Využití fluoresceinu ke zlepšení senzitivity flexibilního endoskopického vyšetření polykání

Overview

Úvod: Flexibilní endoskopické vyšetření polykání (FEES) je jednou ze základních metod k objektivní diagnostice poruch polykání. Principem je polykání bolusů různých konzistencí pod endoskopickou kontrolou. Z dostupných údajů i našich zkušeností vyplývá, že kvalita a výtěžnost vyšetření závisí na viditelnosti testovaného bolusu. Cíl práce: Ověřit, zda použití fluoresceinu zlepšuje citlivost FEES vyšetření v porovnání se standardním potravinářským barvivem. Metodika: Ve studii jsme u 40 pacientů provedli FEES s polknutím vody obarvené zeleným potravinářským barvivem a vody obarvené fluoresceinem. Hodnocena byla přítomnost predeglutivního leaku, stagnace bolusu v hltanu (valekulách, na stěnách hltanu, piriformních recesech), průnik bolusu do dýchacích cest na základě Penetračně-aspirační škály podle Rosenbeka (PAS), tendence k penetraci přes zadní komisuru a také subjektivní porovnání obou metod ve sledovaných parametrech. Výsledky: Výsledky prokazují statisticky významně vyšší záchyt stagnace bolusu na stěnách hltanu (p < 0,001) a ve valekulách (p = 0,038) v případě tekutiny obarvené fluoresceinem. Při hodnocení průniku bolusu do dýchacích cest dosáhla hodnota reliability (spolehlivosti) statistické významnosti (k = 0,438; p < 0,001) mezi testovanými metodami (zelené barvivo oproti fluoresceinu), což svědčí pro dobrou citlivost obou metod. Na bodové škále podle Rosenbeka (1–8 bodů) se ale metody statisticky významně lišily v hodnocení závažnosti penetrace/ aspirace (p = 0,001). Při použití fluoresceinu byla detekována statisticky významně větší hloubka průniku do dýchacích cest (PAS 3,13) než při použití zeleného barviva (PAS 2,10) (p = 0,001). Při subjektivním porovnání obou metod vyšetřujícím lékařem je statisticky významně lepší viditelnost fluoresceinu ve všech hodnocených parametrech. Závěr: Studie prokázala lepší senzitivitu FEES při použití fluoresceinu v porovnání s běžně používaným potravinářským barvivem. Fluorescein se jeví jako vhodné barvivo k vyšetřování poruch polykání.

Klíčová slova:

flexibilní endoskopické vyšetření polykání – FEES – fluorescein – barvení bolusu

Úvod

Orofaryngeální dysfagie je porucha efektivního zpracování a transportu potravy různé konzistence, tekutin či slin z dutiny ústní do jícnu. Má vliv na kvalitu života pacienta a je spojena s rizikem dehydratace, podvýživy a/ nebo aspirace [1].

Pronikání stravy do dýchacích cest může vést k opakovaným respiračním infektům a rozvoji aspirační bronchopneumonie. Závažnost penetrace/ aspirace se hodnotí pomocí osmistupňové Penetračně-aspirační škály (PAS) podle Rosenbeka [2].

K diagnostice běžně slouží specializované přístrojové flexibilní endoskopické vyšetření polykání (FEES – flexible endoscopic evaluation of swallowing) a radiologická videofluoroskopie (VFSS – videofluoroscopic swallow study) [1, 3–10]. Videofluoroskopie je radiologická metoda vycházející z rtg pasáže polykacího aktu s využitím baryové kontrastní látky. Jde o dynamické vyšetření detailně zaznamenávající průběh všech fází polykacího aktu. K vyšetření je zapotřebí skiaskopický přístroj s možností záznamu rychlostí minimálně 25 snímků za sekundu. Nevýhodou VFSS je radiační zátěž, omezená dostupnost, nutnost přimíchávání baryové kontrastní látky k běžným potravinám, a přestože VFSS dokáže dobře zachytit malé aspirace kontrastní látky do dýchacích cest, tekutost použitého baryového roztoku nikdy nedosáhne konzistence nezahuštěné vody [1, 11].

Principem FEES je vyšetření polknutí různých konzistencí stravy pod endoskopickou kontrolou a následné zhodnocení bezpečnosti a efektivity polykání [3–6, 8–9, 12]. Při FEES lze testovat běžné potraviny i nezahuštěnou vodu bez nutnosti přídavku rentgen kontrastní látky, vyšetření je dostupnější, snadno opakovatelné, možné provést i u lůžka pacienta [1, 3, 4, 12, 13].

Díky technickému pokroku, stále rostoucí kvalitě endoskopů, možnosti videozáznamu s vysokým rozlišením (HD – high definition) je vyšetření stále přesnější [13]. Nicméně vizuální hodnocení polknutí a jeho patologií zůstává v některých případech náročné i pro zkušeného vyšetřujícího [14]. Limitací může být zejména nižší senzitivita při hodnocení průniku malého množství tekutiny či sousta do dýchacích cest (mikropenetrace/ mikroaspirace).

Při FEES vyšetření se využívají různé strategie ke zvýšení kontrastu testovaného materiálu vůči sliznicím se snahou zlepšit viditelnost i malého množství vzorku a zachytit tak i nenápadné pronikání stravy či tekutin do dýchacích cest.

V současnosti je použití potravinářského barviva k obarvení testovaného bolusu standardem pro provedení FEES vyšetření [3, 4, 6]. Studie prokazují, že čím větší je barevný kontrast mezi testovaným soustem a vyšetřovaným prostředím (sliznice hltanu, hrtanu), tím je vyšetření přesnější a spolehlivější [14–16]. Díky tomu lze přesněji stanovit nutná režimová opatření (zahušťování tekutin, provádění manévrů při polknutí atd.) a léčbu (rehabilitace, cvičení) [9, 10]. Vyššího kontrastu, a tedy i výtěžnosti a přesnosti vyšetření je možno dosáhnout např. využitím úzkopásmového zobrazení (narrow band imaging – NBI mód) [14]. Použití úzkopásmového zobrazení k vyšetření polykání je však na mnoha pracovištích nedostupnou nebo omezeně dostupnou možností.

Cílem naší studie bylo otestovat látku s vyšším kontrastem než doposud po- užívané potravinářské barvivo, kterou lze používat při konvenční endoskopii s bílým světlem. Tyto podmínky splňuje barvivo fluorescein.

Fluorescein je fluorescenční barvivo vysoce kontrastní a dobře viditelné i v bílém světle, které lze podat lokálně, perorálně, intravenózně či intratekálně.

V České republice je dostupný a schválený jako roztok pro intravenózní aplikaci či ve formě očních kapek a využívá se zejména v oftalmologii k diagnostice abrazí rohovky a fluorescenční angiografii očního pozadí. Pro fluorescenční vlastnosti je jeho využití ale daleko širší.

Využívá se v neurochirurgii k peroperační lokalizaci likvorey po předchozím intratekálním podání [17], v kardiologii k lokalizaci mnohočetných defektů septa komor při otevřených operacích srdce, kde se využívá intravenózního podání [18], či již zmiňované použití v oftalmologii, kde je kromě intravenózního a lokálního podání využíváno i perorální podání fluoresceinu k orální fluorescenční angiografii očního pozadí [19, 20].

Perorální podání tohoto barviva bylo také využito k detekci dysplazií a časných nádorových změn dutiny ústní [21].

Použití fluoresceinu k endoskopickému vyšetření polykání zatím podle dostupné literatury testováno nebylo, a není tedy ani v indikacích použití přípravku v rámci jeho Souhrnu údajů o léčivém přípravku (SPC), nicméně existuje řada studií s velkými soubory pacientů potvrzujících bezpečnost perorálního užití [19, 20].

Cíl práce

Ověřit, zda použití fluoresceinu zlepšuje citlivost FEES vyšetření v porovnání s běžně používaným potravinářským barvivem.

Metodika a materiál

Do prospektivní studie bylo zařazeno 40 pacientů vyšetřených v poradně pro poruchy polykání ORL kliniky Fakultní nemocnice Hradec Králové v období od 11/ 2020 do 05/ 2021, kteří souhlasili s provedením vyšetření s použitím zeleného potravinářského barviva a fluoresceinu. Studie s použitím fluoresceinu byla v roce 2020 schválena Etickou komisí Fakultní nemocnice Hradec Králové pod jednacím číslem 202011 P03.

Vyšetřeno bylo 28 mužů a 12 žen s průměrným věkem 64 let (rozmezí 24–89 let, medián 69 let) s různou etiologií i závažností dysfagie. U každého pacienta bylo provedeno FEES vyšetření s uložením videozáznamu. Nejprve bylo testováno polknutí nezahuštěné tekutiny obarvené zeleným potravinářským barvivem (100 ml vody a 0,1 g zeleného barviva, VsZ) a následně polknutí nezahuštěné tekutiny obarvené fluoresceinem (100 ml vody a 10 kapek roztoku fluoresceinu, VsF). Roztok fluoresceinu byl připraven v lékárně v následujícím poměru látek: Natrii fluoresceini 0,25 g a Natrii hydrogencarbonici 0,3 g doplněné sterilní vodou do celkového objemu 20 ml roztoku.

Při FEES byl použit flexibilní HD endoskop Olympus ENF-VH s endoskopickým systémem Olympus Visera Pro CV-170.

Vyšetřujícím ORL lékařem, zkušeným v diagnostice a léčbě dysfagie, byla hodnocena přítomnost predeglutivního leaku, stagnace bolusu nebo jeho části na stěnách hltanu (bočních a zadní), ve valekulách a v piriformních recesech. Dále byla hodnocena penetrace/ aspirace na základě osmistupňové Penetračně-aspirační škály podle Rosenbeka (PAS) (tab. 1) a tendence k penetraci přes zadní komisuru (stav, kdy se stagnující bolus dostává na úroveň hrtanového vchodu v oblasti zadní komisury). Stagnace ve valekulách a piriformních recesech byla navíc rozdělena na stagnaci minimální (pouze diskrétní stagnace na dně valekul, resp. piriformních recesů) a významnou, kdy byly valekuly, resp. piriformní recesy stagnovaným obsahem více než z poloviny vyplněny.

Vyšetřující lékař také do tabulky zaznamenal své subjektivní porovnání viditelnosti/ zřetelnosti obou vyšetřovaných vzorků. Tyto údaje byly následně statisticky zhodnoceny, kdy významnost rozdílu dichotomických hodnot při hodnocení testovaného parametru mezi oběma metodami byla vypočítána pomocí c² testu.

K vyjádření míry shody mezi oběma vyšetřeními (dále reliabilita) jsme použili parametr Cohenův koeficient kappa (k).

Spolehlivost VsZ a VsF byla porovnána pomocí standardních parametrů – senzitivity, specificity, přesnosti, pozitivní prediktivní hodnoty (PPH) a negativní prediktivní hodnoty (NPH). Z důvodu předpokládané méně citlivé výchozí metody (VsZ) jsme se rozhodli jako „zlatý standard“ použít vypočítaný (kompozitní) referenční standard vzniklý kombinací výsledků obou metod, kdy byla pozitivita nálezu potvrzena jedním a/ nebo oběma testy. Negativita nálezu byla splněna v případě stejného negativního nálezu oběma testy. Při takto koncipovaném relativním porovnání se z principu specificita a PPH rovná 100 % v obou případech a výpovědnými jsou zbylé parametry (senzitivita, přesnost a NPH, grafy 1–3).

Rozdíl ve skóre PAS a věku pacientů jsme statisticky vyhodnotili pomocí parametrického Studentova t-testu. U některých sledovaných parametrů předpokládáme vzájemný vztah, proto jsme provedli i statistické vyhodnocení pomocí testu korelace vyjádřené hodnotami Spearmanova korelačního koeficientu rhó (ρ). Statistická významnost výsledků byla vyjádřena hodnotou p pro stanovenou hladinu významnosti a = 0,05.

Výsledky

Predeglutivní leak

Predeglutivní leak byl zachycen celkem u 4 pacientů (4/ 40; 10 %) v případě VsZ a 7 pacientů (7/ 40; 17,5 %) v případě VsF. U dvou pacientů byl leak prokázán při VsZ i VsF. U 5 pacientů s prokázaným leakem při VsF nebyl současně zachycen leak při VsZ.

Senzitivitu, přesnost a negativní prediktivní hodnotu pro zachycení predeglutivního leaku u VsZ, resp. VsF ukazují grafy 1–3. Jejich relativní porovnání po- ukazuje na vyšší citlivost VsF oproti VsZ.

K vyjádření míry shody mezi oběma vyšetřeními (dále reliabilita) jsme po- užili parametr Cohenův koeficient kappa (k). Nižší hodnoty k naznačují výraznější rozdíl v hodnocení daného parametru při vyšetření se standardním zeleným barvivem (VsZ) a s fluoresceinem (VsF), poukazují na vyšší míru citlivosti jedné či druhé metody. Vyšší hodnoty naopak ukazují srovnatelnou spolehlivost obou metod.

V tomto případě nižší hodnota reliability (k = 0,271) ukazuje na rozdílnost VsZ a VsF, nebyla však statisticky významná (p = 0,071) (tab. 2).

Vyšší, ale statisticky nevýznamný (p = 0,330), byl záchyt predeglutivního leaku v případě VsF oproti VsZ (tab. 3).

Subjektivně lepší viditelnost predeglutivního leaku byla v případě VsF (5/ 40; 12,5 %) oproti VsZ 1/ 40; 2,5 %) (p < 0,001).

Stagnace bolusu na stěnách hltanu

Stagnace bolusu na stěnách hltanu byla zaznamenána u 4 pacientů při VsZ, z toho u jednoho pacienta nebyla stagnace zaznamenána současně i u VsF. V případě VsF byla stagnace celkem u 17 pacientů, z toho u dvou byla stagnace hodnocena jako významná.

Střední hodnota reliability (k = 0,386) svědčí pro rozdílnost VsZ a VsF. Výsledek nedosahuje statistické významnosti (p = 0,320) (tab. 2).

Vyšší a statisticky významný (p < 0,001) byl záchyt stagnace na stěnách hltanu v případě VsF oproti VsZ (17/ 40; 42,5 % oproti 4/ 40; 10,0 %), což ukazuje na vyšší citlivost metody (tab. 3). Tento závěr potvrzuje i relativní porovnání senzitivity, přesnosti a NPH VsZ oproti VsF, které ukazují grafy 1–3.

Subjektivně lepší viditelnost stagnace byla v případě použití fluoresceinu (VsF 17/ 40; 42,5 % oproti 1/ 40; 2,5 % VsZ) (p <0,001).

Stagnace ve valekulách

Stagnace sousta ve valekulách byla prokázána celkem u 25 pacientů při VsZ.  Při VsF byla stagnace u 33 pacientů, z toho u 2 byla hodnocena jako významná, u 8 pacientů byla stagnace zaznamenána pouze při VsF.

Střední hodnota reliability VsZ a VsF dosáhla statistické významnosti (k = 0,411; p = 0,002) a svědčí pro srovnatelnou citlivost obou metod, nicméně v případě VsF byl záchyt stagnace statisticky signifikantně vyšší (25/ 40; 62,5 % oproti 33/ 40; 82,5 %, p = 0,038), což dokazuje vyšší citlivost VsF (tab. 2, 3). Tento závěr potvrzuje i porovnání senzitivity, přesnosti a NPH VsZ oproti VsF  (graf 1–3).

Subjektivně lepší viditelnost stagnace byla v případě VsF (22/ 40; 55,0 % vs. 0/ 40; 0,0 %) (p = 0,002).

Stagnace v piriformních recesech

Stagnace sousta v piriformních recesech byla v případě VsZ prokázána celkem u 22 pacientů, z toho u 5 byla hodnocena jako významná. Při VsF byl nález stagnace u 30 pacientů, z nichž u 7 byla stagnace významná.

Senzitivita, přesnost a negativní prediktivní hodnota VsZ, resp. VsF pro stagnaci bolusu v piriformních recesech je ukázána na grafech 1–3 a poukazuje na vyšší citlivost VsF oproti VsZ.

Mírně vyšší hodnota reliability dosáhla statistické významnosti (k = 0,598; p < 0,001) mezi VsZ a VsF (tab. 2). Vyšší, byť statisticky nevýznamný (p = 0,061), byl záchyt stagnace v piriformních recesech v případě VsF oproti VsZ (30/ 40; 75,0 % vs. 22/ 40; 55,0 %), poukazuje na vyšší citlivost VsF (tab. 3).

Subjektivně lepší viditelnost stagnace v piriformních recesech byla v případě VsF (23/ 40; 57,5 % vs. 0/ 40; 0,0 %) (p < 0,001).

Penetrace/ aspirace

Průnik tekutiny do dýchacích cest byl hodnocen body (1–8) podle Rosenbekovy penetračně-aspirační škály (PAS skóre). Při VsZ, resp. VsF byl průměr PAS skóre, medián a směrodatná odchylka 2,10; 1,0 a 1,96; resp. 3,13; 2,5 a 2,31. Průměrný rozdíl mezi VsZ a VsF 1,02 (tab. 4).

Průměrná hodnota reliability dosáhla statistické významnosti (k = 0,438; p < 0,001) a svědčí pro podobnou citlivost obou vyšetření (tab. 2). Pro hodnocení závažnosti průniku tekutiny do dýchacích cest bylo použito porovnání PAS skóre, rozdíl byl statisticky významný (p < 0,001), VsZ s průměrným hodnocením 2,10 (SD 1,96) a VsF 3,13 (SD 2,31) (tab. 3).

Subjektivně lepší viditelnost penetrace/ aspirace byla v případě VsF (21/ 40; 52,5 % vs. 1/ 40; 2,5 %) (p < 0,001).

Tendence k penetraci přes zadní komisuru

Tendence k penetraci byla u VsZ prokázána celkem u 8/ 40 (20 %) pacientů, v případě VsF u 16/ 40 (40 %) pacientů, z toho u 8/ 16 (50 %) pacientů nebyla prokázána tendence k penetraci současně u VsZ i VsF.

Mírně vyšší hodnota reliability dosáhla statistické významnosti (k = 0,545; p < 0,001) a svědčí pro podobnou citlivost VsZ a VsF (tab. 2). Vyšší, byť statisticky nevýznamný (p = 0,051) byl záchyt tendence k penetraci přes zadní komisuru v případě VsF oproti VsF (40,0 % vs. 20,0 %), svědčí pro jeho vyšší citlivost (tab. 3). Tento závěr potvrzuje i relativní porovnání senzitivity, přesnosti a NPH VsZ oproti VsF, které jsou uvedeny v grafech 1–3.

Subjektivně lepší viditelnost tendence k penetraci byla v případě VsF (14/ 40; 35,0 % vs. 0/ 40; 0,0 %) (p < 0,001).

Korelace

Statistické hodnocení vzájemných vztahů sledovaných parametrů pomocí Spearmanova korelačního koeficientu ukazuje statisticky významnou pozitivní korelaci v případě záchytu predeglutivního leaku a stagnace na stěnách hltanu (ρ = 0,475; p = 0,002), penetrace/ aspirace a stagnace ve valekulách (ρ = 0,342; p = 0,033), taktéž penetrace/ aspirace a stagnace v piriformních recesech (ρ = 0,438; p = 0,005). Dále byla pozitivní korelace mezi tendencí k penetraci přes zadní komisuru a stagnací v piriformních recesech (ρ = 0,471; p = 0,002), naopak negativní korelace mezi tendencí k penetraci přes zadní komisuru a predeglutivním leakem (ρ = –0,318; p = 0,046). 

Předpokládaná pozitivní korelace mezi tendencí k penetraci přes zadní komisuru a penetrací/ aspirací (ρ = 0,599; p <0,001) se potvrdila.

Věk pozitivně koreloval pouze se stagnací bolusu ve valekulách (ρ = 0,392; p = 0,014). Průměrný věk pacientů bez stagnace ve valekulách (49,2 let, SD 16,0) byl významně nižší ve srovnání s pacienty se stagnací bolusu ve valekulách (67,3 let, SD 13,9; p = 0,017).

K hodnocení korelace byl podstatný záchyt daného parametru bez ohledu na použité barvivo.

Diskuze

Flexibilní endoskopické vyšetření polykání je základní metodou pro diagnostiku orofaryngeální dysfagie.

Principem FEES je vizuální hodnocení polknutí a jeho patologií, které zůstává v některých případech náročné i pro zkušeného vyšetřujícího [14]. Existuje řada studií zabývajících se možnostmi zlepšení přesnosti FEES vyšetření.

V prospektivní studii Leder et al. porovnávali FEES u dvou skupin pacientů. První skupina byla vyšetřena pomocí obarveného bolusu (metylenová modř), druhá pomocí nebarveného bolusu. Statisticky byla prokázána dobrá spolehlivost (citlivost) obou metod [15]. K vyšetření u skupiny „neobarveného“ bolusu však bylo jako tekutina použito přirozeně bílé mléko a jako pyré pak žlutý pudink, vyšetření nebyla provedena v rámci stejných podmínek u stejné osoby.

Studie Marvina et al. přímo porovnávala polknutí přirozeně bílé tekutiny (mléka) a tekutiny obarvené zeleným potravinářským barvivem u stejného pacienta, tedy za stejných podmínek, a prokázala zachycení signifikantně větší hloubky penetrace/ aspirace u zeleně obarveného bolusu [16]. Další studií zaměřenou na zlepšení spolehlivosti FEES byla studie Nienstedta et al., v níž při endoskopii využívali úzkopásmového zobrazení (narrow band imaging – NBI-mód). Porovnáním výsledků FEES vyšetření zeleně obarveného bolusu v bílém světle a s použitím NBI módu byl zjištěn zřetelně vyšší podíl patologických nálezů a signifikantně vyšší míra spolehlivosti [14].

Hypotézu pozitivního vztahu mezi výší optického kontrastu vyšetřovaného bolusu vůči prostředí (sliznice hltanu, hrtanu) a citlivosti záchytu váznutí sousta či jeho průniku do dýchacích cest jsme ověřovali porovnáním konvenčního způsobu barvení bolusu zelenou potravinářskou barvou a fluoresceinem.

Vyšetření a hodnocení FEES bylo prováděno celkem třemi ORL lékaři, kteří mají nejméně tříletou (resp. 7- a 15letou) zkušenost s vyšetřováním a hodnocením poruch polykání pomocí FEES. Vyšetření je vždy založeno na subjektivním hodnocení, o jeho výsledku rozhoduje to, zda vyšetřující testovanou barvu vidí či nikoliv. V naší studii všichni tři vyšetřující lékaři při subjektivním porovnání viditelnosti bolusu ve sledovaných parametrech udávali lepší zřetelnost tekutiny s fluoresceinem (obr. 1). Rozdíl v hodnocení obou metod byl statisticky signifikantní.

Faktorem, který mohl ovlivnit výsledky studie, je intraindividuální variabilita polykání. Výskyt patologie v průběhu polknutí nemusí být konstantní a někteří pacienti v rámci jednoho vyšetření mohou předvést fyziologické polknutí i patologický symptom. Přestože celkově vychází VsF jako citlivější metoda pro vyšetření polykání pomocí FEES, ve třech případech jsme zachytili situace, kdy pozorovaný znak (jedenkrát predeglutivní leak, jedenkrát stagnace na stěnách hltanu, jedenkrát průnik do hrtanu) byl zaznamenán pouze při vyšetření se zeleným barvivem, zatímco s fluoresceinem pozorován nebyl.

Částečnou limitací studie je nemožnost jejího zaslepení, vyšetřující vždy věděl, které barvivo testuje.

Ve většině sledovaných parametrů byla hodnota spolehlivosti mezi metodami vysoká, tedy obě metody byly dobře citlivé k zachycení patologie při hodnocení polknutí.

Fluorescein vykázal statisticky významně vyšší citlivost při zachycení stagnace sousta na stěnách hltanu a ve valekulách (p < 0,001; resp. p = 0,038). Ve všech ostatních sledovaných parametrech byla citlivost fluoresceinu vůči konvenčnímu barvivu vyšší, nedosáhla však statistické významnosti.

Nejdůležitějším parametrem k hodnocení bezpečnosti polykání je průnik sousta do dýchacích cest [3, 6, 13]. Při hodnocení tohoto parametru byl prokázán statisticky významně hlubší průnik tekutin do dýchacích cest při použití fluoresceinu než se standardním potravinářským barvivem (p < 0,001). Preciznější posouzení penetrace/ aspirace umožní přesněji nastavit režimová a dietní opatření a efektivněji předcházet rozvoji komplikací, jako je aspirační bronchopneumonie [9].

Při hodnocení polykání se nestačí zaměřit pouze na průnik stravy a tekutin do nitra hrtanu, protože nemusí být při relativně krátkém vyšetření vždy zachycen, ale je nutné sledovat i další faktory a hodnotit polykání jako celek, a to jak z hlediska bezpečnosti, tak jeho efektivity. Vzájemné vztahy mezi jednotlivými sledovanými parametry mohou nepřímo napovídat, jak bezpečné a efektivní polykání ve skutečnosti je. Aviv et al. prezentovali studii prokazující statisticky významně častější průnik bolusu do dýchacích cest ve skupině pacientů s poruchou senzitivity hrtanu a porušenou kontrakcí hltanového svalstva než u skupiny s normální citlivostí a dobrou kontrakcí hltanového svěrače [22]. V našem souboru byla se statistickou významností prokázána pozitivní korelace mezi stagnací sousta ve valekulách i piriformních recesech a penetrací/ aspirací do dýchacích cest. Lze tedy usuzovat, že u pacientů s nedostatečně efektivní faryngeální fází polknutí je riziko průniku stravy do dýchacích cest vyšší. Je nutno na něj pomýšlet i tehdy, není-li penetrace/ aspirace do dýchacích cest zachycena přesvědčivě přímo při vyšetření [10, 23].

Podle předpokladu byla se statistickou významností potvrzena i pozitivní korelace mezi stagnací tekutiny v piriformních recesech a tendencí k penetraci přes zadní komisuru (korelační koeficient ρ = 0,471) a tendence k penetraci přes zadní komisuru s prokázaným průnikem bolusu do dýchacích cest (ρ = 0,599).

Pozitivní korelace mezi věkem pacienta a stagnací testovaného bolusu ve valekulách potvrzuje, že právě faryngeální rezidua jsou jedním z nejčastěji udávaných nálezů v případě presbyfagie, tedy tzv. stařeckého typu polknutí [24].

Závěr

Použití fluoresceinu při FEES zlepšuje přesnost vyšetření, včetně hloubky průniku bolusu do dýchacích cest, což je nejdůležitější parametr k určení rizika vzniku aspirační bronchopneumonie. Studie prokázala lepší citlivost FEES při použití fluoresceinu v porovnání s běžným potravinářským barvivem. Fluorescein je dobře dostupné, v lékařství běžně používané barvivo, které by mohlo nahradit doposud standardně používaná potravinářská barviva při vyšetřování poruchy polykání.

Grantová podpora

Tento výstup vznikl v rámci programu Cooperatio, vědní oblasti SURG.

Prohlášení o střetu zájmu

Autorka práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací této práce není ve střetu zájmů a vznik ani publikace nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

L. Zeinerová ORCID 0000-0002-2795-941X,

M. Černý ORCID 0000-0001-6740-6361,

M. Homoláč ORCID 0000-0002-5750-6278,

L. Školoudík ORCID 0000-0003-4054-8719,

J. Šatanková ORCID 0000-0002-6773-571X,

V. Chrobok ORCID 0000-0001-7537-139X.

Přijato k recenzi: 21. 9. 2022

Přijato k tisku: 5. 3. 2023

 

MU Dr. Lucie Zeinerová

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku

FN Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

lucie.zeinerova@fnhk.cz

Otorinolaryngol Foniatr 2023; 72(3): 127– 135