Ovlivňuje podávání antibiotik bolest po tonzilektomii?

Cíl studie:
Ve studii byla testována hypotéza, zda systémově podávaná antibiotika (ATB) u pacientů po tonzilektomii snižují bolest v prvních dnech po operaci.

Metody:
Do studie byli zařazeni pacienti s diagnózou chronické tonzilitidy, kteří byli randomizováni do dvou skupin – skupina I (s podáváním ATB po dobu 5 dnů – potencované aminopeniciliny) a skupina II (bez podávání ATB). Bolest u pacientů obou skupin byla standardně tlumena stejnou kombinací analgetik: v den operace metamizol 2,5 g i.v. 2x denně, první pooperační den metamizol 2,5 g i.v. 3x denně, od druhého pooperačního dne byl k perorálně užívanému metamizolu 500 mg přidán nimesulid 100 mg 2x denně. Bolest byla hodnocena 6x denně podle vizuální analogové škály (VAS).

Výsledky:
V den operace a první pooperační den nebyl mezi pacienty obou skupin prokázán signifikantní rozdíl v bolesti po výkonu, 2. – 4. pooperační den udávali pacienti ve skupině I výraznější bolestivost proti skupině II, rozdíl ale nebyl signifikantní.

Závěr:
U pacientů po tonzilektomii nebyl prokázán vliv systémově podávaných antibiotik na snížení pooperační bolestivosti.

Klíčová slova:
tonzilektomie, bolest, antibiotika

ÚVOD

Tonzilektomie je v otorinolaryngologii jedním z nejčastějších chirurgických výkonů u dětí a dospělých. Navzdory pokroku  chirurgických a anesteziologických technik zůstává pooperační bolest po tonzilektomii závažným klinickým problémem a patří mezi nejhůře ovlivnitelné bolesti v ORL oblasti (12).

Bolesti se vyskytují především v prvním pooperačním týdnu. Standardně jsou tlumeny analgetiky, tato snaha ale není vždy úspěšná. Proto se hledají cesty, jak redukovat pooperační bolestivost ať už použitím nových operačních technologií („studené“ a „horké“ operační techniky) a nebo pomocí jiných farmak než analgetik. Z medikamentů ovlivňujících bolest je největší pozornost věnována antibiotikům (ATB) a kortikoidům (7-17).

Cílem práce je zhodnotit, zda podávání antibiotik při tonzilektomii zvyšuje práh bolesti a vede tak ke snížení spotřeby analgetik.

METODIKA

Design studie

Cílem prospektivní studie (duben 2011 - březen 2012) bylo potvrzení (vyloučení) hypotézy, zda systémově podávaná antibiotika (ATB) u pacientů po tonzilektomii snižují bolestivost v prvních dnech po operaci. Studie byla provedena podle pravidel Helsinské deklarace a „good clinical practice“. Od všech pacientů byl získán podepsaný informovaný souhlas se studií.

Do studie byli zařazeni pacienti s chronickou tonzilitidou ve věku 15-59 let operovaní v bezpříznakovém období. Pacienti s tumory tonzil a pacienti po tonzilektomii „za vlažna a za horka“ pro peritonzilární absces byli ze studie vyloučeni. Tonzilektomie byla ve všech případech provedena tupou disekcí, tedy „studenou“ operační technikou, krvácení bylo stavěno bipolární elektrokoagulací.

Pacienti po tonzilektomii byli randomizováni do dvou skupin – pacienti, u nichž byla podávána antibiotika (skupina I) a pacienti bez ATB (skupina II). Ve skupinách jsme hodnotili pooperační bolest; nesledovali jsme příjem potravy, zvracení a ani výskyt horečky po operaci.

Podávání antibiotik

U skupiny I byla první dávka antibiotik - amoxicilin s klavulanátem (1,2 g sol. inj.) - podána v úvodu do celkové anestezie intravenózně. V den operace a první pooperační den bylo pokračováno ve stejné medikaci v 8hodinovém intervalu. Od 2. pooperačního dne byla ATB podávána p.o. (ampicilin s klavulanátem 1,0 g tbl.) po 12 hodinách až do 4. pooperačního dne. Celkem tedy byla ATB podávána 5 dní.

Tlumení a hodnocení bolesti

Bolest byla u pacientů obou skupin standardně tlumena stejnou kombinací analgetik. V den operace byl podáván intravenózně metamizol 2,5 g (No-valgin 5 ml sol. inj.) 2x denně, první pooperační den 3x denně, od druhého pooperačního dne byl k již perorálně užívanému metamizolu 500 mg (Novalgin 500 mg tbl.) přidán nimesulid 100 mg (Mesulid 100 mg por. gra. sol.) 2x denně (tab. 1).

Bolesti od operace do 3., resp. 4. pooperačního dne byly u pacientů hodnoceny a zaznamenávány 6x denně pomocí vizuální analogové škály – VAS(0 znamená stav bez bolesti, 10 označuje maximální možnou bolest pacienta). Pokud pacienti udávali VAS ≥4, byl navíc do medikace přidán tramadol 75 mg (Tramal 30 kapek gtt, maximálně 3x denně).

Statistika

Pro popis výsledků byla použita základní popisná statistika. Hodnoty vyjadřující stupeň bolesti (VAS) byly analyzovány pomocí neparametrického Wilcoxonova testu pro dva výběry. Statistické testy byly hodnoceny na hladině významnosti 5 %, pro statistické zpracování byl použit program STATA v. 10.

VÝSLEDKY

V průběhu 12 měsíců bylo na ORL klinice Fakultní nemocnice Ostrava provedeno 142 oboustranných tonzilektomií pro akutně i chronicky probíhající zánět mandlí a pro peritonzilární absces.

Do studie bylo zařazeno 51 pacientů, skupinu I (s ATB) tvořilo 20 pacientů (9 mužů, 11 žen), skupinu II (bez ATB) 31 pacientů (7 mužů, 24 žen). Průměrný věk pacientů ve skupině I byl 24,5 let (min. věk 18, max. 39 let, medián 22 let) a ve skupině II 23,8 let (15- 41 let, medián 21 let), průměrný věk všech pacientů ve studii byl 24,2 let. Rozdíl ve věku u pacientů ve skupině I a skupině II nebyl statisticky významný (p = 0,77).

V den operace udávali pacienti ve skupině I průměrnou bolest dle VAS 2,4 (směrodatná odchylka SD 1,1), první pooperační den 2,5 (SD 0,7). Pacienti ve skupině II hodnotili bolest v den operace na 2,4 (SD 0,9) a první pooperační den 2,4 (SD 0,8). Mezi pacienty obou skupin nebyl prokázán signifikantní rozdíl v bolestivosti 0. a 1. den po výkonu.

Pacienti ve skupině s ATB (skupina I) udávali větší bolestivost proti skupině II pouze 2.-4. pooperační den (p >0,05), rozdíl mezi pohlavím nebyl prokázán (tab. 2).

Z  časového hlediska byla u obou skupin zaznamenána největší bolest ráno v 6.00 hod. (p>0,05) (tab. 3). Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl mezi bolestivostí u mužů a žen.

Cena analgetik podávaných každému pacientovi (0.-4. pooperační den) představovala 220 – 260 Kč, cena antibiotik užívaných po dobu 5 dnů činila průměrně 720 Kč. Náklady na medikamentózní léčbu byly ve skupině I 980 Kč (analgetika+antibiotika), ve skupině II 260 Kč (pouze analgetika).

DISKUSE

Tonzilektomie patří mezi nejčastěji prováděné výkony v ORL oblasti. Právě bolest po tonzilektomii se ale řadí mezi pacienty nejhůře snášenou a medikamenty velmi obtížně ovlivnitelnou (2). Je hlavní příčinou dysfagie, sníženého příjmu potravy a dehydratace, prodlužuje dobu rekonvalescence (2, 17). Vznik bolesti je vysvětlován dvěma mechanismy - iritací volných nervových zakončení exponovaných ve fossa tonsillaris a/nebo spasmem faryngeálních svalů účinkem chemických mediátorů (laktátu, leukotrienů, prostaglandinů) produkovaných při zánětu v lůžku po tonzilektomii (7, 9, 14).

Standardně jsou bolesti tlumeny analgetiky různých farmakologických skupin, které se liší v mechanizmu účinku (12). Mnohdy ale ani jejich kombinace dostatečně pooperační bolesti nezmírňuje. Z dalších farmak, které potenciálně ovlivňují bolest po tonzilektomii, je značná pozornost věnována kortikoidům či antibiotikům (1, 3, 4, 5, 6, 8, 10, 13, 15, 16, 18).

Vliv kortikoidů byl zkoumán v metaanalýze Afmana a spol. (1). Skupině 626 pacientů byly podávány jednorázově systémové kortikoidy v dávce 0,4-1 mg/kg v úvodu do celkové anestezie, event. pooperačně, přičemž bylo prokázáno snížení bolesti v prvních 24 hodinách po operaci (1). Jiní autoři naopak nedoporučují aplikaci kortikoidů pro nedostatečný efekt (16).

Účinku antibiotik na ovlivnění pooperační bolesti po tonzilektomii se jako první věnovali Telian a spol. (18). Ve studii 85 pediatrických pacientů prokázali signifikantní snížení orofaryngeální bolesti při užívání antibiotik po tonzilektomii (18). Poukázali na skutečnost, že užíváním antibiotik klesá výskyt patogenních mikroorganismů ve fibrinem vyplněném tonzilárním lůžku i v  ústní dutině, což vede ke snížení incidence pooperační morbidity. Ve skupině s peroperační a pooperační antibiotickou terapií (aminopeniciliny) byla bolest v prvních dvou dnech po operaci mírnější než u pacientů v kontrolní skupině.

Colreavy a spol. (4) ve studii 78 pacientů prokázali, že u pacientů, kteří pooperačně užívali antibiotika (amoxicilin s klavulanátem), signifikantně poklesla pooperační bolest hodnocena dle VAS, a tím i dávka užívaných analgetik (4).

Mann a spol. (13) publikovali výsledky studie 36 dospělých pacientů, u kterých hodnotili vliv celkově i lokálně užívaných antibiotik na pooperační bolesti. Pacientům byly v úvodu do anestezie aplikovány intravenózní antibiotika (ampicilin nebo amoxicilin), následně 7 dnů perorálně (amoxicilin). Navíc v den operace byla ústní dutina 3x vyplachována po dobu 1 minuty roztokem s obsahem antibiotik (clindamycin nebo kombinace amoxicilin/ klavulanát a ticarcilin/klavulanát). Kombinace systémové a lokální antibiotické terapie vedla k signifikantnímu poklesu počtu bakterií v  ústní dutině a hltanu (hodnoceno na základě kultivací stěrů), a tím i orofaryngeální bolesti proti pacientům z kontrolní skupiny (13).

Pozitivní účinek ATB na snížení bolesti po tonzilektomii potvrzují i další studie (3, 8, 15). Ve studiích Grandise a spol. u 101 dospělých pacientů (8) a O´Reillyho a spol. u 95 pacientů (15) byla podávána penicilinová antibiotika intravenózně v úvodu do anestezie a následně 7 dnů perorálně. Přestože po ATB došlo k poklesu pooperační morbidity, nebylo snížení pooperační bolesti v žádné studii po ATB signifikantní proti kontrolní skupině, stejně tak nebyl potvrzen rozdíl ve vnímání bolesti podle věku či pohlaví pacientů (8, 15). Johnson a spol. (10) prokázali, že rychlost obnovy perorálního příjmu a běžného režimu u pacientů je stejná nezávisle na tom, zda jsou ATB podávána po tonzilektomii 3 dny nebo týden (10).

V poslední době je nejvýznamnější publikovanou studií k problematice bolesti po tonzilektomii metaanalýza Dhiwakara a spol. (5), ve které nebyl prokázán klinicky významný podíl antibiotik na redukci pooperační morbidity, tedy bolesti, spotřebě analgetik a míře sekundárního krvácení. Na základě analýzy 10 studií provedených v letech 1986-2008 a evidovaných v Cochranově databázi s rozborem dat 1035 pacientů, se autoři vyslovují proti rutinní preskripci antibiotik po tonzilektomii (5). V současnosti, kdy narůstá rezistence řady mikrobů na antibiotika, je tendence spíše s antibiotiky „šetřit“ a podávat je jen ve skutečně indikovaných případech (2).

Na rozdíl od jiných studií, v nichž byla ATB podávána do 7. pooperačního dne, jsme u našich pacientů podávali ATB pouze do 4. pooperačního dne, resp. 5. pooperačního dne a nepokračovali jsme v jejich podávání po propuštění domů pro předpokládané zhoršení relevantnosti údajů získaných od pacientů (8, 15). Výsledek naší studie je nicméně obdobný a vliv ATB na snížení pooperační bolesti u pacientů po tonzilektomii nebyl potvrzen.

Nezanedbatelnou roli v léčbě pooperační bolesti hraje i finanční stránka věci. Cena analgetik podávaných každému pacientovi(0.-4. pooperační den) představovala 220 – 260 Kč, cena antibiotik užívaných po dobu 5 dnů činila cca 720 Kč. Znamená to, že náklady na farmakologickou terapii (11) ve skupině I byly 980 Kč (analgetika+antibiotika), ve skupině II 260 Kč (pouze analgetika). Ve skupině I navíc nedošlo při současné antibiotické terapii k poklesu užívání analgetik. Celková cena léčby u skupiny I vzrostla o hodnotu antibiotik, přičemž jejich efekt na snížení bolesti nebyl prokázán.

ZÁVĚR

U pacientů po tonzilektomii nebyl prokázán vliv antibiotik na snížení pooperační bolestivosti. Antibiotická pooperační terapie nevedla ke snížení užívání analgetik, naopak cena léčby pacienta byla navýšena o hodnotu antibiotik. Užívaní antibiotik po tonzilektomii by proto nemělo patřit k rutinní léčbě.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Lucia Staníková

ORL klinika FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava-Poruba

e-mail: lucia.stanikova@fno.cz