Možnosti uzávěru oroantrálních a oronazálních komunikací

Rozsáhlé propojení ústní dutiny s čelistní nebo nosní dutinou vzniká po resekcích v oblasti alveolu a patra při chirurgické léčbě nádorů. Oroantrální komunikace menšího rozsahu vznikají nejčastěji po extrakcích zubů v laterálním úseku maxily. Toto propojení způsobuje pacientům potíže při příjmu potravy a při artikulaci. Oroantrální a oronazální komunikace malého rozsahu je možno uzavřít přímou suturou nebo pomocí rotačních slizničních laloků z okolí komunikace. Při větším defektu je rekonstrukce náročnější a k uzávěru je možno použít tukový lalok, jazykový lalok a temporální sval. Nejsložitější je uzávěr větších defektů pomocí volných laloků s cévní stopkou, u kterých můžeme zároveň rekonstruovat i kostní defekt. Výběr metody je závislý na velikosti defektu a zkušenostech chirurga. Použití tvářového tukového laloku je spolehlivá a technicky nenáročná metoda, kterou se dají uzavírat poměrně rozsáhlé komunikace. Práce srovnává a popisuje jednotlivé techniky uzávěru oroantrálních a oronazálních komunikací.

Klíčová slova:
oroantrální a oronazální komunikace, typy laloků, tvářový tukový lalok.

ÚVOD

Oroantrální a oronazální komunikace je patologické propojení ústní dutiny a čelistní nebo nosní dutiny následkem poškození přirozené anatomické přepážky, kterou je tvrdé a měkké patro spolu s alveolárním výběžkem maxily. K tomuto poškození může dojít v důsledku chirurgického výkonu v dané oblasti, nejčastěji při extrakcích zubů, při operaci cyst, tumorů, při úrazech. Některé stavy jako záněty a nádory vedou rovněž ke vzniku patologického propojení jednotlivých dutin v oblasti maxily. Nejčastější příčinou oroantrálních komunikací jsou extrakce zubů v laterálním úseku maxily, kde je mezi čelistní dutinou a apexem zubů 1-7 mm kosti (13). K patologickému spojení s čelistní dutinou může dojít při nešetrné extrakci, nebo tenká vrstva kosti oddělující čelistní dutinu může být narušená chronickým periapikálním zánětem, cystou.

Největším problémem při vzniku větších oroantrálních a oronazálních komunikací je příjem potravy, zejména tekutin, které protékají přes čelistní dutinu do nosní dutiny, event. přímo do nosní dutiny. Druhým problémem je komunikace s okolím, dojde ke znemožnění vyslovování některých hlásek a následně, podle rozsahu defektu, jsou různě velké potíže s porozuměním u postižených pacientů. Oroantrální komunikace, které jsou v průměru do 2 mm, se mohou spontánně uzavřít, větší je nutno chirurgicky ošetřit. Nejčastějším způsobem uzávěru menších oroantrálních komunikací je vestibulární laloková plastika, sec. Wassmund. Dalšími možnostmi uzávěru jsou různé patrové rotační laloky. Pro úspěšné zhojení těchto laloků a uzavření komunikací je nutné vytvoření dvou vrstev. Z okolí defektu se vytvoří nazální /antrální vrstva, která je překryta druhou, orální vrstvou. Větší defekty, zejména po resekcích pro tumor v oblasti maxily, většinou nelze ošetřit pomocí těchto slizničních laloků z okolí. Vhodným materiálem k uzávěru větších defektů je tukový lalok z oblasti tváře, jazykový lalok, temporální sval a různé typy volných laloků. 

MATERIÁL, MOŽNOSTI OŠETŘENÍ

Na Klinice ústní, čelistní a obličejové chirurgie FN Brno nejčastěji ošetřujeme oroantrální komunikace po extrakcích zubů v laterálním úseku maxily. Další skupinou jsou pacienti, kteří podstoupili ablační výkon v oblasti maxily pro zhoubný nádor a skupina pacientů, u kterých vznikl defekt po osteonekrózách alveolárního výběžku. Následně vzniká defekt podle rozsahu resekce, který je uzavíraný v jedné fázi nebo odloženě. Pro výběr způsobu uzávěru komunikace je rozhodující rozsah, lokalizace defektu a kvalita okolních tkání.

A)  Slizniční laloky vestibulární a patrové, plastika podle Wassmunda

Jedná se o jednoduchý způsob ošetření menších oroantrálních komunikací pomocí vestibulárního slizničního lalůčku. Lichoběžníkovitý řez vestibulární sliznice navazuje na extrakční ránu, po odklopení mukoperiostálního laloku se protíná periost, a tím se získá dostatečná délka lalůčku pro překrytí komunikace v oblasti extrakční rány. Po rozšíření incize ve vestibulu a následné antrotomii v oblasti přední stěny maxily, je možno     provést rovněž revizi čelistní dutiny. Lalůčky je možno rovněž vytvořit z patrové sliznice. Pro úspěšné zhojení plastiky je vhodné vytvořit dvě slizniční vrstvy. Antrální /nazální/ vrstva je tvořená menšími lalůčky z okolí defektu a druhá vrstva, orální, je nejčastěji vytvořená vestibulárním nebo patrovým rotačním lalokem (obr. 1, obr. 2).

B)  Jazykový lalok

Při větších defektech v oblasti maxily je jedním z možných způsobů ošetření jazykový lalok. Při tomto ošetření se vytvoří lalok s přední stopkou v oblasti sliznice hřbetu jazyka. Lalok se všije do defektu a po vhojení, tj. za 7-9 dní, se odpojí stopka laloku. Délka laloku je určována lokalizací a rozsahem defektu. Pokud je to možné, je vhodné rovněž vytvořit dvě slizniční vrstvy, alespoň v místech sutury laloku k okrajům defektu. (obr. 3, obr. 4).

C)  Lalok z musculus temporalis

Transpozicí spánkového svalu do ústní dutiny je možno získat dostatek materiálu pro uzávěr defektů vzniklých po resekcích alveolárního výběžku maxily, po subtotálních maxilektomiích pro zhoubný nádor. Incizí v temporální oblasti zpřístupníme spánkový sval, který v potřebném rozsahu uvolníme od kosti. Po přerušení jařmového oblouku a tunelizaci tváře transponujeme sval do ústní dutiny a fixujeme k okrajům defektu (obr. 5, obr. 6). Část svalu je vhodné ponechat na vykrytí volného prostoru po transponovaném svalu. Jařmový oblouk je možno rekonstruovat, ale většinou pro optické zmenšení propadnutí spánkové oblasti je lepší ponechat jařmový oblouk bez rekonstrukce (obr. 7, obr. 8). Povrch svalu epitelizuje v průběhu několika týdnů a je k nerozeznání od původní sliznice v okolí defektu (obr. 9).

D)  Tvářový tukový lalok

V tvářové oblasti se nachází tukový polštář, který poskytuje materiál na vykrytí defektů v laterálním úseku maxily. V distální části horního vestibula provedeme incizi bukální sliznice a podslizničního vaziva a následně uvolníme tukový polštář, který je možno povytáhnout natolik, že dosahuje až do špičákové oblasti a šířkově lze uzavřít několikacentimetrový defekt v oblasti maxily (obr. 10, obr. 11). Tukový lalok fixujeme k okolní sliznici pomocí jednotlivých stehů z resorbovatelného materiálu. Pro zmenšení defektu je možno kombinovat tukový lalok se slizničními lalůčky z okolí defektu. V průběhu několika týdnů dojde ke zhojení a epitelizaci povrchu tukového laloku (obr. 12).

DISKUSE

Je několik možných způsobů k uzávěru oroan-trálních a oronazálních komunikací. V praxi je snaha volit co nejjednodušší a nejspolehlivější metodu, která co nejméně zatěžuje pacienta. Samozřejmým předpokladem je čelistní dutina bez přítomnosti zánětu. Při výběru způsobu uzávěru oroantrálních a oronazálních komunikací je důležité zvážit i následné protetické ošetření a rehabilitaci žvýkací funkce chrupu. Ideální je postup, kterým se uzavře komunikace, a pokud je defekt přítomen v laterálním úseku maxily, zároveň se doplní kost kostním štěpem osazeným dentálními implantáty. Náhradu kosti je možno provést volným kostním štěpem z hřebene kosti kyčelní nebo, pokud se jedná o stav po proběhlé onkologické terapii, včetně radioterapie, je vhodnější osteomyokutánní štěp s cévní stopkou.

Vzhledem k tomu, že vznik oroantrálních a oronazálních komunikací je poměrně často doprovázen ztrátou zubů, je důležité při uzavírání komunikace zvažovat následný postup náhrady těchto zubů. Funkce chrupu je dostačující, pokud zubní oblouk končí prvním molárem. Při větší ztrátě zubů jsou dvě možnosti jejich náhrady, a to snímací náhradou nebo dentálními implantáty. Pro retenci totální snímací náhrady je důležité, aby pokud je to technicky možné, bylo zachováno vestibulum v rekonstruovaném úseku. Právě z tohoto důvodu dávají přednost někteří autoři palatinálním rotačním lalokům (3). Pokud to není možné, je důležité, aby měkké tkáně v oblasti uzavřené komunikace nebránily retenci náhrady. Retenci náhrady brání volně pohyblivé měkké tkáně bez pevného podkladu v oblasti patra a alveolu (obr. 9). To je často poměrně obtížné splnit. Další možností dentální rehabilitace jsou dentální implantáty. Předpokladem úspěšného vhojení implantátů je kvalitní kost, kterou zajišťuje kostní štěp. Vzhledem k tomu, že je obtížné zajistit nekomplikované hojení a odhadnout stupeň resorpce, je vhodnější zavádět implantáty až ve druhé fázi, kdy průběh implantace a vhojování je kontrolovanější a přesnější. To je důležité i z ekonomického hlediska, ošetření pomocí implantátů je finančně značně náročné, takže je vhodné volit spolehlivý postup, který je zatížený co nejmenším množstvím komplikací.

Pro výběr metody je rozhodující velikost defektu. Menší komunikace je možno uzavírat pomocí různých slizničních lalůčku z okolí, z oblasti vestibula nebo patrové sliznice. Pro úspěšné zhojení je důležité vytvořit dvě slizniční vrstvy. Nazální vrstvu je možno vytvořit z malých lalůčků z těsného okolí defektu a tuto vrstvu překrývá druhá, orální vrstva, z větších slizničních laloků patra a vestibula (3, 14, 16).

Jazykový lalok je poměrně spolehlivý, ale i při tomto postupu je vhodné rovněž vytvářet dvě slizniční vrstvy, což je problém zejména u větších defektů. Problémem v průběhu vhojování je značné omezení pohyblivosti jazyka, a s tím zhoršení příjmu potravy a komfortu pacienta (7, 10).

Široké oroantrální a oronazální komunikace, vzniklé zejména po resekcích pro tumor v oblasti maxily, je možné uzavírat temporálním svalem, který poskytuje dostatek materiálu. Při obzvlášť velkých defektech po subtotálních resekcích maxily, které postihují obě strany, lze provést oboustrannou transpozici temporálních svalů (obr. 6). Po transpozici svalu vzniká v temporální oblasti propadnutí, které je estetickým problémem. To je možno řešit ponecháním části svalu a jeho rotací, a tím vypodložení kožního krytu temporální oblasti. Druhou možností je použití implantátu, který je přímo určený pro temporální oblast (15). Dalším problémem je dentální rehabilitace žvýkací funkce po rekonstrukcích defektů temporálním svalem. Dochází ke změně tvaru patra, k vymizení nepohyblivé oblasti s pevným podkladem a ke ztrátě vestibula. To všechno má za následek nemožnost vyhotovení totální snímací náhrady. Pacienti jsou většinou odkázáni na kašovitou stravu. Jinou komplikací může být porušení průchodnosti Eustachovy trubice v důsledku okolního tlaku masy spánkového svalu a s tím spojené problémy.

Tvářový tukový lalok se zdá být velice vhodným materiálem k uzávěru oroantrálních a oronazální komunikace, vzniklé zejména po resekcích pro tumor v oblasti maxily, je možné uzavírat oronazálních komunikací. Tato metoda je publikována od roku 1977, i když u nás je poměrně opomíjená (6). Technika transpozice je jednoduchá, lalok má bohaté krevní zásobení cestou a. maxillaris, a. temporalis superficialis a a. facialis (5). Někteří autoři doporučují tyto laloky pro menší komunikace (4), jiní naopak pro komunikace nad 5 mm (1) Máme dobré zkušenosti s využitím tohoto laloku i v případě větších v průměru několikacentimetrových defektů po resekcích alveolu maxily. Baumann a kol. popisují uzávěr defektu o rozměrech 5,5x4 cm (5). Hojení probíhá bez větších komplikací, zbytkovou menší komunikaci v důsledku neúplného zhojení je možno uzavřít lokálním slizničním lalůčkem. Při porušení krevního zásobení, které je způsobeno nejčastěji nedostatečným uvolněním laloku, může dojit ke kompresi cév a následně k nekróze části laloku (9, 11).

Tvářový tukový lalok jsme využili k uzávěru větších defektů u devíti pacientů, u jednoho pacienta došlo pouze ke zmenšení původního defektu o velikosti 4x3 cm na polovinu. Příčinou byl nedostatek tuku pro  vytvoření dostatečně velkého laloku v důsledku kachexie. U jednoho pacienta přetrvávala po zhojení asi 2mm píštěl, která byla uzavřena přímou suturou. Zbývajících sedm pacientů se zhojilo úspěšně.

Toto ošetření může rovněž komplikovat následné protetické ošetření v důsledku vymizení vestibula. Někteří autoři překrývají povrch tukového laloku volným kožním štěpem, ale podle naší zkušenosti je to zbytečné, epitelizace probíhá během 3-4 týdnů bez problémů (2, 12). Tukový lalok je možno využít rovněž k zajištění výživy volných kostních štěpů (5, 8, 17). 

ZÁVĚR

Z našich zkušeností, které potvrzuje velká část publikovaných prací, vyplývá, že k uzávěru oroantrálních a oronazálních komunikací nad 5 mm je velice vhodným materiálem tukový tvářový lalok. Jedná se o technicky jednoduchou metodu, která minimálně zatěžuje pacienta. Tímto způsobem je možno uzavírat defekty o průměru několika centimetrů. Alternativní metodou jsou různé slizniční laloky z oblasti patra a tváře. Malé píštěle lze zavírat přímou suturou. Technicky složitější jsou transpozice temporálního svalu, volné laloky s cévní stopkou. Jazykový lalok je jednoduchá metoda, ale přináší určitý diskomfort pro pacienta. Pro výběr správné metody je důležitá zkušenost operatéra a znalost širokého spektra technik. 

Došlo 5. 2. 2007

MUDr. Oliver Bulik, Ph.D.

Pellicova 8b

602 00 Brno