Spontánní sublinguální hematom jako manifestace získané hemofilie

Získaná hemofilie je vzácné autoimunitní onemocnění, které se může vyvinout v průběhu života a svou náhlou manifestací skončit i fatálně. Autoři popisují případ pacientky, u které se toto onemocnění projevilo hematomem a otokem spodiny ústní dutiny.

Klíčová slova:

získaná hemofilie, edém, hematom, spodina ústní dutiny

ÚVOD

Otok sublinguální krajiny a spodiny ústní dutiny bývá v běžné praxi vídán relativně často. Většinou se jedná o projev potravinové alergie, reakci po bodnutí hmyzem, angioedém, anebo může provázet infekční či nádorová onemocnění. Hematom v této lokalitě vzniká nejčastěji po úrazu nebo při předávkování léky ovlivňujícími hemostázu (1, 2). Získaná hemofilie jako příčina těchto stavů je velice raritní a v literatuře je zaznamenaných jen několik případů.

KAZUISTIKA

Na ORL ambulanci byla praktickým lékařem odeslána 73letá žena s jednodenní anamnézou bolesti jazyka a podjazykové krajiny, po které pozorovala spontánní vznik otoku a hematomu v této oblasti. Tento stav byl provázen zhoršeným polykáním a artikulací, jeho vzniku nepředcházel úraz, medikace léků ovlivňujících krevní srážlivost, cizí těleso ani potíže se zubní protetikou. Pacientka negovala horečky, noční pocení, zhoršené dýchání, tvorbu hematomů po těle a ani zvětšené lymfatické uzliny. Z dostupné dokumentace vyplynulo, že přibližně před 10 dny byla pacientka vyšetřena urologem pro makroskopickou hematurii bez definitivního diagnostického závěru. Po interní stránce se pacientka léčila jen s chronickou bronchitidou (nekuřačka) na inhalační léčbě, jinak byla zdravá, bez jiné trvalé medikace.

V ORL nálezu dominoval výrazný hematom a otok spodiny ústní dutiny a spodní strany jazyka (obr. 1, obr. 2 ) bez výraznějšího omezení pohyblivosti jazyka. Čelisti byly bezzubé, aktivní krvácení v  ústní dutině nebylo přítomné, sliny byly čiré, horní dýchací cesty byly bez otoku. Pacientka byla přijata k hospitalizaci, bylo provedeno kontrastní CT vyšetření krku (obr. 3), kde bylo popsáno jen fokální prosáknutí oblasti kořene jazyka a spodiny ústní dutiny. Dále bylo provedeno hemokoagulační vyšetření s izolovaným prodloužením aPTT na 69,1 s (aPTT ratio 2,27) bez jiných změn základních koagulačních testů.

V dalším průběhu hospitalizace byla pozorována mírná progrese otoku a hematomu do oblasti glosoepiglotických valekul. Na základě konzultace s hematologem byla provedena rozšířená hemokoagulační vyšetření (vyšetření specifických faktorů, testy na průkaz inhibitoru faktoru VIII), kde byla potvrzena získaná hemofilie – aktivita faktoru VIII 2,6 % s průkazem specifického inhibitoru faktoru VIII v titru 19 BU (Bethesda Units). Pacientka byla směrována na intenzivní lůžko pro riziko rozvoje otoku supraglotické oblasti a dle ordinace hematologa bylo podáno 5000 j. antiinhibičního komplexu koagulačních faktorů (FEIBA NF®) a kortikoidy (metylprednisolon). Dále se již stav nezhoršoval, pacientka byla ve stabilizovaném stavu přeložena na vyšší hematologické pracoviště, kde bylo pokračováno v imunosupresní léčbě prednisonem (1 mg/kg/den) v kombinaci s cyklofosfamidem (50 mg/den) s dobrým efektem i tolerancí. Po dvou týdnech došlo ke zvýšení aktivity faktoru VIII z 2,6 na 6,2 % a k poklesu titru inhibitoru faktoru VIII z 19 na 4,4 BU. Otok i hematom sublinguální krajiny byly v regresi a stav nebyl komplikován dalším krvácením ani infekčními komplikacemi imunosupresivní terapie. Po pěti týdnech terapie již pomalu snižovanou dávkou prednisonu došlo k vzestupu aktivity FVIII na 362 % ( jedná se o obvyklé reaktivní zvýšení aktivity, je to reaktant akutní fáze zánětu) a k poklesu titru inhibitoru na 0,60 BU, po 13 týdnech léčby byla ukončena léčba cyklofosfamidem a po 16 týdnech i kortikoterapie. Kompletní hematologická odpověď charakterizovaná velmi dobrým klinickým i laboratorním obrazem trvá i po šesti měsících bez imunosupresivní terapie.

DISKUSE

Získaná hemofilie je vzácné, potencionálně život ohrožující autoimunitní onemocnění, při kterém se tvoří polyklonální IgG4 protilátky proti srážecím faktorům – nejčastěji proti faktoru VIII (2, 5).

Incidence získané hemofilie je dle literatury 1-2 na 1 milion lidí (3). Věková distribuce v populaci je bifázická s malým vrcholem převážně u mladých žen po porodu a velkým vrcholem v období 6. až 8. decénia (5). Mortalita tohoto onemocnění se udává mezi 8 % – 22 %, kdy nejvíc úmrtí bylo pozorováno v prvních týdnech iniciální manifestace (1).

Polovina případů je idiopatických, ostatní souvisí se stavy uvedené v tabulce 1 (1, 3, 5). Krvácení bývá závažnější než u dědičné hemofilie a bývá manifestováno v jiných lokalitách (měkké tkáně, gastrointestinální trakt, sliznice) než u dědičné poruchy, kde se krvácení projevuje primárně v kloubech (1). Závažné krvácení může způsobit kompartment syndrom, hemoragický iktus nebo obstrukci dýchacích cest (1).

Diagnostika je laboratorní – je prodloužen aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT), protrombinový čas a funkce trombocytů jsou normální. Pro přesnou diagnostiku se provádějí směsné testy s normální plazmou, které pomohou odlišit deficit faktoru od vlivu inhibitoru. Nedojde-li ke zkrácení prodlouženého aPTT ve směsi s normální plazmou, je zřejmé, že příčinou je inhibitor koagulačních faktorů. Navazuje stanovení aktivity faktoru VIII, a je-li snížená, i stanovení titru inhibitoru v BU. Modifikovaný test Bethesda kvantifikuje inhibitory proti faktoru VIII. Jedna jednotka Bethesda odpovídá množství inhibitoru, který způsobí inaktivaci 50% aktivity faktoru VIII v normální plazmě po inkubaci při teplotě 37 °C po dobu 2 hodin. (5).

V diferenciální diagnostice náhle vzniklého otoku / hematomu spodiny ústní dutiny zvažujeme:

• Flegmónu spodiny ústní dutiny (Ludwigovou angínu), absces v této lokalitě
• Hnisavou sialoadenitidu podčelistní slinné žlázy
• Trauma
• Nádor
• Angioedém způsobený jako možný projev některých antihypertenziv - ACE inhibitory
• Alergickou reakci
• Jiné poruchy koagulace

V případě krvácení v oblasti horních dýchacích cest by měla být zvažována orotracheální intubace. Časové prodlení může vyústit do velice stresující situace pro pacienta i ošetřující personál (3). Stav dyspnoe může rychle progredovat, intubace se nemusí zdařit a jedinou záchranou může být koniotomie (5). U naší pacientky bylo onemocnění diagnostikováno včas  a hematologem nasazená léčba zabránila nutnosti zajištění dýchacích cest.

Léčba je v gesci hematologa a spočívá v rychlé diagnostice, zvládnutí krvácení a eradikaci inhibitoru pomocí imunosuprese. Zástavy krvácení lze dosáhnout především pomocí rekombinantního faktoru VIIa a aktivovaného protrombinového komplexu, které mají přibližně stejnou účinnost. Imunosuprese spočívá v kortikoterapii, v monoterapii, nebo v kombinaci s cyklofosfamidem, který může navýšit pravděpodobnost remise. Nové léky jako rituximab či cyklosporin A je možno použít ve druhé linii v případech, kdy se nedaří inhibitor faktoru VIII eradikovat. Ve vybraných případech s vysokým rizikem recidivujícího závažného krvácení, kdy nelze dlouze čekat na pomalu nastupující efekt imunosupresivní léčby, může být výhodné použít imunoadsorpci a vysoké dávky faktoru VIII (4, 6).

ZÁVĚR

Získaná hemofilie je vzácné, potenciálně fatální onemocnění. V případě nálezu hematomu spojeného s otokem spodiny  ústní dutiny bez zjevného vyvolávajícícho činitele, je nutno pomýšlet i na tuto etiologii. Důležité je především zajištění dýchacích cest vzhledem k riziku sufokace, hemokoagulační vyšetření krve a nezbytná je mezioborová spolupráce s hematologem, který zajišťuje další léčbu.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Ivan Kalivoda, MBA

Oddělení ORL a chirurgie hlavy a krku

Nemocnice Nový Jičín, a.s.

Purkyňova 2138/16

741 01  Nový Jičín

e-mail: ivan.kalivoda@nnj.agel.cz