Liposarkomy hlavy a krku

Mezi sarkomy měkkých tkání jsou liposarkomy relativně časté, ale v oblasti hlavy a krku se jedná o vzácné nádory, tvoří asi 1 % všech liposarkomů. Maligní formy se vyskytují v několika variantách: dobře diferencovaný, myxoidní, kulatobuněčný, pleomorfní, smíšený a nediferencovaný. Prognóza pacientů s liposarkomem je dána velikostí primárního tumoru a zejména histotypem a gradingem nádoru, dále přítomností metastáz a kvalitou primární operace. Základem léčby je chirurgické odstranění novotvaru, plánování adjuvantní terapie závisí zejména na gradingu nádoru a jeho resektabilitě. Pooperační radioterapie je indikována u high grade liposarkomů, u rozsáhlých low grade liposarkomů a při nemožnosti dodržet dostatečný resekční okraj u low grade liposarkomů.

Kazuistika 1. uvádí pacientku s dobře diferencovaným karcinomem jazyka, léčenou pouze chirurgickou resekcí. Kazuistika 2. pak nemocného s myxoidním liposarkomem hrtanu, léčeného chirurgickou exstirpací a adjuvantní radioterapií. Oba pacienti jsou beze známek recidivy.

Klíčová slova:
liposarkom, dobře diferencovaný, myxoidní.

ÚVOD

Sarkomy měkkých tkání tvoří v ČR asi 2 % všech nádorů. Jedná se o rozsáhlou a heterogenní skupinu nádorů vycházejících z buněk mesenchymálního původu. Asi 10-15 % sarkomů se vyskytuje v oblasti hlavy a krku. Liposarkomy patří mezi nejčastější sarkomy (až 25 % všech sarkomů, na druhém místě za maligním fibrózním histiocytomem), jejich výskyt v oblasti hlavy a krku je však vzácný, patří mezi raritní tumory ORL oblasti.

Dle Kuhnena, který hodnotil soubor 209 liposarkomů, dominují nádory končetin (80,8 %), trupu, vč. mediastina a retroperitonea (18,2 %), na hlavu a krk připadá asi 1 % liposarkomů (10). Někteří autoři to vysvětlují relativně malým množstvím tukové tkáně v této oblasti (11). Liposarkomy se vyskytují ve všech věkových kategoriích, maximum výskytu je mezi 50.-70. rokem života. V dětském věku je velmi vzácný (16). V ORL oblasti se nejvíce vyskytují na krku (13-28 %), ve vlasaté části a obličeji (26 %), v hrtanu (20 %) a ve tváří (14 %) (11).

Na rozdíl od jiných typů sarkomů (záření, aktinoterapie u maligního fibrózního histiocytomu, profesionální expozice některým chemickým látkám u angiosarkomu jater, HIV u Kaposhiho sarkomu, genetická predispozice – Li-Fraumeni syndrom, Gardnerův syndrom) žádné specifické etiologické agens pro liposarkom literatura neuvádí. V případě myxoidního a kulatobuněčného liposarkomu se popisují translokace t(12,16)(q13;q11) a t(12,22)(q13;q11-12) (17). 

KLASIFIKACE

Liposarkom byl poprvé popsán Virchowem v r. 1857 (4). Od té doby se o jejich klasifikaci pokoušela řada autorů: Stout, Enzinger a Winslow, Enterline, Evans, a zejména Enzinger a Weis (4).

Současná klasifikace nádorů vycházejících z tukové tkáně dle klasifikace WHO je uvedena v tabulce 1. Maligní formy liposarkomu se vyskytují v několika podtypech - dobře diferencovaný, myxoidní, kulatobuněčný, pleomorfní, smíšený a nediferencovaný (MKN-O-3 ČV, 2004 uvádí ještě fibroblastický liposarkom, 8857/3).  Dobře diferencovaný liposarkom je považován za typ s hraniční malignitou.  Prakticky nemetastazuje, tvoří jen  lokální recidivy, proto je některými autory  nazýván atypický lipom. Dobře diferencovaný liposarkom se vyskytuje ve 20-43 %, myxoidní ve 30-50 %, pleomorfní v 10-28 % a kulotobuněčný v 10-15 % (11). Nediferencovaný liposarkom je v oblasti hlavy a krku velmi vzácný (4).

V histologické diagnostice se kromě klasických histologických metod uplatňuje zejména imunohistochemie (nádory pozitivně exprimují S-100 protein, Vimentin, CD 34), histochemie, elektronová mikroskopie a cytochemická detekce specifických translokací, viz výše. Biologické chování liposarkomů je závislé především na gradingu. Zatímco dobře diferencovaný liposarkom má prognózu dobrou, myxoidní a kulatobuněčný  má tendenci k agresivnějšímu chování  a časté rekurenci, nediferencovaný liposarkom je velmi agresivní nádor s častými metastázami (2).

Prognóza pacientů s liposarkomy je tedy dána velikostí primárního nádoru a zejména histotypem a gradingem tumoru. Dále přítomností metastáz v regionálních lymfatických uzlinách a vzdálených orgánech (zejména v plicích a játrech) a kvalitou primární operace. Dostatečný resekční okraj, doporučovaný je 1-2 cm do zdravé tkáně, bývá však v některých lokalitách ORL oblasti obtížné dodržet.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Kazuistika 1.

56letá pacientka pozorovala několik měsíců drobnou rezistenci na spodní ploše jazyka. Rezistence se mírně zvětšovala, jinak nepůsobila žádné obtíže. Při příjmu byla patrná rezistence velikosti asi 25x15x15 mm. Jazyk byl volně hybný, ostatní ORL nález normální, krční uzliny nehmatné. Nádor jazyka jsme v celkové anestezii  nekomplikovaně odstranili, in toto, s vazivovou kapsulou. Rána se během několika dní zhojila per  primam, pacientka byla nadále bez obtíží. Nález v ústní dutině a při exstirpaci je patrný na obr. 1 a obr. 2.

Histologicky byl patrný ohraničený tumor s tenkou fibrózní pseudokapsulou, složený z lipoblastů, zralých adipocytů a vřetenovitých stromálních buněk pozitivních na CD 34. Nález odpovídá  dobře diferencovanému liposarkomu (8851/3)(obr. 3).

Pro určení stagingu jsme doplnili rtg hrudníku, SONO břicha, CT břicha, SONO krku, vše bez metastatického postižení. Po konzultaci s onkologem jsme se rozhodli pacientku sledovat bez pooperační radioterapie. Pacientka je více než 6 měsíců beze známek recidivy onemocnění či metastatického postižení.

Kazuistika 2.

30letý pacient, kuřák, pozoroval asi 3 měsíce zhoršení polykání, měl pocit „knedlíku v krku“. Byl vyšetřen v ORL ambulanci, kde byla zjištěna cysta linguální  plochy epiglotis. Pacient podstoupil endoskopické vyšetření hrtanu a tumor byl exstirpován. Pacient byl dále prakticky bez obtíží, nicméně při histologickém vyšetření byl zjištěn myxoidní liposarkom (obr. 4). Vzhledem k typu liposarkomu a nejistým resekčním okrajům nemocný podstoupil radioterapii, byl ozářen technikou 2 laterolaterálních polí s klíny X zářením lineárního urychlovače Mevatronu, energie 6 MV, ložiskovou dávkou 56 Gy ve 28 frakcích. Léčba probíhala ambulantně, pacient měl radiodermatitidu I. stupně, intraorálně edém sliznic, s dysfagií, váhovým úbytkem a hypogeusií. Je dále sledován, beze známek recidivy. 

DISKUSE

Léčba liposarkomů hlavy a krku se zásadně neliší od terapie všech sarkomů měkkých tkání. Měla by probíhat ve specializovaných centrech s dostatečnou zkušeností s léčbou tohoto onemocnění. Základem dosažení co nejlepší lokoregionální kontroly je radikální chirurgický výkon s dostatečným lemem zdravé tkáně, někteří autoři doporučují až 2 cm. K němu by se mělo přistupovat plánovitě, se znalostí výsledků zobrazovacích vyšetření, vztahu nádorů k okolním strukturám a znalostí eventuální přitomnosti metastáz.

Elektivní bloková disekce se běžně nedoporučuje, pravděpodobnost metastáz do lymfatických uzlin je relativně malá, výjimkou je nediferencovaný liposarkom (11).

V ORL oblasti vzhledem k anatomické lokalizaci sarkomů nebývají vzácností marginální resekce. Adekvátnost chirurgického výkonu, velikost tumoru, histopatologický grading tvoří základní pilíře v rozhodování o nutnosti adjuvantní léčby. Low grade liposarkomy ORL či jiných lokalit mají malý metastatický potenciál. Po optimálním chirurgickém zákroku s okraji většími než 1 cm ve všech směrech a velikosti tumoru do 5 cm, není adjuvantní terapie nutná. V opačném případě – marginální či intralezionální resekce – je indikována adjuvantní radioterapií s cílem snížit riziko lokální recidivy. Rovněž u liposarkomů větších rozměrů /primární tumor nad 5 cm/ je adjuvantní radioterapie indikována se stejným záměrem. Pro obtížnost dodržení podmínky optimálního chirurgického výkonu u liposarkomů ORL oblasti přichází v úvahu předoperační radioterapie s cílem redukovat masu tumoru s následnou resekcí se širokými okraji.

U high grade liposarkomů /t.j. grade 3,4/ metastatický potenciál roste. Po resekci za výše uvedených podmínek je indikována pooperační radioterapie. Metaanalýzy randomizovaných studií potvrzují přínos adjuvantní chemoterapie v prodloužení doby do recidivy, vliv na celkové přežití je sporný. U primárně neresekabilního nádoru je zvažována předoperační radioterapie či chemoterapie s cílem dosáhnout resekability po redukci nádorové masy, následované adjuvantní radioterapií v případě, že nebyla použita neoadjuvantně.

Ve IV. klinickém stadiu s uzlinovými či orgánovými metastázami je opět na prvním místě resekce primárního tumoru, v případě limitovaného počtu plicních metastáz i jejich resekce. Význam resekce jaterních metastáz není jasný. Pooperačně je aplikována chemoterapie a radioterapie. U diseminovaných nádorů je indikována paliativní chemoterapie.

Nejúčinnějšími cytostatiky v léčbě liposarkomů jsou Doxorubicin a Ifosfamid s odpovědí v monoterapii větší jak 20 %, v kombinaci pak 15-32 %. Z méně užívaných cytostatik je to Cisplatina, Dakarbazin, Metotrexat. Dávka Adriamycinu by měla být alespoň 50 mg/m2 a Ifosfamidu 5 g/m2 na cyklus, interval mezi cykly činí 21 dní. Ifosfamid je aplikován ve 24hodinové kontinuální infuzi, k protekci urotoxicity je podávána mesna. Pro starší pacienty je doporučován Doxorubicin v monoterapii. Další kombinace představují – Doxorubicin + Dakarbazin, pro mladé pacienty pak Doxorubicin + Ifosfamid s Mesnou + Dakarbazin /MAID/. Schéma CYVADIC je opouštěno. Z novějších léků lze podat Gemcitabin a Docetaxel nebo kombinaci obou.

V rámci komplexní léčby má nezastupitelné místo v léčbě liposarkomů ORL oblasti radioterapie. S léčebným záměrem neoadjuvantním, adjuvantním nebo paliativním. Dávka záření se pohybuje v rozmezí 50 – 65 Gy s boostováním lůžka tumoru. V oblasti hlavy a krku může být úskalím radioterapie radiorezistentní tumor, jakým liposarkom je, v blízkosti kritických orgánů /mícha/. Dle LQ modelu je hodnota parametru alfa/beta pro liposarkom udávána 0,4. Samozřejmostí je nepřekročení radiotolerančních dávek, pro krční míchu 43 Gy. Pro ozařování, ať již lůžka liposarkomu s lemem či primárního tumoru s lemem v ORL, je využíváno nejčastěji elektromagnetické záření  lineárního urychlovače o energii 6 MV, event. záření urychlených elektronů pro při povrchu či pod povrchem uložené cílové objemy. Pacient je ozařován nejčastěji v poloze na zádech s fixací hlavy, krku a ramen fixační maskou, zhotovenou na míru z termoplastického materiálu ORFITu. Z ozařovacích technik lze uvést  jedno přímé či šikmé pole, 2 konvergentní pole s klíny či 2 laterolaterální pole, na některých pracovištích pak techniky IMRT. Brachyterapie samostatná nebo v kombinaci s teleterapií má své místo hlavně u končetinových sarkomů. Pozdním vedlejším efektem radioterapie je fibróza v ozařovaném objemu. Léčba recidiv je značně problematická, uplatňují se všechny modality – resekce, paliativní chemoterapie, radioterapie - ta má ale vzhledem k radiotoleranci zdravých tkání omezené možnosti. 

ZÁVĚR

Liposarkomy hlavy a krku jsou vzácné až raritní nádory. Jejich diagnostika nebývá jednoduchá,  uplatňují se zde moderní, zejména imunohistochemické metody. V léčbě liposarkomů dominuje chirurgické odstranění s dostatečným resekčním okrajem. Pro prognózu pacienta a zároveň plánování adjuvatní terapie je významné zejména stanovení gradingu tumoru.

Došlo 24. 1. 2007 

MUDr. Jiří Kalhous

ORL oddělení

Masarykova nemocnice

Sociální péče 3316/12A

401 13  Ústí nad Labem

e-mail: Jiri.kalhous@mnul.cz