Šírenie infekcie cestou nebezpečného priestoru do mediastina

Hlboká krčná infekcia je infekcia v krčnom priestore a fasciálnej vrstve s tvorbou až abscesovej kolekcie alebo flegmónou (4). Krčné fascie vytvárajú priestor a rovinu, ktoré určujú a limitujú šírenie sa infekcie. Nebezpečný priestor je oblasť riedkeho spojivového tkaniva siahajúca od lebečnej bázy po bránicu. Anatomicky je priestor zo všetkých strán uzavretý, a preto tu zápal vzniká penetráciou a šírením sa infekcie z okolitých štruktúr (2, 3). Riziko spočíva v rýchlom prieniku infekcie do hrudníka, čomu napomáha aj malý odpor riedkeho spojivového tkaniva (2). Najčastejšou a najobávanejšou komplikáciou zápalu v nebezpečnom priestore je vznik descendentnej nekrotizujúcej mediastinitídy (DNM). Autori referujú o pacientovi s rozsiahlou dentogénnou infekciou, ktorá sa napriek intenzívnej chirurgickej a antibiotickej liečbe rozšírila do ďalších anatomických priestorov a spôsobila descendentnú nekrotizujúcu mediastinitídu.

Klúčové slová:
nebezpečný priestor, hlboká krčná infekcia, descendentná nekrotizujúca mediastinitída

ÚVOD

Nebezpečný priestor je oblasť riedkeho spojivového tkaniva siahajúca od bázy lebky po bránicu. Vpredu ho ohraničuje alárna fascia, vzadu prevertebrálna fascia, laterálne siaha po priečne výbežky stavcov. Od parafaryngeálneho priestoru ho oddeľuje sagitálne orientovaná fascia na každej strane krku, ktorá sa rozprestiera od tuberculum anterior krčných stavcov k fascii nad posterolaterálnou hltanovou stenou nazývanou Cloison sagittale (3). Keďže je tento priestor zo všetkých strán uzavretý, môže sa v ňom rozvíjať zápalový proces penetráciou infekcie z okolitých priestorov - retrofaryngeálneho, parafaryngeálneho a prevertebrálneho (2, 3).

KAZUISTIKA

57-ročný pacient bol preložený na Kliniku ORL a ChHaK UK JLF a UNM v Martine z okresnej nemocnice pre rozsiahly absces krku postihujúci peritonzilárny, parafaryngeálny, retrofaryngeálny, submandibulárny, viscerálny a predný mediastinálny priestor.

Tri dni pred prijatím do nemocnice mu stomatológ ambulantne extrahoval zub v pravom hornom zuboradí. Deň po stomatologickom ošetrení bol prijatý na otorinolaryngologické oddelenie v okresnej nemocnici pre dysfágiu, febrílie a bolesti v oblasti lôžka po extrakcii. Diagnostikovaný bol peritonzilárny absces vpravo, vykonaná incízia s evakuáciou hnisového obsahu a zahájená kombinovaná parenterálna ATB liečba (Klimicin + Metronidazol). Pre rýchlu progresiu opuchu krku, eleváciu zápalových parametrov a zvýraznenie subjektívnych ťažkostí chorého bolo vykonané CT vyšetrenie krku s nálezom obrazu hlbokej krčnej infekcie. Bezprostredne po prijatí na Kliniku ORL a ChHaK UK JLF a UNM v Martine bol pacient operovaný, v lokálnej anestézii vykonaná tracheotómia (obr. 1), následne v celkovej anestézii urobená revízia postihnutých krčných priestorov obojstranne s evakuáciou veľkého množstva putridne páchnucého hnisu. Na prednej strane krku boli sprístupnené a drénované abscesové kolekcie pod superficiálnou aj hlbokou krčnou fasciou. Kraniálnym smerom sa abscesová dutina šírila vpravo do oblasti submandibulárnej slinnej žľazy, dorzomediálne na spodinu úst a do oblasti parafaryngu vpravo. Vľavo bol absces pod superficiálnou krčnou fasciou až k uhlu sánky a končil na prednej hrane kývača. Na pravej strane krku zrevidovaná perijugulárna oblasť, kaudálne od m. omohyoideus identifikované ložisko hnisovej kolekcie, siahajúce 2 cm pod klavikulu. VJI bola v celom priebehu funkčná, jej trombóza nezistená. Drenáž sa zabezpečila tromi hrubými Redonovými drénmi (obr. 2), vykonaná abscestonzilektómia vpravo, abscesová dutina retrotonzilárne široko vydrénovaná aj do tonzilárneho lôžka. Aplikovaná kombinovaná systémová i.v. ATB terapia /Klimicin, Metronidazol, Ciphin/ aj antimykotikum. Napriek liečbe ochorenie progredovalo, vznilkol tortikollis a opuch líca vpravo. CT vyšetrenie ozrejmilo nové abscesové kolekcie v bukálnom a nebezpečnom priestore, so šírením sa abscesu do zadného mediastína. Vykonané opakované revízne operácie, evakuácia hnisového obsahu z hlbokých krčných priestorov a endoskopické ošetrenie maxilárnej dutiny vpravo. Zrevidovaná oblasť zadného mediastína a retrostyloidného priestoru, v ktorom hnisová kolekcia nebola zistená. Urobená incízia a drenáž abscesovej dutiny v bukálnom priestore z orálneho prístupu až do zygomatickej oblasti, zrevidovaná oblasť lôžka po tonzilektómii vpravo, tu ohraničené hnisanie nezistené. Kontrolné CT vyšetrenie zobrazilo progresiu abscesov v hornom mediastine (retrosternálne, pretracheálne i retroezofageálne), progresiu abscesov na krku, najmä v parafaryngeálnom a karotickom priestore vpravo, fluidotorax obojstranne (obr. 3 - 6.) Konzultovaný hrudníkový chirurg, ktorý CT nález vyhodnotíl ako flegmónu mediastína, bez evidentného abscesového ložiska, aktuálnu revíziu mediastina neindikoval a vykonal drenáž pravého hemitoraxu s fluidotoraxom. Pri opakovanej revízii oblasti horného pólu tonzilárneho lôžka vpravo nájdená stena abscesu, vykonaná jej marsupializácia a evakuácia hnisu, dilatovaná bukálna a zygomatická oblasť na tej istej strane, vypustené menšie množstvo hnisu. Z retrosternálnej oblasti tiež evakuovaný hnisový obsah. Pre nefunkčnú ostiomeatálnu jednotku vykonaná antrostómia čeľustnej dutiny vpravo, následne cez pôvodnú incíziu vo fossa canina preniknuté do reziduálneho abscesu pred prednou stenou čeľuste a odstránené granulačné tkanivo. Mikrobiologické vyšetrenie exsudátu potvrdilo polymikrobiálnu infekci–virirdujúce streptokoky, Streptococcus pneumoniae rezistentný na empiricky podávaný klimicin a ciprofloxacin, Acinetobacter species rezistentný na empiricky podávaný klimicin, ojedinele Klebsiella pneumoniae. Anaeróbna bakteriová flóra sa kultivačne nepotvrdila. Preto kombinácia podávaných antibiotík po konzultácii s infektológom modifikovaná podľa citlivosti (Meronem, Bitamon). Opakované lekárske konzultácie špecialistov z odboru hrudníkovej chirurgie, stomatochirurgie, imunológie a hematológie. Po uvedenej terapii sa klinický stav chorého postupne zlepšoval, kontrolné laboratórne nálezy ukázali pokles zápalovej aktivity, CT vyšetrenie regresiu všetkých abscesových ložísk. Postupne bolo možné odstránenie všetkých drénov z pravého hemitoraxu i z krčných priestorov. Pacient po 19 dňoch bol v stabilizovanom stave preložený naspäť do okresnej nemocnice na doliečenie.

DISKUSIA

Infekcia v nebezpečnom priestore sa najčastejšie vyskytuje pri rozšírení zápalu z retrofaryngeálneho priestoru cez alárnu fasciu (7). V literatúre sa dentogénna infekcia, ako častá príčina zápalového postihnutia retrofaryngeálneho priestoru, neudáva (9). Riziko vzniku mediastinitídy sa zvyšuje, ak sú postihnuté viac ako dva hlboké krčné priestory, najmä však retrofaryngeálny (1). Najobávanejšou a najčastejšou komplikáciou zápalu v nebezpečnom priestore je descendentná nekrotizujúca mediastinitída. Táto komplikácia je spôsobená šírením sa hlbokej krčnej infekcie pozdĺž mäkkých tkanív do mediastína. (DNM). Prvýkrát ju opísal v r. 1938 Pears. Ochorenie môže rýchlo progredovať do sepsy, mortalita je 30 - 50% (7). Infekcia môže byť dlhšiu dobu klinicky nevýrazná, alebo sú jej príznaky maskované analgetikami, čo môže spôsobiť oneskorenie diagnostiky. Prejavuje sa bolesťami hrudníka a dýchavicou (8). Šírenie infekcie z krku do mediastina môže postupovať 3 základnými smermi: pretracheálnym priestorom do predného mediastina, cez laterálny parafaryngeálny priestor do stredného mediastina a retrofaryngeálnym a nebezpečným priestorom do zadného mediastina - najčastejša príčina (7). Kritéria descendentnej nekrotizujúcej mediastinitídy definoval Estrera v r. 1983. Patria sem klinické prejavy ťažkej infekcie, charakteristické rentgenologické nálezy, nekrotizujúca mediastinálna infekcia potvrdená pri operácii alebo pitve a kauzálny vzťah orofaryngeálnej infekcie k jej vzniku (1). Na základe CT vyšetrenia Endo a kol. klasifikovali 3 typy descendentnej nekrotizujúcej mediastinitídy:

Typ I: lokalizovaná infekcia nad karinou.

Typ IIA: difúzne postihnutie predného mediastina.

Typ IIB: zahŕňa postihnutie predného aj zadného mediastina (5).

U prezentovaného pacienta išlo o primárne agresívnu dentogénnu príčinu hlbokej krčnej infekcie. Cez nebezpečný priestor vznikla descendentná nekrotizujúca mediastinitída, a to napriek intenzívnej chirurgickej a ATB liečbe. Táto komplikácia bola pravdepodobne aj následkom rezistencie na empirickú ATB liečbu, primárnej agresívnej dentogénnej infekcie a perzistuúcich ložísk v čeľusnej dutine vpravo a retrofaryngeálnom priestore. Napriek vzniku descendentnej nekrotizujúcej mediastinitídy sa komplikovný priebeh infekcie podarilo zvládnuť za pomerne krátky čas. Efektivita empirickej ATB liečby úzko súvisí so vznikom komplikácií. Podľa Yanga (9) je dĺžka hospitalizácie pacienta s efektívno ATB liečbou 14,8±8,2 dňa v porovnaní s trvaním hospitalizácie pacienta s neefektívnou ATB liečbou, ktorá je 30,6±20,1 dňa (9). Priemerná dĺžka hospitalizácie pacienta s DNM je podľa Freemana R. K. 46±30 dní (6), v štúdii S. K. Kanga z r. 2012 bola priemerná dĺžka hospitalizácie 41,4±29,4 dňa (1).

ZÁVER

Napriek pokroku v diagnostike a intenzívnej chirurgickej a antimikrobiálnej liečbe hlbokých krčných infekcií dochádza aj v súčasnosti ku vzniku komplikácií, ktoré môžu ohroziť život pacienta. Ochorenie vyžaduje multidisciplinárny prístup, pri vzniku komplikácií opakované revízie a zmenu ATB liečby podľa citlivosti. U pacientov s retrofaryngeálnymi abscesmi je potrebné vykonať CT vyšetrenie krku a mediastína až po úroveň kariny za účelom posúdenia rozsahu infekcie, ktoré sa  opakuje podľa potreby každých 48 hodín až do zlepšenia klinického nálezu (1). Priebeh ochorenia závisí na dokonalej diagnostike a radikalite liečby, a preto patrí na skúsené a komplexne vybavené zdravotnícke zariadenie.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Denisa Schlenkerová

ORL klinika

Legionárska 28

911 71 Trenčín

Slovenská republika

e-mail: schlenkerova.denisa@centrum.sk