Arnoldův reflex

Arnoldův reflex je vyvolán při mechanickém podráždění stěny kostěného zvukovodu. Nervový vzruch je po přepojení v jádrech senzitivních nervů veden dále do thalamu a odtud do motorických jader některých hlavových nervů. Reflexně tak vznikají projevy v podobě rozličných vegetativních reakcí, nejčastěji kašel, ale též dávení, zvracení, slzení. V prezentované studii byla sledována výbavnost reflexu na výběru 156 osob ošetřených na Klinice ORL a chirurgie hlavy a krku Krajské nemocnice Pardubice. Reflex byl pozorován u 20,5 % vyšetřených jedinců uvedeného výběru, u 5,8 % oboustranně. Nejčastěji byl přítomný v podobě kašlavého, oto-respiračního reflexu (12,8 %), následován oto-patrovým (8,3 %), oto-lakrimačním (2,6 %) a otogenním dávením až zvracením (1,9 %). Reflex byl vybaven nejen na zadní a dolní stěně zvukovodu, ale též u 19 (12,2 %) osob na horní a/nebo přední stěně (tj. 6,4, resp. 7,7 %). Pozorovaná skutečnost je v rozporu s přijímaným modelem senzitivní inervace zevního zvukovodu.

Klíčová slova:
Arnoldův reflex, oto-respirační reflex, zevní zvukovod, kašel, vegetativní reakce, Arnoldův nerv.

ÚVOD

Nejčastější příčinou kašle je podráždění receptorů v dolních dýchacích cestách. Otorinolaryngolog se s kašlem setkává v případě, kdy nález na dolních dýchacích cestách jeho příčinu jednoznačně nevysvětluje a je nutno vyloučit ORL etiologii, zvláště pak původ v oblasti nosní dutiny, hltanu a hrtanu.

Řada ORL lékařů se jistě setkala s kašlem nebo dávením až zvracením, které bylo vyvoláno při ošetřování zvukovodu. Tento reflex, nazývaný též Arnoldův nebo kašlací, byl poprvé popsán Arnoldem v roce 1832 a Itardem r. 1842 a bývá uváděn v souvislosti s přetrvávajícím kašlem nejasné etiologie (2, 4, 5). V současné době jsou mimo kašle do obrazu Arnoldova reflexu řazeny i další vegetativní reakce jako dávení, zvracení, slzení, bronchokonstrikce a poruchy srdečního rytmu vznikající v souvislosti s mechanickým drážděním ve zvukovodu a bubínku. Jeho výbavnost dle literárních údajů kolísá od 1,7 do 16 %. V prvních publikacích byla popisována dokonce až kolem 80-85 %, avšak to neodpovídá běžné klinické zkušenosti (2, 4, 5, 8).

V české literatuře se s Arnoldovým reflexem setkáváme jen v podobě zmínek, většinou v učebnicích anatomie při popisování inervace zevního zvukovodu (3). Vlastnímu reflexu se podrobněji v české literatuře věnuje jediný článek (9), který je překladem zahraniční publikace (5). Cílem této práce bylo zjistit výbavnost Arnoldova reflexu u  pacientů vyšetřených na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Krajské nemocnice Pardubice.

MATERIÁL A METODIKA

Randomizovaný výběr pacientů byl při prospektivní studii vytvořen ze souboru osob starších 10 let věku ošetřených na naší klinice v období od března do prosince 2004. Po předchozím ústním informovaném souhlasu byli do výběru zařazeni jak jedinci ošetření ambulantně, tak hospitalizovaní pacienti (osloven byl každý 7. jedinec, několik z nich však vyšetření odmítlo). Do výběru nebyly zařazeny děti do věku 10 let, protože by u nich mohly vzniknout obtíže při spolupráci a získávání validních dat, dále jedinci se známou anamnézou ušní operace (pro možnost narušení inervace zvukovodu) a konečně i osoby s akutním zánětem zvukovodu nebo středního ucha (bolestivost a otok by znehodnotily výsledky). Dodatečně bylo z výběru vyřazeno 5 osob užívajících léky s tlumícím efektem na kašel. Přítomnost jiné patologie ucha (exostózy, ekzém, chronický středoušní zánět, nedoslýchavost apod.) nebyla příčinou vyloučení z výběru.

Vyšetřovaný výběr tvořilo 156 osob (věk 42,6 let; rozmezí 10-88 let), 86 mužů (45,4; rozmezí 11-79 let) a 70 žen (39,0; rozmezí 10-88 let), všichni běloši. U každého jedince byl standardním postupem ušní štětičkou palpován zvukovod na rozhraní chrupavčité a kostěné části      na jeho přední, horní, zadní i dolní stěně (obr. 1). Současně byl dotyčný vždy dotazován na přítomnost projevů Arnoldova reflexu popsaných v literatuře, jako jsou kašel a kýchání, nucení na polykání, dávení až zvracení, zvýšená produkce slin a slzení. Bronchokonstrikce a další změny plicních funkcí a změny srdečního rytmu nebyly v této studii sledovány. K potvrzení výbavnosti reflexu byla nutná přítomnost daného typu reakce i při opakovaném podráždění. Byla sledována povaha vybavené reakce a stěna zvukovodu, na které došlo k vybavení reflexu. Pro možnost poranění bylo od vyvolávání reflexu na bubínku upuštěno.

VÝSLEDKY

Arnoldův reflex byl vybaven u 32 osob (20,5 %) vyšetřovaného reprezentativního náhodného výběru, u 17 osob v pravém a 23 osob v levém uchu, oboustranně byl reflex přítomný u 9 osob (5,8 %). Nejčastěji byly pozorovány oto-respirační projevy reflexu (kašel a kýchání) – u 20 osob  (12,8 %), méně často se reflex projevoval přeneseným drážděním v oblasti hltanu (nucení na polykání, svírání v krku, zvýšená tvorba slin) u 13 osob (8,3 %), zvýšeným slzením (4 osoby, 2,6 %) a dávením (3 osoby, 1,9 %). U žádného nebylo pozorováno zvracení, mdloby či dokonce kardiální synkopa. Nejčastěji byl reflex vybaven na dolní stěně zvukovodu, výbavnost pak dále klesala v pořadí zadní, přední a nejméně na horní stěně (tab. 1). U některých osob sledovaného výběru se reflex projevoval ve více variantách, u některého reflexu bylo možno u dané osoby vyvolat sledovaný příznak na více stěnách zvukovodu. Přehled jednotlivých projevů reflexu a jejich výbavnost podle stěn (zvlášť v pravém a levém zvukovodu) přináší tabulka 2, výbavnost reflexu u jedince nezávisle na stěně zvukovodu pak tabulka 3.

DISKUSE

Základ Arnoldova (kašlacího) reflexu je nutno hledat v senzitivní inervaci zevního zvukovodu. Podle učebnic anatomie v kůži přední a horní stěny zvukovodu končí ramus auriculotemporalis třetí větve pátého hlavového nervu (n. trigeminus) a v kůži zadní a dolní stěny pak ramus auricularis desátého hlavového nervu (n. vagus), nazývaný též Arnoldův nerv (3). Podle některých prací však Arnoldův nerv postupně přibírá též ušní větve sedmého (n. facialis) a devátého hlavového nervu (n. glosopharyngicus) (1, 4).

Aferentní část reflexního oblouku je tvořena výše uvedenými nervy, které vedou vzruchy od mechano-receptorů kůže do nervových jader, která jsou dále propojena s thalamem a dalšími jádry v míše a prodloužené míše. Po přepojení v těchto jádrech se pak vzruchy dostávají do rozličných částí centrálního nervového systému a dráždí motorická (eferentní) jádra různých hlavových nervů (nucleus n. trigemini, nucleus lacrimalis, nucleus salivatorius inferior, nucleus ambiguus, nucleus n. vagi posterior). Podle podrážděného konečného efektorového jádra tak můžeme pozorovat rozličné projevy: kašlání (oto-respirační neboli kašlací reflex, O-R), bronchokonstrikce (oto-bronchiální reflex, O-B), polykání (oto-patrový reflex, O-P), dávení až zvracení (O-Z), slzení (oto-lacrimální reflex, O-L), změny srdečního rytmu (oto-kardiální reflex, O-K) (4). Většina reflexních pochodů v organismu má protektivní úlohu, avšak význam tohoto reflexu není zcela jasný. Je zvažován původ v embryologickém vývoji organismu (8).

Na možnost reflexního dráždění je nutno myslet vždy, kdy pacient udává opakující se epizody vegetativních projevů (zvláště pak záchvaty kašle) bez zjevné jiné příčiny. Tyto jedince je nutno vyšetřit také otoskopicky k vyloučení chronického cizího tělesa (včetně obturujícího ušního mazu), jež by dráždilo nervová zakončení v kůži stěny zvukovodu a vyvolávalo by tak Arnoldův reflex (7). Dále je nutno pamatovat na Arnoldův reflex při ošetřování zvukovodu. Uvedené vegetativní projevy mohou být spojeny s nečekaným pohybem pacienta a vést tak k poranění, v literatuře byla dokonce popsána kardiální synkopa po výplachu ucha s nutností resuscitace (6).

V literatuře je výbavnost reflexu udávána s velmi širokým rozpětím. První práce založené na odhadech udávají výbavnost až u 85 % populace, což však zdaleka neodpovídá pozdějším pozorováním. Studie provedené v sedmdesátých a osmdesátých letech minulého století popisovaly incidenci O-R u 1,74 až 16 %, O-B u 5,6 %, O-L u 2 % a O-P u 1,8 % vyšetřených jedinců (2, 4, 8). Ve vyšetřovaném výběru byl pozorován reflex u 20,5 % osob, což je vlastně celková incidence ve vzorku populace. Zmíněné publikované hodnoty lze ale považovat za četnost dílčích typů tohoto reflexu. V naší studii pozorovaná výbavnost, O-R reflex 12,7 % (20 ze 156 jedinců), O-P 8,3 % (13 ze 156) a O-L 2,6 % (4 ze 156) a O-Z 1,9 % (3 ze 156 jedinců výběru) (tab. 3) tak koresponduje s údaji v uvedených zahraničních studiích. Drobné rozdíly mohou být způsobeny jednak vlivem lidského faktoru při vybavování reflexu (nedodržení identického místa a síly dotyku pátradlem) a při udávání obtíží pacientem, dle kterých byla následně hodnocena přítomnost Arnoldova reflexu. Dalším možným faktorem by mohl být rozdílný výskyt reflexu mezi rasami. Do naší studie byli zařazeni pouze příslušníci bílé rasy. Bloustine a spol. (2) (O-R reflex výbavný u 1,74 % jedinců) do své studie zařadili osoby více ras a nepodařilo se jim reflex vybavit u černochů, asiatů ani Malajců. Ostatní publikované studie se o zastoupení jednotlivých ras nezmiňují. K vyřešení této otázky však bude třeba dalších studií.

Opakované prokázání výbavnosti reflexu na přední a horní stěně zvukovodu, jak v naší (na přední 7,7 % a horní 6,4 % jedinců; tab. 1) tak v dalších studiích (2, 4) je v zásadním rozporu s doposud udávanou inervací zevního zvukovodu. Vzniká tedy otázka, zda je reflexní oblouk zprostředkován pouze jediným (Arnoldovým) nervem a neplatí tedy výše uvedené senzitivní nervové zásobení, a nebo zda se na reflexu podílí i další senzitivní nervy. 

ZÁVĚR

S projevy Arnoldova reflexu se může setkat každý, kdo provádí jakoukoli manipulaci ve zvukovodu. Nejčastějšími projevy je kašel, avšak reflex se může projevit též jako dávení až zvracení, slzení, dle některých literárních údajů dokonce poruchou srdečního rytmu. V naší studii jsme pozorovali přítomný reflex u 20 % výběru 156 jedinců, nejčastěji byl výbavný kašlací (oto-respirační reflex) u 12,8 % osob téhož výběru, což je incidence odpovídající dalším publikovaným pracím. Ve studii se podařilo vybavit reflex i při podráždění přední a horní stěny zvukovodu, což plně neodpovídá anatomy popisované senzitivní inervaci kůže zvukovodu. Rovněž doposud nebyl zjištěn význam tohoto reflexu pro organismus. 

Došlo 22. 11. 2006

MUDr. Karel Pokorný

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku

Krajská nemocnice Pardubice

Kyjevská 44

532 03 Pardubice

e-mail: k.pokorny@centrum.cz