Fyziologické hodnoty čichových testů v české populaci

Overview

Cíl:
Definovat fyziologické (normální) hodnoty testů subjektivní olfaktometrie (Test parfémovaných fixů, Sniffin’ Sticks test) pro českou populaci.

Metody:
Na třech klinických pracovištích bylo provedeno vyšetření čichu u 725 zdravých osob, které udaly normální čich. Celkem 669 osob (průměrného věku 45,9±19,7 let; 317 mužů a 352 žen) bylo vyšetřeno Testem parfémovaných fixů (Odourized Markers Test – OMT) a 477 osob (průměrného věku 52,2±19,7 let; 231 mužů a 246 žen) testem Sniffin’ Sticks. Test Sniffin’ Sticks se skládá ze tří částí, vyšetření prahu podstoupilo 244 osob, vyšetření diskriminace 74 osob a vyšetření identifikace 477 osob. Za normální hodnoty čichových testů jsme považovali 10. percentil zdravé populace ve věku 16-35 let.

Výsledky:
Pro test OMT byl 10. percentil pro ženy 9 a pro muže 7 bodů. U testu Sniffin’ Sticks byl 10. percentil pro vyšetření prahu u žen 6,95 a u mužů 5,625; pro vyšetření diskriminace u žen 8 a u mužů 9,8; pro vyšetření identifikace u žen 11 a u mužů 9,8.

Závěr:
Fyziologické hodnoty testu OMT jsou 9-12 bodů u žen, u mužů lze za normu považovat již zisk 7 a více bodů. U testu Sniffin’ Sticks považujeme za normální hodnoty pro práh a diskriminaci uváděné v literatuře (u žen 6,5 a u mužů 6 a více bodů, pro diskriminaci 10 a více bodů u mužů i žen). Pro identifikaci je v české populaci norma u žen 11 a u mužů 10 a více bodů.

Klíčová slova:
subjektivní olfaktometrie, čich, fyziologické hodnoty.

ÚVOD

Testy subjektivní olfaktometrie slouží k zhodnocení funkce prvního hlavového nervu, čichu. Mezi nejrozšířenější testy ve světě patří test UPSIT (University of Pennsylvania Smell Identification Test) a Sniffin’ Sticks test. V klinické praxi, bohužel, není vyšetření čichu standardními postupy běžně prováděno. Na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Pardubické krajské nemocnice, a.s., jsme proto vyvinuli jednoduchý a levný Test parfémovaných fixů (Odourized Markers Test - OMT). Používáme fixy určené ke kreslení, které jsou současně naplněny aromatickou látkou. Fixy (ART. 2589/6) (obr. 1) vyrábí firma Centropen, a.s. Při vyšetření osoby nejprve pojmenovávají jednotlivé vůně a následně vybírají nejpřiléhavější ze čtyř nabízených názvů pro jednotlivé vůně (podrobný popis vyšetření v části Metody). V několika studiích (5, 6, 7) jsme prokázali vysokou senzitivitu i specificitu testu pro záchyt anosmie. Poněvadž jsou fixy testu OMT barevné, provedli jsme studii, ve které byla část osob testována za použití bílých fixů, vyrobených speciálně pro tento účel firmou Centropen, a.s. Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl pro screening anosmie ve skupině testované barevnými a ve skupině testované bílými fixy (5).

Nespornou výhodou při testování čichu je provedení testu samotným pacientem. Tento postup šetří čas personálu zdravotních zařízení a je současně i ekonomicky výhodnější. Proto jsme se rozhodli srovnat skupinu osob, kterým byl čich vyšetřen lékařem nebo zdravotní sestrou, se skupinou osob, které si čich vyšetřily samy. Nebyl prokázán statisticky významný vliv postupu vyšetření pro záchyt anosmie (6). Senzitivita pro záchyt anosmie byla ve všech uvedených studiích 100 % pro cut-off hodnotu 5 bodů. Jinými slovy, zisk 5 a méně bodů je suspektní z anosmie. Pokud vyšetřované osoby získaly více než 5 bodů, nebylo možné se vyslovit, zda je jejich čich pouze zhoršen (hyposmie) nebo normální (normosmie). Aby bylo možné stanovit normální hodnoty a určit tak jaký bodový zisk odpovídá hyposmii a jaký normosmii, rozhodli jsme se vyšetřit čich u zdravých osob.

V případě testu Sniffin’ Sticks jsou stanoveny jak hodnoty pro normální populaci (2), tak hodnoty pro funkční anosmii (4). Hodnoty pro normosmii byly stanoveny jako 10. percentil zdravé populace a funkční anosmie byla ověřena pomocí vyšetření čichových evokovaných potenciálů (4). Test Sniffin’ Sticks se skládá ze tří částí – vyšetření prahu, diskriminace a identifikace. Především pro identifikaci pachových látek je nutné znát normální hodnoty pro českou populaci. Některé pachové látky v testu totiž nemusí být dobře známy v České republice.

V uvedené studii prezentujeme fyziologické (normální) hodnoty testu OMT a Sniffin’ Sticks platné pro českou populaci.

METODY

Do studie bylo zařazeno celkem 725 osob. Z toho bylo testem OMT vyšetřeno 669 osob a testem Sniffin’ Sticks 477. Vyšetřování čichu bylo prováděno na třech pracovištích v ČR (tab. 1). Testem OMT bylo vyšetřeno 317 mužů a 352 žen průměrného věku 45,9 let (SD±19,7; 16-92 let). Test Sniffin’ Sticks podstoupilo 231 mužů a 246 žen průměrného věku 52,2 let (SD±19,7; 16-92 let). Všechny osoby udaly normální čich a netrpěly žádným onemocněním, které by poruchu čichu mohlo způsobit.

Vyšetření testem OMT

K vyšetření čichu pomocí testu OMT používáme volně prodejné parfémované fixy firmy Centropen, a.s., které obsahují celkem šest různých barev a vůní (obr. 1). Výrobce garantuje trvanlivost náplně fixů po dobu dvou let. V naší studii jsme používali fixy maximálně jeden rok od data výroby. Test OMT má dvě části. V první části jsou nejprve jednotlivé fixy předkládány pacientovi vyšetřující osobou (asi 1-2 cm před nosní vchody po dobu čtyř sekund), nebo si pacient vyšetření provádí sám. Nejprve je předložen černý fix, následně žlutý, hnědý, modrý, zelený a červený. Vyšetřovaná osoba má za úkol pojmenovat jednotlivé pachové látky obsažené ve fixech. Název jednotlivých vůní je zapisován do tabulky. Ve druhé části pacient vybírá z nabídnutých čtyř názvů ten, který nejlépe charakterizuje vůni jednotlivých fixů (tab. 2). Předkládané pořadí fixů zůstává stejné jako v první části.

Hodnocení: V první části vyšetřovaná osoba získá jeden bod za jakékoli pojmenování předloženého fixu. Pokud zvolí název stejný pro více fixů, je započítán pouze jeden bod. Pokud není schopna látku vůbec pojmenovat, nezíská bod žádný. V této části lze získat nula až šest bodů.

Ve druhé části je za každou správnou odpověď (tab. 2) přidělen jeden bod. Lze tedy opět získat nula až šest bodů.

Celkový minimální bodový zisk v testu OMT je nula a maximální 12 bodů. Výsledek pět a méně bodů svědčí pro úplnou ztrátu čichu (anosmii) (7).

Vyšetření testem Sniffin’ Sticks

Test Sniffin’ Sticks se skládá ze tří částí; vyšetření prahu, diskriminace a identifikace. V naší studii nepodstoupily všechny osoby všechny tři části testu. Počet vyšetření jednotlivými částmi testu je uveden v tabulce 3.

Nejprve se provádí vyšetření prahu pro n-butanol. Předkládány jsou celkem tři fixy, z nichž pouze jeden obsahuje pachovou látku. Nejnižší koncentraci obsahuje červený fix s číslem 16, nevyšší pak červený fix s číslem 1. Fixy modré a zelené pachovou látku neobsahují. Vyšetřovaná osoba má za úkol správně označit fix naplněný chemickou látkou. Postupuje se od nejnižších koncentrací k nejvyšším. Pokud vyšetřovaná osoba dvakrát po sobě správně označí naplněný fix, hodnota je zapsána do tabulky a předkládán je fix s nižší koncentrací. Předkládají se fixy obsahující sestupnou koncentraci pachové látky do té doby, než ji pacient není schopen určit správně dvakrát po sobě. Tato hodnota je opět označena do tabulky a je znovu předkládán fix s vyšší koncentrací. Tento obrat se opakuje celkem sedmkrát. Výsledný bodový zisk se vypočte jako průměr posledních čtyř bodových zisků (obratů).

V části diskriminace jsou osobám předkládány tři fixy, z nichž dva jsou naplněny identickou a jeden rozdílnou pachovou látkou v nadprahových koncentracích. Vyšetřovaný má po postupném předložení všech tří fixů za úkol označit ten, který voní odlišně. Za správné označení získá bod.

Při vyšetření identifikace se předkládá vyšetřovaným celkem šestnáct pachů. Vyšetřovaná osoba po přičichnutí k jednotlivým fixům vybere z předložené tabulky jednu ze čtyř možností pro každý pach. Za každou správnou odpověď získá jeden bod.

Přesný postup vyšetření pomocí testu Sniffin’ Sticks uvádějí Hummel a spol. (3).

Statistické zhodnocení: Ke statistickému zhodnocení byl použit program NCSS 2007, deskriptivní statistika; korelační koeficient.

VÝSLEDKY

Korelace testu OMT s věkem byla r=-0,354; testu Sniffin’ Sticks pro vyšetření prahu a věku r=-0,114; diskriminace r=-0,238 a identifikace r= 0,376.

Ženy získaly v testu OMT průměrný počet 9,81 bodů, muži 9,37. Průměrný bodový zisk žen a mužů byl pro vyšetření prahu 8,82 a 7,48 bodů; pro vyšetření diskriminace 12,1 a 12,4 bodů; a pro vyšetření identifikace 11,9 a 11,8 bodů.

Přehledné výsledky uvádíme v tabulkách 4-7 zvlášť pro ženy a muže a pro věkové kategorie (16-35; 36-55; 56 a více let), jak je obvyklé v literatuře (2, 4). Pokud vybereme výsledky zdravé populace osob do 35 let věku, pak pro test OMT je 10. percentil pro ženy 9 a pro muže 7 bodů. U testu Sniffin’ Sticks je 10. percentil pro vyšetření prahu u žen 6,95 a u mužů 5,625; pro vyšetření diskriminace u žen 8 bodů a u mužů 9,8 bodů; pro vyšetření identifikace u žen 11 bodů a u mužů 9,8 bodů.

DISKUSE

Výsledky vyšetření všech testů negativně korelují s věkem, starší osoby tedy mají nižší bodové zisky jak při vyšetření testem OMT, tak při vyšetření jednotlivými částmi testu Sniffin’ Sticks, což je zcela v souhlase s jinými studiemi (1, 2). Při srovnání výsledků dle pohlaví získaly ženy lepší průměrné skóre ve všech testech vyjma vyšetření diskriminace. Poněvadž jsou lepší čichové schopnosti u žen jednoznačně prokázány (1, 2), vysvětlujeme opačný výsledek diskriminace malým množstvím provedených vyšetření.

Nejpodstatnějším výstupem studie je vyhodnocení 10. percentilu u zdravé populace od 16 do 35 let věku. Pomocí těchto hodnot je určována hranice hyposmie a normosmie (2, 4). U testu OMT byl pro uvedenou věkovou kategorii u žen bodový zisk 9 a u mužů 7 bodů. Na základě tohoto výsledku navrhujeme jako normosmii označit u žen bodový zisk 9-12 bodů a jako hyposmii bodový zisk 6-9 bodů. Bodové hodnocení 5 a méně bodů svědčí pro anosmii (7). U mužů lze zisk 7 a 8 bodů ještě považovat za normální.

U výsledků testu Sniffin’ Sticks se nabízí srovnání výsledků naší studie se studií publikovanou Hummelem a spol. (2), do které bylo zahrnuto přes 3000 vyšetření zdravých osob. Pro vytvoření normálních hodnot pro českou populaci nás nejvíce zajímají výsledky žen a mužů ve věkové kategorii 16-35 let. Srovnání hodnot výsledků je pro přehlednost uvedeno v tabulace 8. Bodový zisk při vyšetření prahu je téměř identický v obou studiích. Vyšetření prahu by navíc nemělo být ovlivněno typem populace. Bodové zisky 6,50 pro ženy a 6,00 pro muže znamenají ještě normální hodnoty, nižší skóre pak hyposmii. Osoby s anosmií nejsou schopny cítit ani nejvyšší koncentraci použité látky (n-butanolu) (4).

Pro hodnověrné hodnocení výsledků vyšetření diskriminace jsme v naší studii nepoužili dostatečný počet pacientů a snad proto si lze vysvětlit rozdíl v bodovém zisku (10. percentil) u žen. Naopak u mužů je výsledek téměř identický (tab. 8). Poněvadž by neměl být zásadní vliv populace na vyšetření diskriminace, znamená hodnota 10 bodů pro ženy i muže ještě normosmii.

Při srovnání výsledků identifikace nenacházíme rozdíl mezi studiemi u žen. U mužů byl bodový zisk (10. percentil) nižší (9,8 bodů) než ve studii Hummela a spol. (11 bodů) (2). Mezi nejobtížněji identifikovatelné látky patřily citron, lékořice a terpentýn. Pro českou populaci je hodnota 11 bodů normou pro ženy a 10 bodů pro muže.

U testu Sniffin’ Sticks je ještě vypočítáváno TDI skóre, tedy součet výsledků vyšetření prahu, diskriminace a identifikace. Pro malý počet osob vyšetřených částí diskriminace tyto hodnoty neuvádíme, výsledky by byly zavádějící.

ZÁVĚR

V uvedené studii hodnotíme výsledky vyšetření testy subjektivní olfaktometrie (OMT a Sniffin’ Sticks) u zdravé populace, které nám umožňují stanovit hranici mezi normosmií a hyposmií. U testu OMT svědčí zisk 9-12 bodů pro normosmii, 6-9 bodů pro hyposmii a 5 a méně bodů pro anosmii. U mužů lze za normální hodnoty považovat i zisk 7 a 8 bodů. Normální hodnotou testu Sniffin’ Sticks pro vyšetření prahu je 6,5 bodů a více pro ženy a 6 bodů a více pro muže; pro vyšetření diskriminace 10 a více bodů; pro vyšetření identifikace 11 a více bodů pro ženy a 10 a více bodů pro muže v české populaci.

Poděkování.
Za statistické zpracování dat bychom chtěli poděkovat paní RNDr. Evě Čermákové z Oddělení výpočetní techniky Univerzity Karlovy v Praze, Lékařské fakulty v Hradci Králové.
Studie byla částečně podpořena grantem IGA MZ ČR 1A/8667-4.

MUDr. Jan Vodička, Ph.D.
Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku
Pardubická krajská nemocnice, a.s.
Kyjevská 44
532 03 Pardubice
e-mail: jan_vodicka@hotmail.com