Bipolární koagulace BiClamp® u operací štítné žlázy

Cílem práce je informovat o našich zkušenostech s používáním bipolární koagulace BiClamp 150 (ERBE), která pracuje na systému bipolární termofúze tkáně. Studie byla zaměřena na chirurgii štítné žlázy.

Nástroj byl použit u 61 pacientů s průměrným věkem 49 let. Bylo provedeno 49 totálních tyroidektomií, 4 lobektomie, 2 hemityroidektomie a 6 revizních tyroidektomií, u kterých se jednalo o totalizaci předchozího parciálního výkonu. U žádného z pacientů nebyla provedena revize operační rány pro krvácení. Byly zjištěny 3 jednostranné parézy zvratných nervů (1x s kompletní úpravou, 1x byl nerv cíleně přerušen pro infiltraci tumorem).

Na základě našich zkušeností považujeme BiClamp za efektivní metodu hemostázy u chirurgie hlavy a krku.

Klíčová slova:
tyroidektomie, hemostáza, bipolární koagulace, termofúze tkáně.

ÚVOD

Pečlivé ošetření přerušených cév v operační ráně je podmínkou bezpečného operování v oblasti hlavy a krku, jinak hrozí celé spektrum možných komplikací, od špatného hojení rány po profúzní krvácení s možným ohrožením života pacienta asfyxií tlakem hematomu na dýchací cesty nebo hemoragickým šokem. Větší cévy jsou ošetřovány obvykle pomocí podvazů, menší pak stavěny pomocí elektrokoagulace - monopolární či bipolární. V posledních letech se objevily nové metody, které umožňují bezpečně stavět krvácení, aniž jsou používány podvazy. Např. u plošného krvácení je možné použít sprejové koagulace jako formy monopolární koagulace. Dále je to např. harmonický skalpel, který pro svoji činnost využívá energii vysokofrekvenčních mechanických kmitů - vibrací.

Novou modifikací bipolární elektrokoagulace jsou i systémy bipolární termofúze tkáně. Přístroje využívají nízkonapěťový (do 190 V) sinusový signál v pulzním režimu, který na základě fúze kolagenu ve stěnách cév umožňuje trvalé uzavření cévy o průměru až 7 mm. Kolagen a elastin uvnitř cévních stěn stlačených k sobě se rozpustí, poté znovu reformují a vytvoří tak permanentně zapečetěnou zónu.

V naší práci bychom chtěli referovat o svých nových zkušenostech s využitím bipolární elektrokoagulace BiClamp v chirurgii krku se zaměřením na operace štítné žlázy. Bipolární koagulace BiClamp 150 (firma ERBE) je speciálně určena k operacím štítné žlázy. Nástroj je vytvarován do podoby zahnutých kleští, které slouží k zachycení cévy a následné koagulaci. Ačkoliv jsou branže nástroje poměrně tlusté, lze jej použít i  k preparaci tkáně (obr. 1). Po zachycení cévy a sešlápnutí nožního pedálu dochází k elektrokoagulaci, ukončení procesu je akusticky signalizováno z pracovní jednotky. Automatické zastavení další koagulace je prevencí nadměrného termického poškození tkáně v okolí. Nástroj je resterilizovatelný, což je další výhodou.

Pracovní jednotka přístroje (zdroje) umožňuje i použití konvenční bipolární a monopolární koagulace, včetně sprejové koagulace. Umožňuje i stabilní nastavení různých režimů dle zvyklostí jednotlivých operatérů a podle operovaných orgánů tak, aby byly hodnoty nastavení stále stejné.

Elektrokoagulaci BiClamp používáme při zevních operacích hlavy a krku, především pak při operacích štítné žlázy. Tyto operace vyžadují velmi pečlivé stavění krvácení, protože žláza je bohatě zásobena krví, průtok orgánem je udáván v rozmezí 50-100 ml/min. Tepenné zásobení krví je uskutečňováno párovými tepnami, cestou arteria thyroidea superior, větví arteria carotis externa a arteria thyroidea inferior, odstupující z truncus thyreocervicalis (1).

METODIKA A SOUBOR PACIENTŮ

Soubor tvoří pacienti s operacemi štítné žlázy, provedenými na naší klinice od 1. 3. 2008 do 10. 2. 2009. Indikacemi k operacím byly nodózní strumy, toxické strumy, papilární a folikulární karcinomy štítné žlázy a adenomy fetálního typu. Do souboru byly zahrnuti i pacienti k revizním operacím pro výše uvedené diagnózy.

Všechny operace byly prováděny v celkové inhalační anestezii v poloze se zakloněnou hlavou, po předchozí infitraci operační rány roztokem adrenalinu 1:100 000. Byly provedeny totální tyroidektomie, lobektomie a hemityroidektomie. U všech operací byla použita bipolární elektrokoagulace BiClamp 150 firmy ERBE, větší cévy byly ošetřeny termofúzí tkáně, u menších cév byla použita konvenční bipolární koagulace. Bipolární elektrokoagulace BiClamp byla použita i na přerušení horních a dolních polárních cév (nebyly tedy podvazovány) (obr. 2). U části operací za uvedené období byly použity klasické podvazy, tyto operace byly ale z hodnoceného souboru vyřazeny. Efektivita hemostázy byla hodnocena četností revizí operační rány pro krvácení. Hodnoty pooperační kalcémie nebyly ve sledovaném souboru hodnoceny.

VÝSLEDKY

V uvedeném období bylo provedeno 172 operací štítné žlázy. Z tohoto počtu bylo bez použití podvazů, pouze pomocí Biclampu a konvenční bipolární koagulace, operováno 61 pacientů, 8 mužů a 53 žen). Věkové rozpětí bylo 19-77 let, průměrný věk byl 49 let. Bylo provedeno 49 totálních tyroidektomií, (41 nodózní strumy, 8 toxické strumy). Dále byly provedeny 4 lobektomie, 2 hemityroidektomie, včetně resekce istmu, a 6 revizních operací (tab. 1).

U žádného z pacientů ze souboru nebyla indikována revize operační rány pro krvácení.Pooperačně byla u 3 pacientů zjištěna jednostranná paréza zvratného nervu (1x se spontánní úpravou hybnosti hlasivky, 1x byl zvratný nerv přerušen pro infiltraci tumorem, 1 paréza přetrvává rok po operaci (tab. 1).

DISKUSE

V průběhu posledních let se zavádí do praxe nové technologie cévní ligace založené na prostupu energie do tkáně s destrukcí její struktury a vytvořením bezpečného uzávěru. Jedná se především o využití harmonického skalpelu, u kterého ultrazvukové vibrace řežou a koagulují tkáň, a dále systémy bipolární termofúze tkáně, použité i v našem souboru. U nich je principem aplikace bipolárního proudu optimální intenzity, napětí a vlnové modulace, výsledkem čehož je koagulace tkáně a uzávěr cévy. Testováním různých metod bipolární termofúze cév na zvířecích modelech byla ověřena suprafyziologická odolnost uzávěru cévy na vnitřní tlak s histologicky normálním hojením u cév až do průměru 7 mm (5).

Použití systémů elektrochirurgického ošetření cév má delší tradici v břišní chirurgii a gynekologii. Např. Silva-Filho pozoroval u skupiny 45 žen po vaginálních hysterektomiích u použití bipolární termofúze kratší operační časy, menší perioperační ztráty krve, menší pooperační bolesti a kratší hospitalizaci jako u  stejně velkého vzorku s prováděním klasických podvazů cév (7).

Za posledních 5 let došlo k rozšíření těchto technik i do chirurgie hlavy a krku. Lee popisuje u pacientů po tonzilektomii s použitím BiClampu nižší pooperační skóre bolestivosti a rychlejší normalizaci diety a aktivity v porovnání se vzorkem pacientů s použitím elektrokauteru (3). Saint-Marc nezjistil statisticky významné rozdíly ve výskytu přechodných i trvalých pooperačních komplikací, včetně hypokalcémie, poškození zvratných nervů a krvácení u 100členných skupin pacientů po tyroidektomiích s použitím bipolární termofúze a konvenčních podvazů cév (6).

Diskutována je vyšší cena operací prováděných pomocí BiClampu, což je ale částečně kompenzováno urychlením operace. K podobným závěrům došli i další autoři (2, 4). Na druhé straně je možné BiClamp resterilizovat, což nelze např. u převodníku vibrací a držadla (manipulátou) harmonického skalpelu. S harmonickým skalpelem na naší klinice zkušenosti nemáme. Výhodou metody je nepochybně i kratší doba operace, i když tento parametr nebyl předmětem našeho sledování.

Začátky používání BiClampu na našem pracovišti byly provázeny určitou opatrností a nedůvěrou některých kolegů. Z tohoto důvody byla většina operací s použitím kombinace elektrokoagulace a podvazů, a to především z obavy z profúzního život ohrožujícího krvácení. Postupně jsme začali provádět operace takřka výhradně s použitím BiClampu a podvazy větších cév při operacích provádíme spíše výjimečně. Zcela zásadní pro nás je skutečnost, že v našem souboru nebylo potřebné provést revizi operační rány pro krvácení ani u jednoho pacienta, což považujeme za parametr důsledné hemostázy v ráně.

V blízkosti zvratného nervu nebyl BiClamp použit, jeho použití není výrobcem v této oblasti doporučeno vzhledem k možnému termickému poškození okolní tkáně, i když tato možnost je minimalizována automatickým zastavením koagulace po dosažení uzávěru cévy. Jedna přechodná obrna a jedná trvalá obrna zvratného nervu v našem souboru odpovídá statistikám, uváděným v literatuře, nesouvisí zřejmě vůbec s použitím BiClampu (1). V případě rozsáhlejších studií ke zhodnocení bezpečnosti nástroje by bylo vhodné doplnit i hodnocení pooperační kalcémie. Naše práce má pouze informativní charakter, výsledky potvrzují efektivitu uzávěru cév použitím BiClampu (tab. 2).

ZÁVĚR

BiClamp je efektivní metodou hemostázy při operacích štítné žlázy, která umožňuje i přerušení zásobujících cév žlázy bez použití podvazů.

MUDr. Tomáš Pniak
ORL klinika FN Ostrava
17. listopadu 1790
708 52 Ostrava-Poruba
e-mail: tomas.pniak@fnspo.cz