Primární dlaždicobuněčný karcinom frontální dutiny

Primární dlaždicobuněčný karcinom čelní dutiny patří mezi vzácné malignomy vedlejších nosních dutin. Autoři článku přibližují problematiku vzniku, diagnostiky a léčby tohoto závažného onemocnění ve formě krátkého kazuistického sdělení doplněného obsáhlejší diskusí.

Klíčová slova:
karcinom čelní dutiny, invazivní růst, CT vyšetření, kraniofaciální přístup.

ÚVOD

Karcinomy vedlejších nosních dutin (VDN ) jsou vzácné a podle literárních údajů postihují 0,2-0,8 % lidské populace (1, 4, 9). Nejčetnější výskyt těchto nádorů je v 5. a 6. deceniu (1, 10). Muži bývají postiženi častěji než ženy (poměr 1,7:1), některé práce však udávají až pětinásobně vyšší výskyt u mužů (10). Nejčastěji vyrůstá karcinom VDN z  čelistní dutiny (58 %), méně často jsou primárně postiženy čichové sklípky (10 %). Extrémně vzácný je karcinom čelní a klínové dutiny (1 %). Nosní dutina, která anatomicky úzce souvisí s VDN, bývá zhoubným nádorem postižena ve 30 % (4, 9, 12).

Symptomy nádorů VDN bývají většinou netypické, často mohou simulovat zánětlivé postižení. V souboru malignit VDN publikovaným Bushem, byla nejčastějším symptomem onemocnění bolest ve 47 %, otok v obličeji postihoval 37 % nemocných a nosní obstrukce 26 % pacientů. Protruzi bulbu autor popisuje v 18 %, krční lymfadenopatii v 8 % (3).

Postižení čelní dutiny nádorem bylo poprvé popsáno Abernethym v roce 1829 (12). Z  roku 1907 je znám první případ histologicky dokumentovaného dlaždicobuněčného karcinomu čelní dutiny (6, 10). Časná diagnóza karcinomu čelní dutiny je vzácná, ve většině případů se nádor zjistí až v době vyklenutí čelní krajiny s infiltrací horního očního víčka. Vzhledem k symptomatologii bývá nejčastěji uvažováno o možnosti mukokély čelní dutiny nebo osteomyelitidy frontální kosti (7). S ohledem na vzácný výskyt primárního karcinomu čelní dutiny při jeho atypické symptomatologii popisují autoři vlastní zkušenosti s tímto onemocněním.

VLASTNÍ KAZUISTIKA

Na jaře 2008 byl na naši kliniku přijat šedesátiletý pacient se zduřením ve frontální oblasti. Jednalo se o nemocného s chronickou polypózní pansinusitidou, který v minulosti prodělal opakované chirurgické výkony v oblasti nosu a VDN–2x prostá polypektomie, operace dle Caldwell-Luca vpravo, endoskopická operace VDN (FESS) s následnou revizní operací po 2 letech.  Od roku 1999, tedy v posledních 9 letech, byl pacient bez subjektivních obtíží, přestal proto docházet na pravidelné ORL kontroly.

Po interní stránce se nemocný léčí pro arteriální hypertenzi a ischemickou srdeční chorobu. Je po aorto-koronárním bypasu a po operaci stenózy arteria carotis interna vpravo. Jde o chronického etylika, dlouholetého kuřáka, který v minulosti pracoval v lisovně gumy.

V březnu 2008, jeden měsíc před přijetím na naší kliniku, se objevila frontálně ve střední čáře tuhá kulovitá rezistence do 5 cm v průměru (obr. 1). Kůže nad útvarem je klidná s pohmatovou bolestivostí. Pacient neudává patologickou sekreci z nosu ani nosní obstrukci, čich je subjektivně v pořádku. Celkově se nemocný cítí dobře, v poslední době váhový úbytek nepozoruje.

V nosní dutině nacházíme při endoskopii lehce prosáklé sliznice. Supraturbinální antrostomie jsou oboustranně volné, ve středním nosním průduchu a etmoidech je patrna drobná nosní polypóza, vlevo s hustým hnisavým sekretem. Palpačně není známek krční lymfadenopatie. CT hlavy (obr. 2, obr. 3) v axiální a sagitální rovině prokazuje měkkotkáňovou expanzivně se chovající masu, která vyplňuje čelní dutinu a vytváří defekt v její přední a zadní stěně. V diferenciální diagnostice lze uvažovat o mukokéle čelních dutin, zobrazovací vyšetření ovšem nevylučuje možnost i maligního procesu.

Pacientovi bylo doporučeno chirurgické odstranění afekce s její histologickou verifikací. Po polypektomii byly z  endonazálního přístupu otevřeny obě frontální dutiny s rozšířením frontonazálního vývodu a propojením obou čelních dutin (operace Draf III). Při zevním tlaku frontálně v místě vyklenutí se však neobjevila patologická sekrece z oblasti vývodu, ve výtokové části čelní dutiny jsme nalezli masu šedavých hmot, připomínajících struktury invertovaného papilomu. Peroperační histologie diagnostikovala maligní struktury, což nás společně s lokalitou tumoru vedlo ke konverzi operačního výkonu na zevní přístup. V tenké vrstvě pod periostem čelní kosti byly zjištěny nádorové hmoty destruující kost přední stěny frontálního sinu (obr. 4). Tumor prorůstá i zadní stěnou frontálního sinu a makroskopicky infiltruje tvrdou plenu. V této oblasti nemohl být tumor radikálně odstraněn. Pooperační průběh nebyl komplikován, vzhledem k riziku nitrolební infekce byl zajištěn pacient antibiotiky. Definitivní histologické vyšetření tumoru čelní dutiny potvrdilo struktury středně diferencovaného invazivně rostoucího dlaždicobuněčného karcinomu. Z důvodů infiltrace tvrdé pleny tumorem bylo doplněno vyšetření magnetickou rezonancí (MR), které potvrdilo prorůstání malignomu přes tvrdou plenu do přední lební jámy (obr. 5). Tato porce nádoru byla odstraněna neurochirurgem ve druhé době přístupem ze subfrontální kraniotomie. Následně byla indikována pooperační radioterapie v celkové dávce 66 Gy ve 33 frakcích. Po ukončení komplexní léčby je nemocný dále sledován na našem pracovišti. Poslední endoskopická kontrola (červenec 2008) ukazuje volnou postresekční dutinu bez známek recidivy tumoru.

DISKUSE

Incidence karcinomů paranazálních dutin je méně než 1 případ na 100 000 obyvatel ročně. Zhoubné nádory VDN tvoří 3 % všech malignit hlavy a krku, postižení čelní a klínové dutiny je však nesrovnatelně vzácnější - 0,3 % (1). Četnost karcinomů frontálních dutin a přední lební baze je nejvyšší ve východoasijské oblasti. Mezi lety 1924 a 1985 bylo v  Japonsku zjištěno 88 případů primárních malignit čelních dutin s převahou dlaždicobuněčných karcinomů (12).

Histologicky je u nádorů nosních dutin a VDN nejčastějším typem malignity dlaždicobuněčný karcinom (43-64 %), adenokarcinom je druhý nejčetnější (10-20 %). V případě postižení čelní dutiny převažuje jednoznačně diagnóza dlaždicobuněčného karcinomu v porovnání s adenokarcinomem v poměru 20:1 (9).

Na vznik maligních tumorů respiračního traktu má významný vliv zevní prostředí. Zejména vystavení organismu působení těžkých kovů (niklu, chromu), hořčičnatého plynu a polycyklických hydrokarbonátů a aflatoxinů je spojeno s výskytem dlaždicobuněčných karcinomů. Jejich výskyt je 28x častější v  kožedělném průmyslu (působení taninu a sloučenin chromu). Až 500x vyšší riziko výskytu adenokarcinomu je v dřevozpracujícím průmyslu, především vlivem expozice formaldehydovým lepidlům a působením dřevného prachu (10). Průměrná doba délky expozice těmto škodlivinám do vzniku nádoru je 40 let (4, 7, 9). Není vyloučena možnost kancerogenního vlivu lidských papilloma virů, vlivu kouření, alkoholu nebo žvýkání syrových arakových oříšků (10, 12). Nelze vyloučit i možnost vzniku dlaždicobuněčného karcinomu na podkladě invertovaného papilomu. Literárně takto udávaná incidence je mezi 2-53 % (11). V etiologii iatrogenního vzniku karcinomu VDN je popisována spojitost s instilací Thorotrastu, rentgenkontrastní látky, do vedlejších nosních dutin. Takto vzniklý karcinom frontálního sinu popisuje ve své práci Adelglass (2). Thorotrast (thorium dioxid), jinak vynikající rtg kontrastní látka, byla užívána k vyšetření paranazálních dutin v letech 1930-1945. Expozicí touto látkou v průběhu přibližně 15 let docházelo ke vzniku dlaždicobuněčného karcinomu maxilární a frontální dutiny (10). Podle literárních údajů byla tato látka i příčinou leukemií, nádorů močového ústrojí, hepatomů a sarkomů (2).

Primární karcinom čelních dutin se nejčastěji šíří do etmoidů, očnice, měkkých tkání čela a směrem do přední lební jámy (5). Metastazování dlaždicobuňěčných karcinomů VDN do krčních uzlin je vzácné asi v 10-15 % případů (7). Spádové uzliny jsou lokalizovány převážně submandibulárně, postiženy mohou být i horní hluboké krční uzliny a preaurikulární uzliny. Nepříznivé je metastazování do retrofaryngeálních uzlin, které jsou nepřístupné klinickému vyšetření. Ještě vzácnější jsou vzdálené metastázy. Jejich četnost je v jednotlivých souborech udávána mezi 0,8 –1,6 % a mohou se vyskytovat nezávisle na přítomnosti regionálních krčních metastáz, nejčastěji v  břišní dutině, plicích, kostech a centrálním nervovém systému (12). Některé práce udávají v době diagnózy karcinomu frontální dutiny vzdálené metastázy až v 10 % (7).

U maligních nádorů nosu a VDN dominují bolesti ve tváři, často spojené s otokem okolních měkkých tkání a nosní obstrukcí. Častým příznakem bývá dvojité vidění, které vzniká v důsledku změny postavení očního bulbu tlakem tumoru, nebo i přímým postižením okohybných svalů. Příznakem prorůstání tumoru do nitrolebí je bolest hlavy, nazální likvorea, případně změna psychiky. V diferenciální diagnostice je nutné vyloučit mukokélu, pyokélu nebo rinosinusitidu VDN (5). Především jednostranná nosní obstrukce spojená se ztrátou čichu a proptózou oka by měla upozornit lékaře na možnost maligního procesu (10).

V diagnostice nádorového onemocnění VDN se uplatňuje především vyšetření počítačovou tomografií (CT), prokazující opacifikaci tumoru s  kostní destrukcí. Počítačová tomografie umožňuje hodnotit šíření tumoru do okolních struktur - orbitálního apexu, infratemporální jámy, zadních etmoidů a pterygoidního výběžku. Vyšetření magnetickou rezonancí (MR) je přínosné při perineurálním a intrakraniálním šíření tumoru (6), jelikož lépe diferencuje okraje rozsáhlejších nádorových lézí od periorbity a okolní svalové či mozkové tkáně. MR s gadoliniem při  potlačení signálu tukové tkáně může v oblasti VDN rozlišit inspisovaný sekret od masy tumorózní tkáně. Vyšetření MR se uplatní také při rozlišení recidivy tumoru od pooperačního jizvení. Obě metody CT a MR se tedy v diagnostice nádorového postižení VDN doplňují (10).

Nezbytná agresivní chirurgická terapie u karcinomů nosní dutiny a VDN je spojena s očekávanou funkční a kosmetickou morbiditou nemocných v souvislosti s  resekcí patra, horní čelisti a očnice. Převážně kombinovaná terapie spočívá v radikálním chirurgickém výkonu s pooperační radioterapií. Nejúspěšnější léčbou u nádorů čelní dutiny je jejich chirurgická resekce. Užití radikálního kraniofaciálního přístupu při resekci tumoru významně zvyšuje přežití nemocných a zlepšuje následnou pooperační kontrolu. Samotná chirurgická léčba se užívá v terapii časných stadií sinonazálních tumorů. Užití radioterapie v  monoterapii je spojeno s nižším pětiletým přežitím pacientů (21-40%) a bývá většinou vyhrazeno pro inoperabilní pacienty. Potřeba vysokých dávek ozáření je příčinou významného postižení měkkých tkání, kostí a očnicových struktur. V souvisloti s iradiací se může vyskytovat krvácení z  nosní dutiny, osteoradionekróza a atrofie očního nervu (1). Záchovná chirurgická léčba po iniciální neúspěšné radioterapii dosahuje ještě horších výsledků s  pětiletým přežitím okolo 28 % (7). Vzhledem k tomu, že frekvence metastazování do regionálních lymfatických uzlin je u sinonazálních tumorů nízká, nemají elektivní krční disekce vliv na dobu přežití nebo recidivu primárního tumoru, a tudíž nejsou indikovány (7).

Při postižení frontální dutiny je endoskopický přístup vhodný pouze pro benigní léze. Vzácně lze užít endoskopickou cestu i u časných malignit, omezených na čelní dutinu s intaktní kostní stěnou, lokalizovaných v kaudálních částech dutiny a v oblasti nazofrontálního recesu (7). Rozsáhlejší nádory, infiltrující stěny čelních dutin, vyžadují zevní koronární nebo bikoronární kraniotomii, popřípadě kombinaci zevního a endoskopického přístupu. Pokud není při operaci provedena úplná kranializace čelní dutiny, je nutné zajistit dostatečnou drenáž mezi čelní dutinou a středním nosním průduchem. Používána bývá silastiková trubička (7) nebo prosté rozšíření nazofrontálního duktu bez použití stentu (10). Jestliže nádor infiltruje periorbitu, je indikována exenterace očnice (7).

U nádorů VDN je prognóza horší u karcinomů s invazivním růstem tam, kde primárně selhala chirugická léčba a u pacientů, kteří byli paliativně ozářeni nebo léčeni chemoterapií. Z jednotlivých histologických typů tumoru mají horší prognózu pacienti s anaplastickým karcinomem, dlaždicobuněčným karcinomem a sarkomem (12). Pětileté přežití pacientů s dlaždicobuněčným karcinomem VDN je udáváno mezi 25-50 %. Horší prognózu mají nádory čelní dutiny, jelikož bývají diagnostikovány v pokročilém stadiu a radikální chirurgická léčba bývá obtížnější než u tumorů jiných lokalit (7). U adenokarcinomu je udáván lepší výsledek léčby s pětiletým přežitím okolo 65 % (9, 10). Nepřízivým prognostickým faktorem je také prorůstání karcinomu do nitrolebí a do očnice.V případě prorůstání nádoru do periorbity očnice se zhoršuje 5leté přežití na polovinu (9).

V naší kazuistice bylo vzhledem k  předchozí anamnéze s opakovanými chirurgickými výkony v oblasti VDN uvažováno spíše o možnosti postižení mukokélou. Možnost nádorového postižení čelní dutiny vyplynula až z CT dokumentace a především z peroperačního nálezu. Nemocný splňoval některá etiopatogenetická kritéria (věk okolo 60 let, zaměstnání v chemicky kompromitujícím prostředí, vliv chronického nikotinismu na terénu snížené obranyschopnosti při etylické anamnéze) vzniku karcinomu VDN. Přesnější etiopatogenetický mechanismus vzniku tumoru lze však u našeho nemocného těžko vysledovat i  vzhledem k tomu, že samovolně přerušil dispenzární péči.

ZÁVĚR

Dlaždicobuněčný karcinom čelní dutiny patří mezi vzácné, ale o to závažnější onemocnění s nejistou prognózou. Standardní léčbou karcinomu frontálního sinu je jeho chirurgická resekce s případnou pooperační radioterapií či radio-chemoterapií (7). Námi prezentovaný případ potvrzuje nezbytnost vhodně zvoleného zobrazovacího vyšetření před samotným zákrokem.V případě rozsáhlých lézí s přítomností destrukce zadní stěny čelní dutiny je kromě CT vyšetření vhodná i MR. Operaci z ORL přístupu, nejčastěji zevní, případně kombinovanou zevní a endoskopickou cestou, lze doporučit u afekcí, které nepřesahují hranice čelní dutiny. Při infiltraci zadní stěny frontální dutiny s postižením důry je indikována kraniofaciální resekce, většinou z bifrontální kraniotomie, za mezioborové spolupráce neurochirurga s ORL lékařem.

Došlo 2. 9. 2008 MUDr. Zdeněk Dufek

Ušní a nosní a krční klinika FN

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: dufekzde@centrum.cz