Vzácná příčina slepoty u pacienta s nosní polypózou, Leberova hereditární neuropatie zrakového nervu

Overview

Na této kazuistice prezentujeme vzácnou příčinu slepoty u pacienta středního věku a diagnostické rozpaky při patologickém CT a MRI nálezu v oblasti paranazálních dutin.

46letý muž, projektant, byl odeslán z Oční kliniky Všeobecné fakultní nemocnice v Praze k endoskopickému výkonu v nosní dutině (FESS) pro nález nosní polypózy, zastření paranazálních dutin a současnou náhlou ztrátu zraku nejprve na levém, s odstupem asi sedmi měsíců i na pravém oku. Postupně byla vyloučena infekční, vaskulární i toxická etiologie slepoty, roztroušená skleróza i Wegenerova granulomatóza. Při oftalmologickém vyšetření byla zjištěna atrofie zrakového nervu vlevo a edém terče zrakového nervu vpravo, jinak byl nález v mezích normy. Bylo vysloveno podezření na invazivní mykotickou sinusitidu či útlak zrakového nervu v jeho průběhu optickým kanálem, které se však při FESS nepotvrdilo. Proto byl pacient odeslán ke genetickému vyšetření s podezřením na mitochondriálně vázané onemocnění způsobené mutací mitochondriální DNA (mtDNA) - Leberovu hereditární optickou neuropatii (LHON), která byla u pacienta potvrzena nálezem homoplazmické mtDNA mutace 11778G>A. K určení vzácné diagnózy pomohla interdisciplinární spolupráce mezi otolaryngologem a oftalmologem.

Klíčová slova:
slepota, nosní polypóza, zrakový nerv, mutace DNA.

ÚVOD

Náhle vzniklé zhoršení zraku či rozvoj slepoty je zejména u mladého člověka velmi závažným příznakem vyžadujícím mezioborovou spolupráci mezi oftalmologem, otolaryngologem i neurologem. Z pohledu otolaryngologa je potřeba vyloučit infekční etiologii, útlak zrakového nervu v optickém kanálu a destrukci nervu při prorůstání tumoru do orbity. Mezi velmi vzácné příčiny slepoty patří Leberova hereditární neuropatie optického nervu (LHON).

KAZUISTIKA

U 46letého pacienta došlo v dubnu 2010 k postupnému zhoršení zraku (ztráta barevného vidění i zrakové ostrosti) na levém oku. K lékaři se dostavil až po pěti měsících, kdy měl vlevo zachován již jen světlocit. O dva měsíce později došlo k rozvoji pomalého zhoršování zraku i na druhém oku. V osobní anamnéze pacient udával infekční mononukleózu v dětství, občasné bolesti zad a občasný výsev herpes simplex v oblasti horního rtu. Chronickou medikaci neužíval, nekouřil, alkohol pil střídmě. Z rodinné anamnézy se podařilo zjistit pouze zhoršení zraku u matky v mládí, údajně po zánětu zrakového nervu. Ve stáří měla zrak špatný, avšak zachován, četla s brýlemi, v běžném životě významně omezena nebyla. Oba synové pacienta byli zdrávi. Lékařské zprávy o zrakovém postižení matky pacienta ani jiné podrobnější informace se nám získat nepodařilo.

Při klinickém oftalmologickém vyšetření byl popsán vpravo centrocékální skotom a lehce navalitý okraj terče zrakového nervu nasálně, vlevo atrofie zrakového nervu. Vizus byl vpravo 6/12, vlevo byl zachován pouze světlocit. Neurologické vyšetření ani lumbální punkce neprokázaly u pacienta žádnou patologii. Laboratorní vyšetření krve prokázalo zvýšené IgG protilátky proti EBV, HSV, CMV, ostatní nález byl v mezích normy. Nemocný byl zajištěn antibiotiky, byla podána antivirotika a kortikoidy. Z pomocných zobrazovacích metod bylo indikováno CT a později i MRI vyšetření, kde byly shodně oboustranně přítomny slizniční změny v oblasti maxilárních, etmoidálních a sfenoidálních dutin (obr. 1, obr. 2). Klinicky pacient neměl žádné obtíže obvykle spojené s nosní polypózou (negoval zhoršenou nosní průchodnost, sekreci z nosu i zhoršení čichu). Při první hospitalizaci na jiném ORL pracovišti byl vzhledem k nálezu na zobrazovacích metodách indikován diagnostický endoskopický operační výkon v nosní dutině (FESS), s nálezem polypózních změn oboustranně. Byla provedena polypektomie, oboustranná supraturbinální antrostomie a přední etmoidektomie. Odebraný materiál byl odeslán k histologickému a mikrobiologickému vyšetření. Histologické vyšetření potvrdilo klinickou diagnózu nosní polypózy, mikrobiologická kultivace však infekci neprokázala.

V diferenciálně diagnostické rozvaze jsme zvažovali invazivní mykotickou sinusitidu či útlak zrakového nervu v oblasti hrotu očnice. Mukokéla nebo přítomnost tumoru byla z nálezu na zobrazovacích metodách prakticky vyloučena. Pro nález pansinusitidy s popisovanou slizniční hyperplazií v oblasti vedlejších nosních dutin byla zvažována infekční etiologie. K bližšímu objasnění nálezu bylo indikováno revizní endoskopické operační řešení. Při operačním výkonu byl kanál zrakového nervu vlevo obnažen v oblasti laterální a zadní stěny sfenoidální dutiny, kde místo obvyklé bělavé barvy nabýval namodralého odstínu. Při výkonu byla oboustranně provedena supraturbinální antrostomie, uncinektomie, přední a zadní etmoidektomie, sfenoidotomie a odstraněny polypózní útvary. Odebraný materiál byl zaslán k histologickému i mikrobiologickému vyšetření. Výsledek definitivního histologického vyšetření tkáně potvrdil přítomnost nosní polypózy, nádorové struktury nalezeny nebyly. Mikrobiologické vyšetření ukázalo přítomnost Staphylococcus aureus, kultivace na kandidy byla negativní, mykotická infekce se také nepotvrdila.

Se souhlasem pacienta jsme se vzhledem k pozitivní rodinné anamnéze (zhoršení vizu u matky pacienta v mládí) rozhodli doplnit molekulárně-genetické vyšetření k potvrzení či vyloučení LHON. Vyšetření mitochondriální DNA (mtDNA) u pacienta ukázalo přítomnost homoplazmické mtDNA mutace 11778G>A, která tak potvrdila klinickou diagnózu LHON. Pacientovi byla doporučena vitaminoterapie, byla zavedena antidepresivní medikace a doporučeno bylo i genetické poradenství v rodině.

DISKUSE

Onemocnění bylo poprvé popsáno v roce 1871 Theodorem Leberem. Jeho příčina, bodová mutace mitochondriální DNA, byla ale popsána o více než 100 let později, v roce 1988. Mezi patogenní mutace s nejčastějším výskytem patří bodové mutace mtDNA 11778G>A, 3460G>A a 14484T>C, které postihují mitochondriální geny pro podjednotky 4, 1 a 6 komplexu dýchacího řetězce I. Nejčastější je mutace 11778G>A, která se vyskytuje u 50-65 % pacientů se syndromem LHON, mutace G3460A je nacházena u 15-20 % nemocných a cca 10 % pacientů má mutaci T14484C. Výskyt ostatních mtDNA mutací u pacientů s LHON je v populaci mnohem vzácnější. Dědičnost onemocnění je maternální, děti postižené matky budou nosiči mutace, ale nosičství mutace ještě neznamená postižení zraku. Naopak na potomky postiženého muže se mutace nepřenesou.

Pacienti s prevalentní mutací 11778G>A mají během života nejvyšší riziko rozvoje příznaků a současně je v případě rozvoje onemocnění spojena i s nejtěžším postižením zraku. Naopak nejlepší prognóza je u mutace 14484T>C. Mutace 3460G>A je spojena s intermediální prognózou. Část mutací vzniká de novo, jejich procentuální zastoupení se udává mezi 5-10 %.

Prevalence onemocnění je udávána od 1:9000 pro severoevropskou populaci po 1:30 000 až 1:50 000 pro obyvatele ostatních evropských zemí a amerického kontinentu. Penetrance onemocnění je neúplná, velmi pravděpodobně ji ovlivňují i zevní vlivy (především kouření, ale i stres, alkohol, užívání drog, podvýživa, jiné interkurentní onemocnění).

Pravděpodobnost rozvoje onemocnění během života je kolem 50 % u mužů a 15 % u žen. Nejvyšší riziko rozvoje onemocnění je udáváno u mužů, nosičů mutace 11778G>A. Poslední výzkumy americké organizace IFOND- International Foundation for Optic Nerve Disease udávají, že v 80 % případů dochází k rozvoji onemocnění u mužů kolem 20 let věku.

Zhoršení zraku se obvykle projeví mezi 15-35 lety věku, ale jsou popsány i případy rozvoje příznaků mezi 7 a 60 lety. Obvykle dochází během týdnů až měsíců k postupnému zhoršení zraku na jednom oku, poté, co již bývá pouze světlocit, nejčastěji, s odstupem 2-6 měsíců, dojde k postupnému zhoršení zraku i na druhém oku. Výpadek zorného pole bývá centrální, ztráta zraku může být velmi rychlá (dny), obvykle ale trvá 2-3 týdny, bolesti ani známky zánětu nebývají při klinickém vyšetření přítomny. Na zobrazovacích vyšetřeních bývá prakticky normální nález, popisují se tečkovitá hypersignální ložiska v oblasti zrakových nervů. Při neurologickém vyšetření obvykle také nenalézáme ložiskové příznaky, lumbální punkce nebývá přínosná. Při oftalmologickém vyšetření může být v počáteční fázi onemocnění zcela normální nález, často je popisován edém, poději atrofie terče zrakového nervu.

Kauzální terapie onemocnění není známa. Doporučuje se podpůrná vitaminoterapie (vitamín A, B2, C, E, koenzym Q10, antioxidanty), velmi často je nutná antidepresivní terapie a psychologická péče o pacienta i rodinu. Rodinám pacientů lze nabídnout genetické vyšetření a poradenství, prenatální screening se standardně neprovádí. U velké části pacientů zůstává alespoň částečně zachované periferní vidění, proto se doporučují zvětšovací pomůcky k využití zbytku periferního vidění. V posledních letech se v rámci studií zkouší podání Idebenonu, chinolu, který proniká hematoencefalickou bariérou do mitochondrií mozkové tkáně a stimuluje tvorbu ATP. Navíc působí jako scavenger volných radikálů a působí protektivně na mitochondriální lipidovou membránu. Výsledky jednotlivých studií v podávání Idebenonu se zatím příliš neshodují.

ZÁVĚR

Na případu našeho pacienta dokládáme přínos interdisciplinární spolupráce u pacienta s náhle vzniklou slepotou a současným nálezem nosní polypózy. I přes patologický nález v oblasti paranazálních dutin na zobrazovacích metodách byla nosní polypóza zavádějící a způsobila záměnu LHON za komplikaci nosní polypózy, útlak zrakového nervu v hrotu očnice či invazivní mykotické sinusitidy. Druhou zavádějící skutečností, která ztížila diagnostiku, byl vyšší věk pacienta. LHON je i přes vzácnou incidenci potřeba zařadit do diferenciálně-diagnostické rozvahy u všech pacientů, zejména mladých mužů, s náhle vzniklým zhoršením zraku bez periokulární bolesti a známek zánětu.

Poděkování: Práce vznikla s podporou projektu MZOVFN2005 a MŠMT 260510.

MUDr. Petra Bruthansová
Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku
1. LF UK a FNM
V Úvalu 84
150 06 Praha 5
e-mail: petty@email.cz