Chirurgická léčba nosní polypózy
Část III.: Symptomatické hodnocení efektu operace

Czech version English version

: B. Gál; P. Smilek
: Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN u sv. Anny, Brno přednosta prof. MUDr. R. Kostřica, CSc.
: Otorinolaryngol Foniatr, 60, 2011, No. 4, pp. 192-197.
: Original Article

Autoři předkládají výsledky dotazníkové akce zaměřené na subjektivní hodnocení úspěšnosti chirurgické léčby nosní polypózy. Validní údaje byly získány od 63 pacientů operovaných na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN u sv. Anny v Brně v letech 1998 – 2005 pro bilaterální nosní polypózu. S odstupem 3 let po operaci byl pacientům předložen dotazník, jehož součástí bylo subjektivní zhodnocení 4 základních symptomů podle stupně obtíží pacienta před a po operaci. Ke klasifikaci stupně subjektivně vnímaných příznaků bylo využito vizuální analogové škály. Symptomatické zlepšení vyjádřené průměrem rozdílů hodnot VAS skóre před a po operaci činilo u nosní obstrukce 6,59 ± 1,98 (79 %), u nosní sekrece 4,97 ± 2,18 (65 %), u poruchy čichu 4,94 ± 3,93 (63 %) a u hodnocení tlaku v obličeji a bolestí hlavy 2,86 ± 2,33 (72 %). Celková míra spokojenosti pacienta s výsledkem operace vyjádřená průměrnou hodnotou VAS skóre činila 8,2 ± 1,77.

Klíčová slova:
nosní polypy, chirurgická léčba, symptomatické hodnocení, VAS skóre.

ÚVOD

Cílem léčby nosní polypózy je potlačení symptomů, obnovení ventilace a drenáže vedlejších nosních dutin a prevence recidivy NP (16, 36). Nynější kritéria užívaná pro hodnocení úspěchu či selhání chirurgické léčby nosní polypózy jsou variabilní a zahrnují hodnocení četnosti recidiv či revizních operací, procento komplikací, ekonomické faktory, hodnocení kvality života atd. Zatímco v úvodní části publikace byl hodnocen efekt chirurgické léčby ve vztahu k četnosti recidiv NP, nyní bude pozornost zaměřena na vyhodnocení symptomatického zlepšení. Principiálně jsou symptomy nosní polypózy nespecifické a zahrnují omezenou nosní průchodnost, zvýšenou nosní sekreci, poruchu čichu a tlak v obličeji. Z hlediska nosní průchodnosti mohou zůstat incipientní polypy po dlouhou dobu bezpříznakové. Až s jejich růstem a postupnou obturací nosní dutiny dochází k postupnému zhoršování nosní průchodnosti. Zvýšená sekrece z nosní dutiny má zpravidla hlenovitý charakter a retence hlenu v přínosních dutinách patří do obrazu rozvinuté nosní polypózy. Hlenohnisavá či hnisavá sekrece bývá obvykle známkou přidružené akutní exacerbace chronického zánětu dutin. Chronické zánětlivé změny spojené s retencí sekretu v dutinách se mohou navíc projevovat tlakem a bolestivostí v projekčních oblastech vedlejších nosních dutin. Zhoršení čichu je velmi důležitým symptomem signalizujícím zhoršení nosní polypózy, indikátorem úspěšnosti konzervativní léčby a často prvním příznakem recidivy onemocnění.

CÍL

Porovnat intenzitu symptomů bilaterální nosní polypózy před operací a s tříletým odsupem po operaci dle vizuální analogové škály.

MATERIÁL A METODIKA

1. Hodnocené symptomy

S odstupem 3 let po operaci byl pacientům zařazeným do souboru předložen či zaslán dotazník, jehož součástí bylo subjektivní zhodnocení 4 základních symptomů podle stupně obtíží pacienta před a po operaci. Ke klasifikaci stupně subjektivně vnímaných příznaků bylo využito VAS (vizuální analogové škály). Mezi sledované parametry patřily nosní průchodnost, nosní sekrece (tvorba hlenu v nosní dutině), porucha čichu a tlak v obličeji či bolest hlavy. Každý symptom byl pacientem ohodnocen známkou od 0 do 10, kdy 0 znamenala žádné obtíže a 10 nevětší intenzitu obtíží. Posledním zkoumaným parametrem byla celkově vnímaná míra spokojenosti s provedenou operací nosních polypů podle identické škály od 0 (minimální míra spokojenosti) po 10 (excelentní výsledek operace s maximální mírou spokojenosti pacienta).

2. Soubor pacientů

Demografické údaje

Ze souboru pacientů, který byl detailně popsán v části č. I (na níž tímto odkazuji), bylo možno vyhodnotit validní výsledky dotazníkové akce u 63 pacientů (25 žen, 38 mužů) operovaných na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN u sv. Anny v Brně v letech 1998 - 2005 pro bilaterální nosní polypózu. Průměrný věk pacientů činil 49 (20-78) let.

Predisponující faktory

Alergii mělo v souboru 39 (62 %) pacientů, astma bronchiale 35 (55 %) pacientů, alergii asociovanou s astmatem 28 (44 %), ASA senzitivitu 15 (24 %) a Samterovu triádu 12 (19 %) pacientů.

Pooperační léčba topickými nazálními steroidy

Méně než rok užívalo topické nazální steroidy 41 (65 %) pacientů, více než rok 22 (35 %) pacientů, z nichž 13 (21 %) pacientů intranazální steroidy aplikovalo trvale po celou dobu sledování.

Doba sledování

Průměrná doba sledování 77 (48-132) měsíců.

VÝSLEDKY

Nosní obstrukce

U nosní obstrukce průměrná hodnota VAS skóre činila před operací 8,35 ± 1,42 (Me 9) a po operaci 1.71 ± 1,62 (Me 1). Symptomatické zlepšení vyjádřené průměrem rozdílů hodnot VAS skóre před a po operaci činilo 6,59 ± 1,98 (Me 7); p<0,05 (Wilcoxon Matched Pairs Test). Při procentuálním vyjádření bylo průměrné symptomatické zlepšení 79% (graf 1, tab. 1).

Nosní sekrece

U nosní sekrece průměrná hodnota VAS skóre činila před operací 7,59 ± 1,79 (Me 8 a po operaci 2,63 ± 1,81 (Me 3). Symptomatické zlepšení vyjádřené průměrem rozdílů hodnot VAS skóre před a po operaci činilo 4,97 ± 2,18 (Me 5); p<0,05 (Wilcoxon Matched Pairs Test). Procento symptomatického zlepšení činilo 65 % (graf 2, tab. 2).

Porucha čichu

U poruchy čichu průměrná hodnota VAS skóre činila před operací 7,83 ± 2,72 (Me 9) a po operaci 2,90 ± 3,00 (Me 2). Symptomatické zlepšení vyjádřené průměrem rozdílů hodnot VAS skóre před a po operaci činilo 4,94 ± 3,93 (Me 6); p<0,05 (Wilcoxon Matched Pairs Test). Procento symptomatického zlepšení čichu činilo 63 % (graf 3, tab. 3).

Tlak v obličeji / bolestivost

U hodnocení tlaku v obličeji a bolestivosti hlavy hodnota VAS skóre činila před operací 3,95 ± 2,84 (Me 4) a po operaci 1,06 ± 1,13 (Me 1). Symptomatické zlepšení vyjádřené průměrem rozdílů hodnot VAS skóre před a po operaci činilo 2,86 ± 2,33 (Me 2); p<0,05 (Wilcoxon Matched Pairs Test). Procento symptomatického zlepšení činilo 72 % (graf 4, tab. 4).

Celková míra spokojenosti s operací

Posledním sledovaným faktorem byla hodnota subjektivní celkové spokojenosti pacienta s výsledkem operace vyjádřená pomocí VAS skóre (kdy 0 znamená nejmenší míru a 10 největší míru spokojenosti). Průměrná hodnota činila 8,2 ± 1,77, (Me 9) (graf 5).

DISKUSE

Symptomatické zlepšení je jedním z kritérií hodnocení úspěšnosti léčby nosní polypózy. K subjektivnímu hodnocení vlivu chirurgické léčby na kvalitu života je používáno více metodik. V našem souboru byla hodnocena míra subjektivního zlepšení symptomů dle vizuální analogové škály (8).

Datziel a spol. ve srovnávací analýze studií s více než 50 pacienty porovnali podle jednotných kritérií výsledky chirurgické léčby NP z pohledu subjektivního hodnocení. V 10 srovnávaných souborech se celkové symptomatické zlepšení pohybovalo v rozmezí od 37 do 99 %, s mediánem 89 % (4). Weber a spol. hodnotili symptomatické zlepšení v souboru 325 pacientů s NP operovaných mikroendoskopickou technikou a zaznamenali u 89 % pacientů symptomatické zlepšení (38). Wigand a Hosemann publikovali soubor 220 pacientů operovaných funkční endonazální chirurgií a zjistili u 24 % pacientů výrazné zlepšení a u 58 % zlepšení subjektivního hodnocení symptomů (39). Danielsen a Olofsson v roce 1996 uveřejnili soubor 92 pacientů s NP operovaných endoskopickou technikou, u nichž zaznamenali výrazné symptomatické zlepšení u 33 % a mírné zlepšení u 27 % pacientů (5). Podobně jako v našem souboru Jankowski a spol. v roce 1997 (13) vyhodnotili celkový benefit subjektivního hodnocení 37 pacientů s nosní polypózou po endonazální etmoidektomii průměrnou hodnotou VAS skóre 5,92 ± 0,94 a průměrnou dobou sledování 24 měsíců.

Z výsledků našeho pozorování vyplývá, že pacienty předoperačně nejhůře vnímanými symptomy jsou omezená nosní průchodnost s průměrnou hodnotou VAS skóre 8.35 ± 1,42 (Me 9), následovaná poruchou čichu s hodnotou 7,82 ± 2,72 (Me 9) a zvýšenou sekrecí s hodnotou 7,59 ± 1,79 (Me 8). S velkým odstupem pak následuje tlak v obličeji či bolestivost hlavy s průměrnou hodnotou VAS skóre 3,95 ± 2,84 (Me 4).

Hodnocení vlivu operace na intenzitu zmíněných obtíží lze charakterizovat rozdílem intenzity vnímaných obtíží před a po operaci. Průměrná hodnota symptomatického zlepšení nosní průchodnosti byla 6,59 ± 1,98 (Me 7), tzn. 79%, nosní sekrece 4,97 ± 2,18 (Me 5), tzn. 65%, čichu 4,94 ± 3,93 (Me 6), tzn. 63% a bolestivosti 2,85 ± 2,33 (Me 2), tzn. 72%. U všech hodnocených parametrů tak došlo k výraznému zlepšení projevů onemocnění v porovnání s předoperačním hodnocením o 63-79 %.

K nevýraznějšímu symptomatickému zlepšení došlo u nosní obstrukce. K výraznému zlepšení (v bodovém hodnocení VAS skóre o 6 a více bodů) došlo u 49 pacientů (78 %), ke zlepšení (o 1 až 5 bodů) u 14 pacientů (22 %). Ke zhoršení nedošlo u žádného pacienta. Na tomto výrazném podílu zlepšení se podílí uvolnění polypózní tkáně blokující nosní průduchy zejména u pacientů s polypy II. - III. stupně, jejichž podíl činil 70 % (49 % polypů II. stupně, 21 % polypů III. stupně). Druhým faktorem jsou výkony sdružené s operací, které mohly výrazně přispět k obnovení nosní průchodnosti. Endoskopická resekce hrany či spiny na septu byla provedena u 15, tzn. 24 % pacientů a shaverová turbinoplastika hypertrofických dolních skořep u 42, tzn. 67 % pacientů.

Nosní sekrece je druhým parametrem. Dle stanovených kritérií k výraznému zlepšení došlo u 25 (40 %) pacientů, zlepšení u 36 (57 %) pacientů, u jednoho pacienta nedošlo ke změně a u jednoho ke zhoršení.

Při hodnocení čichu došlo k výraznému zlepšení u 34 (54 %) pacientů, zlepšení u 18 (29 %) pacientů. U 11 (17 %) pacientů se čich nezměnil nebo se zhoršil. Přitom z těchto 11 pacientů 5 z nich již předoperačně udávalo dlouhodobou anosmii, která se pooperačně nezlepšila.

Pocit tlaku v obličeji a bolest hlavy je nejméně nepříznivě vnímaným symptomem. Předoperačně hodnota průměrného ohodnocení tíže obtíží je 3,95 ± 2,84 (Me 4), což je mnohem méně ve srovnání s ostatními symptomy. U 10 pacientů byla uvedena 0 (žádné obtíže) jak před, tak i po operaci. Jen u jednoho pacienta došlo ke zhoršení bolestí hlavy.

Při celkovém zhodnocení efektu operace pacientem, který uváděl známku od 0 (nejnižší míra spokojenosti) po 10 (nejvyšší míra spokojenosti s benefitem operace) byla průměrná hodnota 8,21 ± 1,77 (Me 9).

ZÁVĚR

Naše výsledky prokazují, že funkční endonazální chirurgie v kombinaci s postoperační steroidní léčbou a pravidelným sledováním vedou k velmi uspokojivým a dlouhodobým funkčním výsledkům. S odstupem 3 let po operaci u všech hodnocených symptomů došlo k výraznému subjektivnímu zlepšení o 63 - 79 %.

Seznam zkratek

A – alergie
AB – bronchiální astma
ASA – kyselina acetylsalicylová, acetylsalicylic acid
CRS – chronická rinosinusitida
CT – počítačová tomografie
EAACI – The European Academy of Allergology and Clinical Immunology
Eo – eozinofil
Eo/HPF – počet eozinofilů na HPF, eosinophil count per high-power field
EP3OS – Evropský konsenzus o rinosinusitidě a nosní polyopózeEuropean Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps
KM – Kaplan-Meierova metoda, Kaplan & Meier analysis
Me – medián
NP – nosní polypóza, nosní polypy
OMJ – ostiomeatální jednotka
PND – paranazální nosní dutiny, vedlejší nosní dutiny
Q_0,25,Q_0,75 – dolní kvartil, horní kvartil
SD – směrodatná odchylka, Standard Deviation
VAS – vizuální analogová škála

MUDr. Břetislav Gál, Ph.D.

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

FN u sv. Anny

Pekařská 53

656 91 Brno

e-mail: b.gal@fnusa.cz

Sources

1. Bachert, C., Gevaert, P., Holtappels, G., Johansson, S. G., van Cauwenberge, P. L.: Total and specific IgE in nasal polyps is related to local eosinophilic inflammation. J. Allergy Clin. Immunol., 107, 2001, 4, s. 607-614.

2. Bhattacharyya, N., Darshan, K., Fechner, F., Gliklich, R., Metson, R.: Tissue eosinophilia in chronic sinusitis: Quantification techniques. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 127, 2001, 1, s. 1002-1105.

3. Caplin, I., Haynes, T. J., Spahn, J.: Are nasal polyps an allergic phenomenon ? Ann. Allergy, 29, 1971, s. 631-634.

4. Dalziel, K., Stein, K., Round, A., Garside, R., Royle, P.: Systematic review of endoscopic sinus surgery for nasal polyps. Health Technik. Assess, 7, 2003, s. 1-159.

5. Danielsen, A., Olofsson, J.: Endoscopic endonasal sinus surgery. A long-term follow-up study. Acta Otolaryngol., 116, 1996, 4, s. 611-619.

6. Drake-Lee, A.: Nasal polyps. In: Mygind, N., Naclerio, R. M. (editor): Allergic and non-allergic rhinitis. Kopenhagen, Munksgaard, 1993.

7. Elwany, S., Bassyouni, M., Morad, F.: Some risk factors for refractory sinusitis: an immunohistochemical and electron microscopic study. J. Laryngál. Otol, 116, 2002, s. 112-115.

8. Fokkens, W. J., Lund, V. J., Mullol, J. et al.: European position paper on nasal polyps. Rhinology, 45, 2007 (suppl.), 20, s. 1-139.

9. Harlin, S. L., Ansel, D. G., Lane, S. L., Myers, J., Kephart, G. M., Gleich, G. J.: A clinical and pathological study of chronic sinusitis: the role of the eosinophil. J. Allergy Clin. Immunol., 81, 1988, s. 867-875.

10. Hellquist, H.: Nasal polyps update. Histopathology. Allergy Asthma Proc., 17, 1996, s. 237-242.

11. Jakobsen, J., Svendstrup, F.: Functional endoscopic sinus surgery in chronic sinusitis – a series of 237 consecutively operated patients. Acta Otolaryngol. Suppl., 543, 2000, s. 158-161.

12. Jankowski, R., Bouchoua, F., Coffinet, L., Vignaud, J. M.: Clinical factors influencing the eosinophil infiltration of nasal polyps. Rhinology, 40, 2002, s. 173-178.

13. Jankowski, R., Pigret, D., Decroocq, F.: Comparison of functional results after ethmoidectomy and nasalization for diffuse and severe nasal polyposis. Acta Otolaryngol. 117, 1997, s. 601-608.

14. Kennedy, D. W.: Prognostic factors, outcomes and staging in ethmoid sinus surgery. Laryngoskope, 102, 1992 (12 Pt 2 Suppl. 57), s. 1-18.

15. Kern, R. A., Schenck, H. P.: Allergy, a constant factor in the etiology of socalled mucous nasal polyps. J. Allergy, 1933, s. 48597.

16. Kuchyňková, Z.: Nosní polypy. Galén, 2003. ISBN 80-7262-198-X, 100.

17. Kurent, Z., Zargi, M.: Endoscopic polypectomy vs. endoscopic ethmoidectomy in combined treatment of massive bilateral nasal polyposis. In ERS & ISIAN Meeting ’98, 1998, s. 187-190.

18. Larsen, K.: The clinical relationship of nasal polyps to asthma. Allergy Asthma Proc., 17, 1996, s. 243-249.

19. Lund, V. J., Mackay, I. S.: Staging in rhinosinusitus. Rhinology, 31, 1993, 4, s. 183-184.

20. Mullol, J., Roca-Ferrer, J., Xaubet, A., Raserra, J., Picado, C.: Inhibition of GM-CSF secretion by topical corticosteroids and nedocromil sodium. A comparison study using nasal polyp epithelial cells. Respir. Med., 94, 2000, 5, s. 428-431.

21. Mullol, J., Xaubet, A., Lopez, E., Roca-Ferrer, J., Picado, C.: Comparative study of the effects of different glucocorticosteroids on eosinophil survival primed by cultured epithelial cell supernatants obtained from nasal mucosa and nasal polyps. Torax, 50, 1995, 3, s. 270-274.

22. Newman, L. J., Platts-Mills, T. A., Phillips, C. D. et al.: Chronic sinusitis: relationship of computed tomographic findings to allergy, asthma, and eosinophilia. JAMA, 271, 41994, s. 363-367.

23. Penttilä, M., Rautiainen, M., Pukander, J., Kataja, M.: Functional vs. radical maxillary surgery. Failures after functional endoscopic sinus surgery. Acta Otolaryngol., 529, (Suppl. 1997), 173-176.

24. Perkins, J. A., Blakeslee, D. B., Andrade, P.: Nasal polyps: a manifestation of allergy? Otolaryngol. Head Neck Surg., 101, 1989, s. 641-645.

25. Settipane, G.: Epidemiology of nasal polyps. In: Settipane, G., Lund, V. J., Bernstein, J. M., Tos, M. (editor): Nasal polyps: epidemiology, pathogenesis and treatment. Rhode Island Oceanside Publications, 1997, s. 17-24.

26. Settipane, G. A., Chafee, F. H., Klein, D. E.: Aspirin intolerance II. A prospective study in an atopic and normal population. J. Allergy Clin. Immunol., 53, 1974, 4), s. 200-204.

27. Settipane, G. A, Chafee, F. H.: Nasal polyps in asthma and rhinitis. A review of 6,037 patients. J. Allergy Clin. Immunol., 59, 1977, s. 17-21.

28. Sobol, S. E., Wright, E. D., Frenkiel, S.: One-year outcome analysis of functional endoscopic sinus surgery for chronic sinusitis. J. Otolaryngol., 27, 1998, s. 252-257.

29. Song, J. I., Chopra, R., Yao-Shi, F., Calcaterra, T. C.: Predicting surgical failure and disease recurrence in chronic inflammatory sinus disease through histopathology [abstract]. Am. Acad. Otolaryngol. Head Neck Surg., 113, 1995, s. 58.

30. Stammberger, H.: Surgical treatment of nasal polyps: Past, present, and future. Allergy, 54, 1999, s. 7-11.

31. Stoop, A. E., Van Der Heijden, H. A., Biewenga, J., Van Der Baan, S.: Clinical aspects and distribution of immunologically active cells in the nasal mucosa of patients with nasal polyps after endoscopic sinus surgery and treatment with topical corticosteroids. Eur Arch. Otorhinolaryngol., 249, 1992, s. 313-317.

32. Szczeklik, A., Stevenson, D. D.: Aspirin-induced asthma: advances in pathogenesis and management. J. Allergy Clin. Immunol., 104, 1999, s. 5-13.

33. Szucs, E., Ravandi, S., Goossens, A., Beel, M., Clement, P. A.: Eosinophilia in the ethmoid mucosa and its relationship to the severity of inflammation in chronic rhinosinusitis. Am. J. Rhinol., 16, 2002, 3, s. 131-134.

34. Venkatachalam, V. P., Bhat, A.: Comparative evaluation of endoscopic and conventional surgical techniques in the management of nasal polyposis. J. K. Pract., 1998, 5, s. 295-299.

35. Vento, S. I., Ertama, L. O., Hytonen, M. L., Wolff, Ch., Mainberg, Ch.: Nasal polyposis: Clinical course during 20 years. Ann. Allergy, Asthma Immunol., 85, 2000, s. 209-214.

36. Vokurka, J., Šlapák, I., Hybášek, I.: Endoskopické endonazální operace. Sborník prací LF v Brně. ISBN 80-210-1957-3. 116.

37. Watelet, J. B., Annicq, B., Van Cauwenberge, P., Bachert, C.: Objective outcome after functional endoscopic sinus surgery: Prediction factors. The Laryngoscope, 114, s. 1092-1097.

38. Weber, R., Draf, W., Keerl, R., Schick, B., Saha, A.: Endonasal microendoscopic pansinusoperation in chronic sinusitis II. Results and complications. Am. J. Otolaryngol., 18, 199, s. 247-253.

39. Wigand, M. E., Hosemann, W.: Microsurgical treatment of recurrent nasal polyposis. Rhinol., 1989, s. 825‑829.

40. Xaubet, A., Mullol, J., Roca-Ferrer, J., Pujols, L., Fuentes, M., Perez, M. et al.: Effect of budesonide and nedocromil sodium on IL-6 and IL-8 release from human nasal mucosa and polyp epithelial cells. Respir. Med., 95, 2001, 5, s. 408-414.