Extranodální NK/T buněčný lymfom nazálního typu - neobvyklá příčina jednostranné nosní obstrukce

Extranodální NK/T buněčný lymfom nazálního typu je vzácné onemocnění s velmi agresivním chováním. Vyskytuje se častěji v asijských zemích, typicky postihuje muže dospělého věku. Onemocnění bývá etiopatogeneticky spojováno s infekcí virem Epstein-Barrové. Výskyt je nejčastěji jednostranný s infiltrací nosních skořep a šířením do okolních tkání. V časném stadiu se onemocnění projevuje nespecifickou rinitidou či sinusitidou a nosní obstrukcí. Mezi pozdní příznaky patří epistaxe, otoky tváře, ulcerace měkkých tkání či dokonce bolestivá středočárová destrukce obličeje.

Prezentované kazuistické sdělení popisuje klinický průběh NK/T lymfomu nazálního typu u 24leté ženy, která byla primárně vyšetřena otorinolaryngologem pro jednostrannou nosní neprůchodnost. Diskutována je klinická symptomatologie, diagnostika a léčba tohoto vzácného onemocnění.

Klíčová slova:
nosní obstrukce, nazální NK/T buněčný lymfom, sinonasální lymfomy.

ÚVOD

Onemocnění nosu a vedlejších nosních dutin (VND) patří k nejběžnějším v ambulanci otorinolaryngologa. Jedním z nejčastějších symptomů, které pacienta přivádí k lékaři, je jednostranná či oboustranná nosní neprůchodnost. V našem příspěvku bychom rádi prezentovali kazuistiku mladé nemocné s neobvyklou příčinnou jednostranné nosní obstrukce, která vznikla na podkladě maligního NK/T buněčného lymfomu nazálního typu. Diskutována je klinická symptomatologie, diagnostika a léčba tohoto vzácného onemocnění.

VLASTNÍ KAZUISTIKA

Mladá žena, stáří 24 let, byla primárně vyšetřena na spádovém ORL pracovišti pro postupně narůstající levostrannou nosní obstrukci, provázenou stejnostrannou bolestí hlavy. Sekreci z nosu pacientka neudávala, připouštěla horší čich. Rinoskopickým vyšetřením byla zjištěna jednostranná nosní polypóza, v histologickém vyšetření bioptického vzorku byl zastižen respirační epitel odpovídající klasickému nosnímu polypu. Počítačová tomografie (CT) odhalila expanzivně se chovající měkkotkáňovou masu, vyplňující nosní dutinu, maxilární dutinu a čichové sklípky vlevo. Proces způsoboval destrukci kostěného skeletu mediální stěny maxilárního sinu, etmoidů a částečně také nosního septa (obr. 1).

Při klinickém vyšetření na našem pracovišti byla patrna polypovitá formace s hlenohnisavou sekrecí, která vyplňovala levou nosní dutinu. Úpon zduření nebylo možné přesně určit, dle popisu přijímajícího lékaře vycházel pravděpodobně ze stropu nosní dutiny. Při endoskopickém endonazálním operačním výkonu byla z levé nosní dutiny odstraněna polypózní masa suspektního nádorového vzhledu. Peroperačně tumor vycházel z oblasti střední skořepy, která byla součástí léze, a zasahoval částečně do etmoidů. Nebylo pozorováno prorůstání tumoru do čelistní ani klínové dutiny, kde byl retinován hustý hlen. Kostěné hranice nosní dutiny a etmoidů byly zachovány jak vůči lební bazi, tak vůči orbitě. Při peroperačním histologickém vyšetření patolog uvažoval nad maligním, nízce diferencovaným tumorem (nejpravděpodobněji lymfom či estezioneuroblastom). Hlavní masa nádoru byla odeslána na definitivní histologické vyšetření.

V definitivním histologickém vyšetření byly zastižené měkké tkáně, prostoupené difuzně rostoucí populací středně velkých lymfoidních elementů, často s angulovaným či konvolutovaným jádrem a světlou cytoplazmou. Byla patrná vysoká mitotická aktivita buněk. Na některých místech byla zastižena příměs malých lymfocytů a četnější drobné cévy. V několika částicích byly přítomny rozsáhlé okrsky nekrózy (obr. 2). V imunohistochemickém vyšetření byla naprostá většina buněk pozitivních při průkazu T markerů (antigeny CD2 a CD3) (obr. 3), v cytoplazmě obsahovaly buňky cytotoxická granula (pozitivita granzyme B a perforinu) (obr. 4). Část buněk byla rovněž pozitivních při průkazu antigenu CD56 (obr. 5). Průkaz B markerů (antigeny CD20 a CD79a) byl pozitivní na nečetných malých lymfocytech. Proliferační aktivita měřená markerem Ki-67 byla vysoká, dosahovala 75 %. Patologem byla stanovena diagnóza maligního T non-Hodgkinova lymfomu, nejpravděpodobněji extranodálního NK/T lymfomu nazálního typu. Diagnóza byla následně potvrzena in situ hybridizací a průkazem EBV infekce.

Po kompletaci výsledků byla pacientka předána do péče hematoonkologické kliniky, kde proběhlo 6 cyklů chemoterapie v režimu CHOEP-14 (Endoxan 1100 mg i.v., Doxorubicin 75 mg i.v., Etoposide 150 mg i.v., Vinkristin 2 mg i.v., Prednison 100 mg p.o.). Dispenzarizace probíhá cestou hematoonkologa s pravidelnými kontrolami lokálního nálezu otorinolaryngologem. Při poslední kontrole, 3 roky po léčbě, je pacientka bez známek relapsu onemocnění.

DISKUSE

Příčinou jednostranné nosní neprůchodnosti mohou být akutní či chronické záněty, anatomické variace (deformity nosního septa), úrazy, cizí tělesa a v neposlední řadě také benigní či maligní nádory. V diferenciální diagnostice hrají důležitou roli také ostatní příznaky, provázející nosní obstrukci (sekrece a její charakter, krvácení, zápach, bolestivost, deformity obličeje, event. diplopie) (5). Pomoci mohou i další anamnestické údaje, jako např. rychlost vzniku obtíží, míra progrese, či údaje o předcházejícím úrazu v oblasti nosu a obličejového skeletu.

Zhoubné nádory nosních dutin a VND jsou velmi vzácné. Tvoří přibližně 3 % všech nádorů hlavy a krku, přičemž nejčastější histologický typ nádoru představuje dlaždicobuněčný karcinom (6, 16). Vzácnějším typem nádoru nosu a VDN jsou sinonazální lymfomy, které se podílí na výskytu všech malignit této oblasti 14 %. Typicky se jedná o non-Hodgkinovy lymfomy (NHL) (15, 16), které lze rozdělit na dvě odlišné podskupiny, charakterizované různým fenotypem, lokalizací, prognózou a léčbou. Lymfomy z B-buněk postihují častěji VDN, jsou méně agresivní. NK/T buněčné lymfomy častěji vyrůstají primárně z osní dutiny a mají horší prognózu než lymfomy z -buněk (4).

Nazální typ NK/T-buněčného lymfomu je vzácné onemocnění, obvykle s velmi agresivním klinickým průběhem. Onemocnění má v vropě prevalenci 0,4-2,2 % všech NHL, mnohem častěji se vyskytuje v asijských a latinskoamerických zemích. Postihuje častěji muže (poměr mužů a žen se pohybuje mezi 2:1 až 3:1) v ospělém věku, s ěkovým mediánem 53 let (7, 13). Tento typ lymfomu bývá etiopatogeneticky spojován s nfekcí virem Epstein-Barrové (EBV) (1, 2, 13, 14), dalším predisponujícím faktorem je také imunosuprese. Typické bývá postižení horních dýchacích cest (nosní dutiny, VDN, nosohltan), kde se NK/T lymfom manifestuje tumorózní infiltrací se sklonem k ngioinvazi a kostní destrukcí. Výskyt je nejčastěji jednostranný s nfiltrací nosních skořep a šířením do maxilární dutiny, případně čichových sklípků. Velmi vzácně nádor postihuje frontální a sfenoidální dutinu (4, 6, 8, 9, 11, 15). Perforace nosní přepážky nacházíme až ve 40 % (7). K alším oblastem možného extranodálního výskytu NK/T lymfomu patří kůže, měkké tkáně, varlata a gastrointestinální trakt (11, 17).

Klinické příznaky nazálního NK/T lymfomu jsou závislé na míře tumorózní infiltrace a rozsahu destrukce okolních struktur. V časném stadiu se onemocnění projevuje nespecifickou rinitidou či sinusitidou a nosní obstrukcí (12). V okročilém stadiu vzniká epistaxe a otoky tváře. Při další progresi dochází k ulceracím měkkých tkání, vzniknout může i bolestivá středočárová destrukce obličeje. Ostatní příznaky (diplopie, protruze bulbu, parézy hlavových nervů) jsou závislé na charakteru postižení dalších tkání (12). Přítomny mohou být také systémové příznaky v odobě horečky, celkové slabosti, váhového úbytku nebo rozvoje hemofagocytárního syndromu (horečka, pancytopenie a hepatosplenomegalie).

Zobrazovací vyšetření (CT, MR) nedokáže spolehlivě rozlišit nosní NK/T buněčný lymfom od ostatních, lokálně destruktivních procesů nosu a VDN. Diferenciální diagnostika zahrnuje spinocelulární karcinom, estesioneuroblastom, Wegenerovu granulomatózu, sarkoidózu atd. (9, 18). Zobrazovací techniky jsou však nepostradatelné pro určení rozsahu choroby a také pro odhalení případné recidivy v ámci dispenzárních kontrol (9). Diagnostika je tedy založena hlavně na histologickém vyšetření s oužitím speciálních metod (imunohistochemie, průkaz EBV infekce). Typický imunofenotyp nádorových lymfocytů je: CD2+, CD56+, membránově CD3-, cytoplazmaticky CD3+. Ve většině případů jsou pozitivní proteiny cytotoxických granul (granzym B, TIA-1, perforin). Jiné antigeny asociované s T a NK buňkami jsou obvykle negativní (CD4, CD5, CD8, TCR, CD16, CD57, CD45RO). V některých případech může byt pozitivní CD7 nebo CD30 (14). Podezření na lymfom pomůže potvrdit také imunohistochemický průkaz CD56 nebo in situ hybridace na EBV. Imunohistochemicky průkaz proliferačního antigenu Ki-67 typicky prokazuje vysokou proliferační frakci (často více než 80 % buněk) (1, 2, 13, 14).

Role otorinolaryngologa v iagnostice a léčbě onemocnění spočívá především ve včasné diagnostice (odběr biopsie) a následných kontrolách lokálního nálezu po ukončení léčby. U řady pacientů je nutná opakovaná biopsie, jako u námi prezentované pacientky, jelikož odběr vzorku z ovrchu léze nemusí být k určení diagnózy dostatečný. Odběr materiálu na histologické vyšetření lze provést jak cestou prosté ambulantní biopsie, tak odstraněním celé masy nádoru při chirurgickém výkonu (endoskopická endonazální operace nebo zevní přístup) (19). Při klinické suspekci je nutné provést opakovaný odběr biopsie i v řípadě, že primární histologické vyšetření nesvědčí pro malignitu.

Základem léčby je chemoterapie v ombinaci event. s okoregionální radioterapii v ávislosti na stadiu nemoci. Nejčastěji používaným chemoterapeutickým režimem je CHOP - kombinace alkylačních látek (cyklofosfamid), antracyklinových antibiotik (adriamycin), inhibitorů mitózy (vinkristin) a kortikoidů (3). Nádor špatně odpovídá na léčbu a má velmi špatnou prognózu. Pětileté celkové přežití se pohybuje mezi 30-50 % (7, 10), k relapsu onemocnění dochází nejčastěji do 2 let (19). Námi prezentována pacientka je nyní již 3 roky po léčbě, zatím bez relapsu onemocnění.

ZÁVĚR

Nazální NK/T buněčný lymfom je u kavkazské rasy vzácné onemocnění, na které je nutno pomýšlet v rámci diferenciální diagnostiky nosní neprůchodnosti, především pokud je jednostranná. Diagnostický postup zahrnuje endoskopické vyšetření nosních dutin, CT, případně MR v koronární a axiální projekci a následnou probatorní excizi s histologickým vyšetřením. Důležitý je odběr dostatečně velkého, reprezentativního vzorku. Včasná diagnóza a zahájení onkologické léčby hraje důležitou roli v prognóze onemocnění, jehož léčba je plně v kompetenci hematoonkologa.

Práce byla částečně podpořena grantovým projektem GAUK č. 444311.

MUDr. David Kalfeřt

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

LF UK a FN

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: david.k100@seznam.cz