Bolest v oblasti hlavy a krku - artritidy temporomandibulárního kloubu

Autoři se zabývají atypickou necharakteristickou bolestí při onemocnění čelistního kloubu. Uvádějí tři kazuistiky pacientů s bolestmi hlavy, u nichž bylo zejména díky terapeuticko-diagnostické laváži verifikováno zánětlivě degenerativní onemocnění.

Klíčová slova:
bolest hlavy, onemocnění temporomandibulárního kloubu.

ÚVOD

Bolest v orofaciální oblasti může mít řadu příčin: onemocnění zubu, parodontu, obtížné prořezávání zubu moudrosti (dentitio difficile), nevyhovující zubní náhrady, záněty paranazálních dutin, otogenní obtíže, neuralgie n. V., n. IX., cervikogenní bolest hlavy, nádorová onemocnění, traumata, ale i psychologické či psychiatrické potíže. V neposlední řadě může být původcem bolesti onemocnění temporomandibulárního kloubu. (1, 6, 11, 15).

Onemocnění temporomandibulárního kloubu se klinicky mohou projevit základní triádou (1, 6, 11, 15): bolestí, změnou hybnosti dolní čelisti a zvukovými fenomény. Poruchy temporomandibulárního kloubu se rozdělují na:

• vrozené abnormality
• intrakapsulární onemocnění (poruchy disku: tvaru, polohy a dále zánětlivá a degenerativní onemocnění)
• extrakapsulární onemocnění (svalová onemocnění)
• hypermobilita kloubu (luxace, subluxace)
• hypomobilita kloubu (ankylózy, pseudoankylözy)
• traumata
• nádory

S atypickými obtížně diagnostikovatelnými příznaky se setkáváme zejména u zánětlivých a degenerativních onemocnění temporomandibulárního kloubu. Velmi často pacienti udávají pouze bolest hlavy, která může mít navíc naprosto odlišný charakter od typických kloubních bolestí, kdy je bolest vázána na činnost dolní čelisti. Tyto bolesti mohou být neurčité, pacienti je často lokalizují do oblasti ucha, spánku, horních či dolních zubů, do oblasti krku. (1, 6, 15).

Zánětlivá onemocnění temporomandibulárního kloubu (arthritis) je možné rozlišit na:

• septické artritidy
• aseptické artritidy.

Dříve byly velice časté bakteriální (septické) artritidy vznikající přestupem zánětlivého procesu z okolí (nejčastěji při zánětech středního ucha). Tyto záněty jsou v současné době v čelistním kloubu velice vzácné, daleko častější jsou aseptické artritidy vznikající z nadměrného přetěžování kloubu (mikrotraumatizace, makrotraumatizace), nebo jako důsledek jiného patologického procesu (diskopatie).

Hlavním klinickým příznakem artritid je bolest, která může vystřelovat do okolí (do ucha, spánku, do horních nebo dolních zubů, do krku), omezené otevírání. U septických artritid je dalším příznakem zarudnutí a otok v místě postiženého kloubu. (3-6,13-15). Arthritis je souhrnný název pro onemocnění jednotlivých částí kloubu (retrodiscitis, synovitis, capsulitis), ovšem klinicky nelze tyto zánětlivé procesy odlišit, přesná diagnostika je možná pouze artroskopicky (6).

Terapie zánětů čelistního kloubu spočívá především v klidovém režimu (omezení pohybu čelisti) užití nákusné dlahy, farmak, termoterapie, miniinvazivní terapie. A v neposlední řadě v eliminaci faktoru způsobujícího toto onemocnění (1, 6, 9 ,13, 15).

Artrocentéza (9, 10, 12) je miniinvazivní metoda při léčbě temporomandibulárního kloubu. Provádí se pomocí dvou jehel zavedených do horní kloubní štěrbiny (prostoru mezi jamkou a diskem). Pod mírným tlakem se pomocí injekční stříkačky aplikuje jednou z jehel izotonický roztok (nejčastěji solutio Ringer), druhou jehlou roztok vytéká společně s intraartikulární tekutinou. Výkon se provádí v lokální anestezii. Laváž, tj. výplach horní kloubní štěrbiny, slouží stejně jako artroskopická laváž ke snížení bolesti odplavením zánětlivých mediátorů a mediátorů bolesti v kloubu, k uvolnění adhezí disku. Součástí laváže může být taktéž intraartikulární podání léčiv. Nejčastěji se aplikuje hyaluronát sodný. Dříve hojně užívané kortikoidy se dnes v terapii onemocnění čelistního kloubu opouštějí.

KAZUISTIKA

Pacient 1.

Muž, 52 let. Odeslán na naši kliniku pro několik měsíců trvající tlak za ušním boltcem vpravo, občas provázený nepravidelnou vystřelující bolestí v oblasti úhlu a těla dolní čelisti. Pacient byl v ambulantní péči neurologa, opakovaně vyšetřen na ORL – bez patologického nálezu. Při klinickém vyšetření byl pohyb dolní čelisti v normě, nebolestivý, palpace temporomandibulárního kloubu a žvýkacích svalů nebolestivá. Auskultací nebyl zaznamenán žádný patologický zvukový fenomén. Na rentgenovém snímku a CT snímku nebyly zřejmé patologické změny. Vzhledem k nejasné diagnóze byla zvolena diagnosticko-terapeutická laváž temporomandibulárního kloubu vpravo, jako irrigans bylo užito Ringerova roztoku. s následnou intraartikulární aplikací Hyalganu inj. Po laváži pociťoval pacient výraznou úlevu. Vzhledem k efektu laváže byla diagnóza stanovena jako zánětlivé onemocnění pravého čelistního kloubu. Po druhé artrocentéze byl pacient zcela bez potíží, přičemž stav bez potíží přetrvává po dobu 12 měsíců po provedených výkonech.

Pacient 2.

Žena, 31 let. Dva roky udávala trvající bolesti v oblasti dolní čelisti vpravo, dále v oblasti pravé tváře a temporální krajiny v klidu i při pohybu dolní čelistí. Léčena na neurologii, několikrát vyšetřena na ORL – bez patologického nálezu, trvale užívala analgetika. Začátek potíží pacientka udávala od doby extrakce pravého dolního zubu moudrosti před 2 roky, proto odeslána na naše pracoviště ke kontrole extrakční rány, event. k revizi.

Klinicky bylo otevírání úst v normě, nicméně asymetrické. Palpačně byla bolestivá oblast žvýkacích svalů a čelistního kloubu vpravo. Auskultačně nebyla zaznamenána přítomnost patologického zvukového fenoménu. Extrakční rána byla zhojená, klidná. Rentgenové vyšetření a CT vyšetření neprokázala patologické změny v oblasti čelistí a kloubů. Přesto byla pro suspektní diagnózu zánětlivého onemocnění čelistního kloubu vpravo provedena artrocentéza. Po výkonu udávala pacientka zlepšení, po druhé artrocentéze pak výrazné zlepšení stavu, který již nevyžadoval analgetickou terapii. Při kontrole 6 měsíců po provedených lavážích pociťovala pacientka bolest pouze se změnami počasí.

Pacient 3.

Žena, 19 let. Rok pociťovala bolest v oblasti levé poloviny hlavy, 8 měsíců byla v péči neurologa pro bolest nejasné etiologie, dlouhodobě užívala analgetika. Stav pacientky byl komplikován opakujícími se ataky zvýšených bolestí hlavy, které pacientku zcela vyřazovaly z běžných aktivit. Klinicky bylo otevírání úst v normě, bez znatelné asymetrie. Auskultačně nebyly přítomny žádné patologické fenomény, rentgenové vyšetření bylo bez patologického nálezu.

Pacientka byla vyšetřena opakovaně na otorinolaryngologii a stomatologii, bez nálezu příčiny bolestí. Stejně tak CT a MRI vyšetření mozku a krční páteře neprokázala zřejmou příčinu bolestí. Pro vyloučení kloubní etiologie byla zvolena artrocentéza temporomandibulárního kloubu vpravo. Po provedeném výkonu nastalo zlepšení stavu na dobu několika dní, poté následovala opět recidiva potíží. Proto byla provedena artroskopicko-diagnostická laváž čelistního kloubu, kterou byla potvrzena diagnóza zánětlivých změn čelistního kloubu vpravo (synovitis, retrodiscitis). Rok po podstoupené artroskopii je pacientka bez potíží, bez bolesti, její stav nevyžaduje trvalé užívání analgetik.

DISKUSE

Senzitivní inervaci temporomandibulárního kloubu zajišťuje nervus auriculotemporalis (1, 2). Během svého průběhu vydává nerv větve pro senzitivní inervaci temporomandibulárního kloubu, zevní plochy bubínku, zevní strany boltce, spánkové krajiny. Vzhledem k senzitivní inervaci, kterou zajišťuje, může se bolest čelistního kloubu promítat na různá místa obličeje – nejen tedy do oblasti kloubu, ale i do temporální krajiny, oblasti horní nebo dolní čelisti, ucha, do oblasti spánku a čela. Bolest je často těžko definovatelná a pochopitelně záleží na individuálním hodnocení pacienta. V řadě případů pacienti bolest lokalizují mimo čelistní kloub, což je zavádějící pro správné určení diagnózy. Vodítkem pro určení kloubního původu bolesti může být omezené otevírání, zvukové fenomény (které jsou jak v podobě krátkého zvuku – lupnutí, tak v podobě krepitací – vrzotu až skřípání) (1, 6). Jestliže příznaky bývají velice často charakteristické pro onemocnění čelistního kloubu, pak u aseptických zánětlivých onemocnění se setkáváme se stavy, které nelze jednoznačně zařadit. Tyto potíže jsou charakterizovány pouze výraznou bolestí, nicméně otevírání úst je bez omezení a nejsou přítomny zvukové fenomény (viz pacienti 1., 2., 3.). Pro možné onemocnění temporomandibulárního kloubu může nasvědčovat palpační bolestivost v oblasti kloubu (viz pacient 2.) a asymetrie otevírání (viz pacient 2.). U pacientů 1. a 3. nebyly kromě bolesti hlavy zaznamenány žádné příznaky naznačující onemocnění čelistního kloubu.

Vzhledem k negativním výsledkům neurologického a ORL vyšetření bylo zvoleno provedení diagnostické laváže. Efekt provedené laváže a snížení až vymizení potíží pak potvrdil přítomnost aseptického zánětlivého procesu v  temporomandibulárním kloubu, pomohl k určení původu bolesti obličeje (9, 10, 12).

Při klinických rozpacích je ostatně doporučován intraartikulární analgetický blok – ustoupí-li bolest po intraartikulární aplikaci 1-2 ml anestetika (eventuálně po anestezii n. auriculotemporalis), je zřejmý původ bolesti v onemocnění čelistního kloubu. Výhoda artrocentézy (laváže) spočívá nejen v anestezii n. auriculotemporalis, artikulární anestezii, ale zejména v samotném výplachu kloubního prostoru (8, 10, 12, 15).

Aseptický zánětlivý proces je charakterizován přítomností cytokinů, které dráždí volná nervová zakončení v synovii kloubního pouzdra v retrodiskální tkáni. Dochází ke zvýšené produkci TNF alfa synoviálními buňkami, což stimuluje tvorbu dalších cytokinů (IL1, PGE2, IL6) (5). V důsledku zánětu dochází ke změně synoviální tekutiny, což se při déletrvajících procesech projevuje degenerativními změnami kloubní chrupavky (4, 5, 13, 14). Účinek laváže spočívá především ve vyplavení zánětlivých mediátorů. (5, 9, 10, 14). Diagnostika zánětlivých onemocnění pomocí zobrazovacích metod nemusí být průkazná, jak ostatně dosvědčují i tři uvedené kazuistiky, kdy patologické procesy nebyly na rentgenových snímcích patrné a kloubní struktury se jevily fyziologické. Přesnou verifikaci zánětlivého procesu určí pouze artroskopické vyšetření, kdy je možné rozlišit postiženou část kloubu (viz pacientka 3.). Artroskopické vyšetření se provádí až jako druhý terapeutický kok, kdy etiologie potíží nasvědčuje pro čelistní kloub a kdy je léčba jednoduchou artrocentézou jen zčásti úspěšná.

ZÁVĚR

Bolest v oblasti hlavy může mít často původ v onemocnění temporomandibulárního kloubu, přestože kromě bolesti neudává pacient další příznaky charakterizující onemocnění čelistního kloubu (změna rozsahu a symetrie otevírání, zvukové fenomény). Je-li u těchto případů vyloučen neurologický, ORL a stomatologický původ bolesti, je výhodné provedení terapeuticko-diagnostické laváže, která v případě zmírnění obtíží určí původ bolesti a napomůže správnému nasměrování další terapie.

Došlo 18. 6. 2007

MUDr. Vladimír Machoň

Odd. chirurgie hlavy a krku

Nemocnice Na Homolce

Roentgenova 2

150 30 Praha 5

e-mail: machonv@seznam.cz