Incidence komplikací u operací štítné žlázy
Retrospektivní analýza

Úvod:
Tyreoidektomie patří k nejčastěji prováděným výkonům v endokrinologické chirurgii. Operace jsou potenciálně spojeny s rizikem komplikací, které mohou způsobovat celoživotní zdravotní následky. Cílem studie bylo analyzovat incidenci pooperačních paréz zvratného nervu a hypokalcemií.

Materiál a metody:
Retrospektivní analýza operovaných za období deseti let, kde kromě pohlaví, věku, zastoupení benigních onemocnění a maligních nádorů, počtu provedených operací, byla sledována incidence pooperační parézy zvratného nervu (NLR) a hypokalcemie. K objektivnímu porovnání výsledků chirurgické léčby z hlediska incidence paréz NLR byl stanoven index IRI (index of recurrent injury). Podle počtu provedených operací byli operatéři zařazeni do 4 skupin, (A-D) a v kaž­dé skupině byla analyzována incidence pooperační parézy zvratného nervu a hypokalcemie.

Výsledky:
Operováno bylo 1334 pacientů s průměrným věkem 52,2 let; žen bylo 1113 (83,4 %). Maligní nádory byly diagnostikovány u 227 operovaných (17 %), z toho bylo 222 karcinomů (97,8 %). Totální tyreoidektomie byla provedena u 1067 operovaných (80,0 %) a hemityreoidektomie u 267 operovaných (20,0 %). Trvalou jednostrannou parézu zvratného nervu má 1,4 % operovaných s maligním nádorem a 0,7 % pacientů s benigním onemocněním (p=0,045). Permanentní hypokalcemii mají 2 % pacientů s maligním nádorem a 0,7 % s benigním onemocněním (p=0,011). Nejvyšší incidence komplikací byla u skupiny středně pokročilých chirurgů, permanentní hypokalcemii mělo 4,2 %, jednostrannou parézu zvratného nervu u 2,8 % operovaných.

Závěr:
Výsledky analýzy potvrzují, že pooperační komplikace jsou srovnatelné s velkými renomovanými centry. Znalosti a zkušenosti tyreoidálního chirurga jsou větší zárukou bezpečnosti výkonu než volba minimální radikality.

Klíčová slova:
totální tyreoidektomie, blokové krční disekce, paréza nervus laryngeus recurrens, hypokalcemie

ÚVOD

Operace štítné žlázy patří k nejčastěji prováděným výkonům v endokrinologické chirurgii. Tyto operace jsou spojeny potenciálně s rizikem komplikací, které mohou způsobovat celoživotní zdravotní následky (13). Kromě pooperačního krvácení vyžadujícího chirurgickou revizi s incidencí v rozmezí 0,2-1 % a poranění příštních tělísek s četností trvalé hypoparatyreózy od 1 % do 3 % (4), je nejobávanější komplikace poškození zvratného nervu (NLR- nervus laryngeus recurrens). Zvýšené riziko operačního poranění NLR je zejména u pacientů s maligním nádorem štítné žlázy a/nebo při blokové krční disekci, reoperaci a u retrosternálně zasahujících uzlů (8). Četnost poranění zvratného nervu je často používána jako měřítko úspěšnosti chirurgické léčby (1). Incidence jednostranné parézy NLR u benigních strum je v literatuře uváděna v rozmezí od 0,2 % do 3 % (1, 4, 13). Výskyt pooperační oboustranné parézy NLR je udáván výrazně nižší, méně než 0,5 % (8). K iatrogennímu poranění zvratného nervu může dojít i u jiných chirurgických výkonů, především u předního krčního přístupu k páteři, endarterektomií karotid, operačních výkonů v mediastinu a operací na lební bazi pro neurogenní nádory.

Cílem studie bylo analyzovat incidenci pooperačních paréz zvratného nervu a hypokalcemií. Zjistit incidenci těchto komplikací u skupin chirurgů, které byly vytvořeny podle počtu provedených operací na štítné žláze.

MATERIÁL A METODIKA

Retrospektivní analýza pacientů operovaných pro tyreopatii na Oddělení ORL a chirurgie hlavy a krku Nemocnice Na Homolce v letech 2005–2014. Kromě pohlaví a věku pacientů jsme hodnotili zastoupení benigních onemocnění a maligních nádorů štítné žlázy, typy provedených operačních výkonů a výskyt chirurgických komplikací je zaměřen na incidenci dvou základních; parézy zvratného nervu (NLR), diagnostikovanou rutinně prováděnou pooperační laryngoskopií a hypokalcemie. Pokud přetrvávaly důsledky poranění NLR i po více než 6 měsících od operace, byly pokládány za definitivní. Dále byl stanoven index of recurrent injury – IRI. IRI= p x (M/N) +H; p - počet laryngoskopicky ověřených pooperačních paréz hlasivek, trvajících déle jak 6 měsíců od operace; N-počet exponovaných zvratných nervů v průběhu všech operací; M- počet provedených operací pro onemocnění štítné žlázy s expozicí zvratného nervu; H-počet operovaných, u kterých byla potvrzena oboustranná paréza zvratných nervů (H>0) (3). Druhou sledovanou komplikací byla incidence pooperační hypokalcemie, buď jako přechodná, tranzitorní hypokalcemie do 90 dnů od operace bez ekvivalentu parestézií a křečí s hodnotou vápníku v krvi nižší < 1,99 mmol/l, nebo trvalá hypokalcemie trvající déle než 6 měsíců, která vyžadovala permanentní suplementaci vápníku společně s derivátem vitaminu D a bylo doplňováno vyšetření hladiny parathormonu, které však nebylo doložitelné u všech pacientů. Současně jsme hodnotili incidenci sledovaných komplikací u skupin chirurgů podle počtu provedených operací. Dle návrhu AAO-HNS byli tyreoidální chirurgové rozděleni do čtyř skupin: A) nezkušení, s méně než 200 operacemi štítné žlázy; B) středně zkušení s 200-500 výkony; C) zkušení s 500-1500 výkony a D) experti s více než 1500 operacemi (6).

Statistická analýza. Data jsou prezentována ve formě absolutních četností a procent. Porovnání výskytu sledovaných komplikací a dalších faktorů mezi skupinami bylo provedeno pomocí Fisherova exaktního testu. Všechny testy byly prováděny na hladině významnosti 0,05. Data byla analyzována pomocí statistického sofwaru Stata 9.2 (StataCorp LP, College Station, TX).

VÝSLEDKY

Za období 10 let bylo operováno 1334 pacientů s průměrným věkem 52,2 let, ± 14,2, medián 54 let, rozpětí 16-84 let, přehledně v tabulce 1. Žen bylo 1113 (83,4 %), poměr muži a ženy byl 1:5. U většiny pacientů 1107 (83,0 %) bylo diagnostikováno benigní onemocnění. Maligní nádory se vyskytovaly celkem u 227 operovaných (17 %), mužů bylo 48 (21,7%) a 179 žen (78,9 %). Rozdíl mezi pohlavími je na hranici statistické významnosti (p=0,050). Karcinomů z toho bylo 222 (97,8 %). Zastoupení jednotlivých diagnóz v analyzovaném souboru je shrnuto v tabulce 2. Totální tyreoidektomii podstoupilo celkem 1067 operovaných (80,0 %), distribuce jednotlivých výkonů provedených na štítné žláze za analyzované období je přehledně uvedena v tabulce 3. Pro diagnózu mechanického syndromu bylo operováno 28 pacientů (2,0 %) jejichž průměrný věk byl 58,4 let. Bloková krční disekce jako samostatný výkon po TTE – reoperace byla provedena u 7 pacientů (0,6 %). Ve sledovaném období se u operovaných nevyskytovala pooperační oboustranná paréza NLR. Pooperační incidence dočasné jednostranné parézy zvratného nervu se u maligních nádorů vyskytovala v 7,0 % případů a u benigních lézí v 3,5 %. Trvalou parézu zvratného nervu má 1,4 % operovaných s maligním nádorem a 0,7 % pacientů s benigním onemocněním (p=0,045). U trvalých jednostranných paréz zvratného nervu, vztažených k počtu exponovaných nervů, byl index IRI 6,13. Z pohledu operačního výkonu byla u totální tyreoidektomie ve dvou dobách nejčastěji zaznamenána jednostranná paréza NLR dočasná 3krát (6,8 %) a trvalá 1krát (2,3 %), nešlo o statisticky významný rozdíl (p=0,130) v porovnání s konvenční či MIVAT technikou. Přechodnou pooperační hypokalcemii mělo 12,8 % pacientů s maligním nádorem a 8,3 % s benigním onemocněním. Trvalou hypokalcemii mají 2 % pacientů operovaných pro maligní nádor a 0, 7 % s benigním onemocněním, statisticky signifikantní rozdíl (p=0,011). Ve sledovaném období provádělo operace na štítné žláze celkem devět chirurgů a jejich zařazení do skupin podle počtu provedených operací bylo: skupina A – 3 operatéři začínající, nezkušení; skupina B – 2 středně zkušení chirurgové; skupina C – 2 zkušení chirurgové; skupina D – 2 experti. Nejvyšší výskyt sledovaných komplikací byl zaznamenán u skupiny B, středně pokročilí chirurgové, trvalá hypokalcemie u 4,2 % operovaných a jednostranná paréza zvratného nervu u 2,8 % operovaných. Oproti tomu ve skupině D, kde má trvalou hypokalcemii i jednostrannou parézu zvratného nervu 0,5 % operovaných (tab. 4). Z pohledu počtu provedených operací byl statisticky významný rozdíl mezi skupinami operatérů ve výskytu paréz (p ≤ 0,001) a hypokalcemie (p=0,012).

DISKUSE

Nejpočetněji byli v našem souboru zastoupeni pacienti s jedno nebo mnohouzlovou strumou, celkem 751 nemocných (67,9 %). Uzly štítné žlázy představují nejčastější endokrinní lézi v populaci (12). Jejich důležitost spočívá v nutnosti rozlišení od zhoubného nádoru štítné žlázy, který se skrývá v 1-13 %  uzlů štítné žlázy (3, 7, 10). Význam této diferenciální diagnostiky vzrůstá se stoupající četností detekce uzlů ultrazvukovým vyšetřením. Při ultrazvukovém vyšetření jsou uzly verifikovány až u 76 % vyšetřených (7). Nicméně v současnosti neexistuje spolehlivý sonografický parametr, který by indikoval malignitu. Nejfrekventovanější skupinou jsou neoplazie vyrůstající z folikulárních buněk (adenom/karcinom), u kterých může být v některých případech diferenciální diagnóza obtížná. Odlišení folikulárního adenomu od minimálně invazivního folikulárního karcinomu spočívá pouze na průkazu kapsulární a/nebo vaskulární invaze (3, 11).

Druhou nejčastěji se vyskytující benigní lézí byla skupina nemocných s chronickou lymfocytární tyreoiditidou (autoimunní Hashimotova struma) u celkem 222 nemocných (20 %). Indikací k operaci byla difúzně zvětšená štítná žláza s lymfoplazmocytárním infiltrátem, nebo fibrózně přestavěná tuhá, fixovaná struma s více či méně se rozvijícím mechanickým syndromem. Laboratorně s typickým nálezem vzestupu hladiny protilátek anti-TPO, vysokým titrem anti-Tg a zvýšenou hladinou TSH.

Pro hypertyreózu (Graves-Basedowova nemoc), méně častěji autonomní adenom nebo mnohočetný toxický adenom či difúzní autoimunní tyreotoxikóza bylo operováno 134 nemocných (12,1 %). Současně u 21 pacientů (15,7 %) byla stanovena diagnóza endokrinní orbitopatie (EO), lehké až středně těžké formy. Podle literárních údajů je endokrinní orbitopatie klinicky evidentní až u 70 % dospělých pacientů s hypertyreózou Graves-Basedowova typu, méně často u chronické autoimunitní tyreoiditidy (5). Klinický efekt operace štítné žlázy byl na vývoj endokrinní orbitopatie příznivý a u žádného pacienta nebyla nutná dekomprese očnice chirurgickou cestou.

Poměr benigních a maligních onemocnění štítné žlázy v souboru zkresluje selekční bias, v jehož důsledku jsou benigní onemocnění pravděpodobně zastoupena méně častěji, než je skutečný výskyt v populaci.

Základem léčby zhoubných nádorů štítné žlázy je totální tyreoidektomie a u prokázaných uzlinových metastáz klinicky nebo zobrazovacími metodami je to terapeutická bloková krční disekce v rozsahu krčních oblastí II-VI. Totální tyreoidek­tomie ve dvou dobách byla provedena v našem souboru u 44 pacientů (3,3 %), vždy pro pooperační histologický nález karcinomu. Po seznámení pacienta s nálezem a jeho souhlasem s druhostranným výkonem, který byl prováděn za 2 až 3 týdny po první operaci. Dvořák a spol. pokládají za nejvhodnější dobu 3.-10. den od primooperace, kdy infrahyoidní svaly ještě neadherují pevně k průdušnici či druhému laloku a je dobře rozeznatelná rovina chirurgické disekce (4). Není-li možné provést reoperaci v této době, a z onkologického hlediska je možné ji odsunout, pak doporučují provést druhou fázi operace za 8-10 týdnů po primárním výkonu. V této době již není edematózní prosáknutí celé oblasti a operační pole je lépe přehledné, i když je přítomno pevné jizvení tkání (4).

Od roku 2008 máme možnost provádět operaci štítné žlázy harmonickým skalpelem. Jde o instrument, u kterého ultrazvuková energie o frekvenci 25-55,5 kHz na hrotu skalpelu tkáň řeže, koaguluje nebo separuje při relativně nízké teplotě (70-100 stupňů), a tím je i menší tepelné zatížení tkání. Předností harmonického skalpelu je, že pacient nemá kontakt s elektrickým proudem, což je významné pro pacienty s kardiostimulátorem. Dále je omezené krvácení během operace, bezpečně jsou uzavírány cévy o průměru 3-5 mm, zvyšuje se přehlednost operačního pole, odpadá výměna chirurgických nástrojů a opakované podvazy, což přispívá i ke zkracování délky operace. Avšak ani tento postup nevylučuje poškození nervové tkáně při těsné preparaci v blízkosti nervu (zóna laterálního poškození je 1-2 mm) či přímý kontakt nástroje s nervem, který vede k tvorbě mikrotubulů v periferním nervu, přerušení inervace i při zachované anatomické kontinuitě nervu (1, 4).

Index IRI umožňuje srovnání nehomogenních souborů, nestandardně analyzovaných dat a objektivní porovnání výsledků chirurgické léčby z hlediska incidence pooperační parézy zvratného nervu. Zohledňuje i charakter onemocnění, rozsah onemocnění, náročnost operace a výskyt jednostranné či oboustranné parézy zvratného nervu (1). Chirurgie štítné žlázy je natolik specifická, že by operace neměla být prováděna jako nahodilý výkon anebo chirurgem s malými zkušenostmi. Ke specifickým anatomickým strukturám v chirurgii štítné žlázy patří tuberculum Zuckerkandli, ligamentum Berry, dolní tyreoidální tepna a její větve. Stejně tak jako samotný anatomicko-topografický průběh zvratného nervu a jeho vztah k těmto strukturám. Další individuálností může být jak uložení, velikost a počet příštítných tělísek, tak patologický proces, který postihuje štítnou žlázu, nebo příštítná tělíska, anebo okolní anatomické struktury. Tyto individuálnosti dělají výkon na štítné žláze jedním s nejméně předvídatelným. Základním požadavkem je znalost standardního postupu operace štítné žlázy, kterou ve valné většině splňují všechny skupiny operatérů. Začínající nezkušení chirurgové provádějí operační výkony na selektované populaci pacientů a pod dohledem nebo za asistence zkušeného chirurga. Skupina středně zkušených chirurgů operuje již neselektovanou populaci pacientů bez asistence zkušených operatérů, pod větším psychickým tlakem, avšak chirurgové této skupiny ještě nemají tolik vlastních zkušeností, aby bezpečně řešili všechny individuálnosti a náhle vzniklé situace během operace.

ZÁVĚR

Výsledky naší retrospektivní analýzy potvrzují, že chirurgie štítné žlázy vyžaduje dostatečně zkušeného, v tyreoidální chirurgii trénovaného operatéra. Znalosti a zkušenosti tyreoidálního chirurga jsou větší zárukou bezpečnosti výkonu než volba minimální radikality. Zcela zásadní je vizualizace zvratného nervu a příštítných tělísek za pomoci lupových brýlí či mikroskopu. Použití harmonického skalpelu zlepšuje přehlednost operačního pole a přispívá ke zkrácení operační doby, ale nenahrazuje jemnou mikrodisekci při preparaci NLR a ani nesnižuje incidenci pooperačních paréz.

Použité zkratky:

AAO-HNS – American Acadamy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery

EO – endokrinní orbitopatie

MIVAT – minimálně invazivní videoasistovaná tyreoidektomie

NLR – nervus laryngeus recurrens

Tg – tyreoglobulin

TPO – tyreoidální peroxidáza

TSH – tyreotropin

WHO – World Health Organization

Adresa ke korespondenci:

Mudr. Jindřich Lukáš, CSc.

Oddělení ORL a chirurgie hlavy a krku

Nemocnice Na Homolce,

Roentgenova 2/37

150 30 Praha 5

e-mail: jindrich.lukas@homolka.cz