Izolovaný mykotický zánět klínové dutiny – kazuistika

Download PDF English version

Authors: M. Debnárová ¹; J. Mičaník ²; M. Masárová ^1,3; M. Plášek ^1,3; P. Matoušek ^1,3; Pavel Komínek ^1,3
Authors‘ workplace: Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, FN Ostrava ¹; Radiodia gnostický ústav, FN Ostrava ²; Katedra kraniofaciálních oborů, LF OU v Ostravě ³
Published in: Otorinolaryngol Foniatr, 71, 2022, No. 3, pp. 169-171.
Category: Case Reports
doi: https://doi.org/10.48095/ccorl2022169

Overview

Izolovaný mykotický zánět klínové dutiny je relativně vzácné onemocnění s nespecifickými projevy. Nejčastějším příznakem jsou bolesti hlavy, typické projevy zánětu vedlejších nosních dutin mohou zcela chybět. V diagnostice hraje významnou roli CT vyšetření se specifickými radiologickými známkami, definitivní diagnózu určí histologické vyšetření. Vzhledem k lokalizaci klínové dutiny může opožděná diagnostika v některých případech způsobit závažné následky. V článku je prezentována kazuistika pacienta s izolovaným mykotickým zánětem klínové dutiny. Cílem je poukázat na nespecifické projevy onemocnění a typické radiologické známky, které nám mohou pomoci v diagnostice.

Klíčová slova:

bolest hlavy – klínová dutina – mykotický zánět

Úvod

Mykotické záněty vedlejších nosních dutin (VND) jsou relativně vzácnou formou zánětů, jejichž výskyt má stoupající tendenci. Dělíme je na invazivní a neinvazivní formy. Mezi neinvazivní formy patří alergický mykotický zánět VND a tzv. fungus ball. K invazivním formám patří akutní a chronický mykotický zánět VND, chronický je dělen na granulomatózní a negranumolatózní formu. Mykotické záněty většinou probíhají ohraničeně, bez sklonu k šíření do okolních struktur a mají dobrou prognózu [1].

Mykotické záněty klínové dutiny jsou podstatně méně časté než záněty čelistních dutin, a proto se na ně často nemyslí [2, 3]. Jelikož klinické projevy jsou nespecifické, stanovení správné diagnózy může být obtížné [2].

Kazuistika

Jedenašedesátiletý pacient byl hospitalizován na neurologickém oddělení pro tři dny trvající, progredující bolest hlavy propagující se do záhlaví a tlak za očima. Dvojité vidění a nauzeu pacient negoval. Neurologické vyšetření ani lumbální punkce nesvědčily pro neuroinfekt. Na CT snímcích bylo patrné zastření smíšené denzity levé poloviny klínové dutiny, ostatní VND byly vzdušné (obr. 1, 2). Pacient byl s podezřením na zánět klínové dutiny vlevo odeslán do ORL ambulance. Nosní obstrukci, sekreci z nosu či zhoršení čichu pacient negoval. Při endoskopickém vyšetření byla nalezena hleno-hnisavá sekrece v sfenoetmoidálním recesu vlevo, střední průduchy byly zcela klidné. Nález byl hodnocen jako zánět klínové dutiny a byla nasazena celková antibiotická terapie (amoxycilin klavulanát) a intranazálně lokální kortikoidy. Při kontrolním ORL vyšetření po měsíci byl subjektivně stav pacienta zlepšen, přetrvávala však hleno- -hnisavá sekrece v sfenoetmoidálním recesu vlevo. Při kontrolním CT vyšetření bylo prokázáno přetrvávání zastření levé poloviny klínové dutiny, bez známek regrese nálezu. Pacient byl proto indikován k endoskopickému otevření klínové dutiny vlevo. Při operaci byly v dutině nalezeny mykotické hmoty a hnisavá sekrece. Z mykotických hmot, nacházejících se volně v klínové dutině, byl při histologickém i mykologickém vyšetření prokázán aspergilový mykotický zánět. Lokální nebo celková antimykotická terapie nebyla indikována. Pacient je pravidelně sledován, tři roky po operaci je bez potíží, endoskopický nález je zcela klidný.

Sklerotické hyperostotické
ohraničení sfenoidálního sinu vlevo.
Nativní CT, kostní okno, axiální
rovina.<br>
Fig. 1. Sclerotic hyperostotic border
of the left sphenoid sinus. Native CT,
bone window, axial plane. — Image 1. Sklerotické hyperostotické ohraničení sfenoidálního sinu vlevo. Nativní CT, kostní okno, axiální rovina.
Fig. 1. Sclerotic hyperostotic border of the left sphenoid sinus. Native CT, bone window, axial plane.

Nehomogenní kompletní zastření
sfenoidálního sinu vlevo, s podílem
mírně hyperdenzního obsahu
(do 80 HU), který je známkou
možného mykotického zánětu. Nativní
CT, měkkotkáňové okno, axiální
rovina.<br>
Fig. 2. Nonhomogeneous complete
obscuration of the left sphenoid sinus
with the amount of the slightly hyperdense
content (up to 80 HU), it could
be a sign of fungal infection. Native CT,
soft tissue window, axial plane. — Image 2. Nehomogenní kompletní zastření sfenoidálního sinu vlevo, s podílem mírně hyperdenzního obsahu (do 80 HU), který je známkou možného mykotického zánětu. Nativní CT, měkkotkáňové okno, axiální rovina.
Fig. 2. Nonhomogeneous complete obscuration of the left sphenoid sinus with the amount of the slightly hyperdense content (up to 80 HU), it could be a sign of fungal infection. Native CT, soft tissue window, axial plane.

Diskuze

Fungus ball, nejčastější forma neinvazivního mykotického zánětu VND, vzniká nahromaděním hustých plísňových hmot uvnitř dutiny, k invazi plísní do sliznice nedochází. Nejčastějším patogenem, který se podílí na vzniku mykotického zánětu VND, jsou plísně z rodu Aspergillus [1].

Ze všech zánětů vedlejších nosních dutin tvoří izolované záněty klínové dutiny přibližně 1–2,7 % případů. Nejméně častou variantou je mykotický zánět klínové dutiny, který představuje pouze desetinu všech těchto procesů [4–6]. V posledních letech pacientů s izolovaným mykotickým zánětem klínové dutiny přibývá, což je připisováno lepší diagnostice a větší dostupnosti zobrazovacích metod [2, 7].

Častým projevem zánětu klínové dutiny je intenzivní bolest hlavy v kombinací s oftalmologickými příznaky jako porucha zraku nebo dvojité vidění [6, 7]. Typické příznaky zánětů VDN, jako je nosní obstrukce, sekrece a poruchy čichu, jsou nevýrazné nebo mohou zcela chybět [2, 6, 8]. Správné určení diagnózy bývá mnohdy opožděno, protože bolest hlavy, která je často jediným příznakem, může trvat i několik let před samotným diagnostikováním onemocnění [9–11].

Základem pro diagnostiku je endoskopické vyšetření a zobrazovací metody. Při endoskopickém vyšetření můžeme najít hnisavou sekreci nebo otok sliznic v oblasti sfenoetmoidálního recesu, který ale nemusí být výrazný [2, 6, 8].

Radiologické známky mají charakteristický obraz. Na CT snímcích můžeme najít částečné nebo úplné nehomogenní zastření postižené klínové dutiny s mikrokalcifikacemi. Specifickým nálezem jsou hyperdenzní oblasti uvnitř mykotických hmot. Hyperdenzní oblasti vznikají akumulací iontů Fe, Mg, fosforečnanu vápenatého a síranu vápenatého v nekrotickém centru mykotických hmot. Můžeme najít také osteosklerózu jako následek osteitidy nebo erozi kosti jako následek tlakové nekrózy [2, 3, 11, 12].

Pro odlišení invazivních a neinvazivních forem je nezbytné histologické vyšetření, které v případě invazivních forem odhalí šíření mykotických hyf do sliznice VDN [1].

V diferenciální diagnostice je nutno myslet na další onemocnění postihující klínovou dutinu, jako je mukokéla, tumory, meningoencefalokéla, aneuryzma arteria carotis interna nebo likvorová píštěl [6, 10].

Zánět klínové dutiny může být výjimečně komplikován postižením struktur ležících v blízkosti klínové dutiny (kavernózní sinus, hlavové nervy – III, IV, V1, V2, VI, vnitřní krkavice, intrakranium, očnice) se závažnými a někdy až život ohrožujícími následky, proto je nutno zvolit aktivní terapeutický přístup [2, 4, 6, 9, 10].

Terapie spočívá v endoskopickém otevření klínové dutiny a kompletním odstranění mykotických hmot, riziko recidivy je minimální [2, 3, 6, 10]. Lokální a celkové podávání antimykotik není u neinvazivní infekce indikováno [3].

Závěr

V případě intenzivní a dlouhotrvající bolesti hlavy i při absenci dalších příznaků typických pro chronický zánět vedlejších nosních dutin, je nutno myslet na mykotický zánět klínové dutiny. V diagnostice nám napomáhá CT vyšetření se specifickými radiologickými známkami mykotické infekce, typické je nehomogenní zastření postižené dutiny s mikrokalcifikacemi.

Prohlášení o střetu zájmů

Prohlašuji, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsem ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

ORCID autorů

M. Debnárová ORCID 0000-0003-0522-1673,

J. Mičaník ORCID 0000-0002-0736-2659,

M. Masárová ORCID 0000-0002-2106-5490,

M. Plášek ORCID 0000-0001-5247-488X,

P. Matoušek ORCID 0000-0002-0930-6773,

P. Komínek ORCID 0000-0001-6238-0756.

Přijaté k recenzi: 5. 5. 2021

Přijaté do tisku: 17. 6. 2021

MUDr. Monika Debnárová

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie

hlavy a krku

FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

monika.debnarova@fno.cz

Sources

1. Čelakovský P, Vokurka J, Laco J et al. Invazivní mykotické sinusitidy. Cesk Slov Neurol N 2011; 107(2): 163–167.

2. Lim HS, Yoon YH, Xu J et al. Isolated sphenoid sinus fungus ball: a retrospective study conducted at a tertiary care referral center in Korea. Eur Arch Otorhinolaryngol 2017; 274: 2453–2459. Doi: 10.1007/ s00405-017-44 68-0.

3. Schalek P et al. Rinosinusitidy. Praha: Mladá fronta 2016.

4. Jung JH, Cho GS, Chung YS et al. Clinical characteristics and outcome in patients with isolated sphenoid sinus aspergilloma. Auris Nasus Larynx 2013; 40(2): 189–193. Doi: 10.1016/ j. anl.2012.07.008.

5. Leroux E, Valade D, Guichard JP et al. Sphenoid Fungus Balls: Clinical Presentation and Long-Term Follow-Up in 24 Patients. Cephalalgia 2009; 29(11): 1218–1223. Doi: 10.1111/ j.1468-2982.2009.01850.x.

6. Schalek VP, Hahn A, Kalvach P. Izolovaná sfenoiditida – možná příčina bolesti hlavy a závažných komplikací. Cesk Slov Neurol 2012; 75(4): 477–479.

7. Nour YA, Al-Madani A, El-Daly A et al. Isolated sphenoid sinus pathology: spectrum of diagnostic and treatment modalities. Auris Nasus Larynx 2008; 35(4): 500–508. Doi: 10.1016/ j. anl.2007.10.011.

8. Janíčková J, Uhrík M, Mikolášek P et al. Akutní izolovaný zánět klínové dutiny v dětském věku, Otorinolaryngol Foniatr 2018; 67(1): 24–27.

9. Charakorn N, Snidvongs K. Chronic sphenoid rhinosinusitis: management challenge. J Asthma Allergy 2016; 9: 199–205. Doi: 10.2147/ JAA. S93023.

10. Marcolini TR, Safraider MC, Socher JA et al. Diff erential diagnosis and treatment of isolated pathologies of the sphenoid sinus: retrospective study of 46 cases. Int Arch Otorhinolaryngol 2015; 19(2): 124–129. Doi: 10.15406/ joentr.2016.04.00108.

11. Popolizio T, Perri M, Balzano RF et al. Isolated fungus ball in sphenoid sinus: tips and pitfalls of T1 hyperintense lesions. BJR Case Rep 2018; 4(2): 20170081. Doi: 10.1259/ bjrcr.20170081.

12. Bowman J, Panizza B, Gandhi M. Sphenoid sinus fungal balls. Ann Otol Rhinol Laryngol 2007; 116(7): 514–519. Doi: 10.1177/ 000 348940711600706.