednoho střelného poranění byla amputace prstu.

Sekundárně byla rána uzavřena stehem u 18 pacientů (30 %), 17 pacientů (28,3 %) bylo ošetřeno primárním stehem.

U dvou pacientů se rozvinula osteomyelitida, jednou pakloub proximální falangy prstu ruky, jeden z raněných embolizoval do plic, embolizaci přežil.

DISKUSE

Postup při primárním ošetření střelných a explozivních poranění vychází z mechanismu střelného poranění. Dávno je opuštěna myšlenka, že střelná rána je v důsledku vysoké teploty střely primárně sterilní. Standardní podávání antibiotik je proto součástí, nikoli alternativou chirurgického ošetření. Vstřel a výstřel se kromě předem určených výjimek primárně nešijí a kovové úlomky střel není nutno ve všech případech odstraňovat. Chirurgický postup je neodkladný a zahrnuje primární operační revizi – excizi (debridement), fasciotomii a drenáž. Sekundární chirurgické ošetření zahrnuje nekrektomii a eventuální sekundární uzávěr rány (Obr. 5a–i, Obr. 6a-c).

Primární revize začíná důkladnou toaletou, následně se provádí šetrná excize vstřelu a výstřelu. Kůže je na působení střely velmi rezistentní, obvykle stačí excize do 2 mm. Fasciotomie je velmi důležitá a často podceňovaná součást ošetření. Tkáň je v oblasti dočasné dutiny zhmožděná a nekrózy se mohou objevit až s určitým latentním intervalem. Úkolem chirurga je rozvoji nekrózy zabránit. Otok poraněné tkáně je nevyhnutelný, je třeba jeho důsledky omezit. Excize celého střelného kanálu jako prevence nekrózy či zánětu je zbytečná, ostatně v případě viscerálního poranění většinou stejně není možná. Fasciotomie se provádí ze dvou důvodů – umožní dekompresi a široký přístup ke střelnému kanálu [8]. Doporučuje se křížová fasciotomie nejméně 5 cm v každém směru, ale nemá se váhat v nutných případech provést mnohem širší řezy. To je jediná možná a velmi účinná prevence vývoje kompartment syndromu se všemi jeho důsledky.

Po fasciotomii je nutné odstranit již vzniklé nekrotické hmoty, nečistoty a koagula. Explorace ze širokého přístupu je nezbytná jen ojediněle. Většinou postačí digitální explorace, která též zjednodušuje hledání projektilů. Pokud střelu nelze nalézt, je možné využít RTG vyšetření. Malé úlomky v měkkých tkáních se většinou mohou ponechat, neboť se časem opouzdří a nepůsobí problémy. Velké projektily se obvyklé podaří nalézt, ovšem příliš dlouhému pátrání je třeba se vyhnout. Při krvácení i při jiných nejasnostech by měl být střelný kanál široce otevřen.

Následuje drenáž střelného kanálu, antiseptický obklad a obvaz. Nekrektomii během léčby lze podle potřeby opakovat. Rána se uzavírá za několik dní stehem anebo některou z technik kožní transplantace.

Čistý průstřel vyžaduje pouze minimální ošetření. Provádí se toaleta rány, šetrná excize kůže okolo vstřelu a výstřelu a odstranění nečistot a podkožního tuku v případě nekrózy. Následuje fasciotomie, laváž, hemostáza a drenáž rány. Široké excize jsou zbytečné.

ZÁVĚR

Domníváme se, že chirurgický postup má zahrnovat důsledný debridement, dostatečnou fasciotomii a kompletní drenáž střelného kanálu. Následuje eventuální nekrektomie a sekundární uzávěr rány. Ani v mírových podmínkách nelze vypustit žádnou z fází ošetřování.

„Zdůrazňujeme, že chirurg má ošetřit ránu podle reálného stupně poškození organismu. Nemusí vědět nic o rychlosti střel, o vzdálenosti střelce, druhu zbraně, kalibru, fragmentaci, deformaci… Stačí ovládat zásady ošetřování střelného poranění a ošetřovat pouze poškození, která v ráně skutečně nalezne, a ne která by tam eventuálně mohla být! Nejlepší rada chirurgovi je, aby se zabýval ránou a ne zbraní.“ [2].

MUDr. E. Jaganjac

Traumatologické oddělení

Chirurgická klinika UK 2. LF a FN Motol

V Úvalu 84

150 06  Praha 5

e-mail: jaganjac@volny.cz