Výsledky léčby u časných stadií glotického karcinomu hrtanu

V práci jsou hodnoceny výsledky léčby u nemocných s glotickým karcinomem hrtanu ve stadiu T1 a T2. Jedná se o 166 nemocných, kteří byli léčeni na naší klinice v letech 1980-2000. Doba sledování od operace činila 3-23 let. Věk nemocných se pohyboval v rozmezí 35-91 let, poměr mužů a žen činil 12:1.

Recidiva či perzistence rakoviny hrtanu po léčbě byla diagnostikována u 41 nemocných, což činí 25 % souboru. Tři roky po léčbě přežívá 141 nemocných /85 %/, pět let 133 nemocných /80 %/. K úmrtí v souvislosti s rakovinou hrtanu došlo u 14 pacientů, což představuje 8 % souboru. Specifické pětileté přežití celého souboru tedy činí 92 %. Ze 41 nemocných, léčených pro recidivu nebo perzistenci nádoru, přežívá 27 bez známek tumoru, tudíž 66 %.

K recidivě karcinomu hrtanu došlo nejčastěji u nádorů rozsahu T2 – ve 31 %, nejméně často u nádorů T1a, kde zjištěných recidiv bylo 15 %. Po aktinoterapii dochází v našem souboru častěji ke vzniku recidivy než po chirurgické, event. kombinované léčbě. Hodnotíme-li jednotlivé chirurgické výkony, zjišťujeme, že po endolaryngeálním ošetření dochází k recidivě či perzistenci nádoru častěji nežli po chirurgické léčbě ze zevního přístupu.

K častým recidivám primárního ložiska dochází v případě, že byl histologicky zjištěn pozitivní okraj, v případě malé diferenciace tumoru a u nemocných s metastatickým postižením uzlin.

Klíčová slova:
glotický karcinom hrtanu, výsledky léčby.

ÚVOD

Léčba časných stadií glotického karcinomu bývá úspěšná u vysokého procenta  nemocných. Výsledky chirurgické léčby jsou obdobné jako  při použití zevní aktinoterapie, s udávaným procentem recidiv pod 10 % (2, 4). Zatímco aktinoterapie je stran celkové aplikace dávky i způsobu ozařování používána vcelku standardně, způsoby chirurgické léčby se značně liší. Je využívána celá škála chirurgických výkonů od endoskopické chordektomie, přes parciální laryngektomii ze zevního přístupu, až po totální laryngektomii (11). V posledních letech je na některých pracovištích stále častěji indikována laserová chordektomie za endoskopické či mikroskopické kontroly (3, 4, 10). Některé práce se zabývají funkčními aspekty léčby a hodnotí kvalitu hlasu po různých způsobech terapie (11, 8).

Cílem sdělení je vyhodnotit výsledky léčby časných stadií glotického karcinomu hrtanu u nemocných na naší klinice a porovnat úspěšnost léčby při použití různých léčebných modalit.

SOUBOR NEMOCNÝCH, METODIKA

Jsou hodnoceny výsledky léčby u nemocných s glotickým karcinomem hrtanu ve stadiu T1 a T2. Jedná se o 166 nemocných, kteří byli léčeni na naší klinice v letech 1980-2000. Doba sledování od operace činila 3-23 let. Věk nemocných se pohyboval v rozmezí 35-91 let, poměr mužů a žen činil 12:1. 

KLASIFIKACE TUMORU

U všech pacientů se jednalo o dlaždicobuněčný karcinom s různým stupněm diferenciace. Postižení pravé hlasivky bylo diagnostikováno u 76 nemocných /46 %/, levé hlasivky u 72 nemocných /43 %/, v 18 případech postihoval nádor přední komisuru a oba hlasové vazy /11 %/. Nejčastěji - u 80 nemocných byl primární tumor ve stadiu T1a, u 64 nemocných se jednalo o stadium T2. Rozsah nádoru T1b a karcinom in situ byly zjištěny méně často (tab. 1).

LÉČBA

V našem souboru jednoznačně převládala chirurgická léčba u 132 nemocných /80 %/. Aktinoterapie byla použita u 17 nemocných /10 %/, stejný počet pacientů byl léčen kombinací chirurgické léčby a pooperační aktinoterapie (tab. 2). U nemocných léčených kombinovanou léčbou bylo doporučeno pooperační ozáření vzhledem k dosahu tumoru k okrajům resekátu při histologickém vyšetření.

V tabulce 3 uvádíme operační výkony použité pro léčbu primárního tumoru. Převládal zevní přístup /chordektomie, popř. vertikální laryngektomie/, endoskopicky bylo ošetřeno 20 nemocných /13 %/.   Současný výkon na krčních uzlinách prodělalo pouze 10 nemocných /7 %/. Histologicky bylo prokázáno metastatické postižení v krčních uzlinách u 3 pacientů, což představuje 2 % souboru. Ve všech případech se jednalo o karcinom ve stadiu T2. Dočasnou tracheostomii k zajištění operačního výkonu jsme byli nuceni provést u 81 nemocných /54 %/.

VÝSLEDKY LÉČBY

Recidiva nebo perzistence rakoviny hrtanu po léčbě byla diagnostikována u 41 nemocných, tedy 25 % souboru. U 5 nemocných se jednalo o inoperabilní tumor po ozáření primárního ložiska plnou dávkou. V rámci další léčby byla proto doporučena pouze paliativní chemoterapie. U ostatních 36 nemocných byl nádor léčen znovu chirurgicky - 28 pacientů, případně aktinoterapií – 8 nemocných (tab. 4).

Tři roky po léčbě přežívá 141 nemocných      /85 %/, pět let 133 nemocných /80 %/. K úmrtí v souvislosti s rakovinou hrtanu došlo u 14 pacientů, což představuje 8 % souboru. Specifické pětileté přežití celé sestavy tedy činí 92 %. Ze 41 nemocných, léčených pro recidivu či perzistenci nádoru, přežívá 27 bez známek tumoru, tudíž   66 % (tab. 5).

FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ VZNIK RECIDIVY NÁDORU

K recidivě karcinomu hrtanu došlo nejčastěji u nádorů rozsahu T2 – ve 31 %, na rozdíl od   nádorů T1a, kde procento zjištěných recidiv bylo 15% (tab. 6). Recidivy nádoru v závislosti na typu léčby uvádíme v tabulce 7. Je zřejmé, že po aktinoterapii dochází v našem souboru častěji ke vzniku recidivy než po chirurgické, event. kombinované léčbě. Hodnotíme-li  jednotlivé chirurgické výkony, zjišťujeme, že po endolaryngeálním ošetření dochází k recidivě nebo perzistenci nádoru častěji než po chirurgické léčbě ze zevního přístupu.

Vliv dalších faktorů, ovlivňujících výsledky léčby, uvádíme v tabulce 8. K častým recidivám primárního ložiska dochází v případě, že byl histologicky zjištěn pozitivní okraj, v případě malé diferenciace tumoru a u nemocných s metastatickým postižením uzlin. Výsledky jsou však jistě ovlivněny chybou malých čísel.

DISKUSE

Rakovina hrtanu patří mezi nejčastější onkologická onemocnění v praxi otolaryngologa. V etiologii glotických forem se uplatňuje především kouření, u supraglotických forem pak kombinace kouření s konzumací alkoholu. Diskutovány jsou však i další etiopatogenetické vlivy, jako je dědičnost, virová etiologie, hormonální vlivy, profesionální expozice a podobně. O výskytu onemocnění u manželů referoval v naší literatuře Pellant (9). Přestože karcinom hrtanu je onemocnění vyššího věku, postihující především muže, můžeme ho vzácně diagnostikovat dokonce i u dětí (5). U žen je výskyt rakoviny hrtanu podstatně vzácnější než u mužů /poměr 10:1/. Abadl (1) uvádí, že karcinom hrtanu u ženského pohlaví  metastazuje méně často a celkové výsledky léčby jsou lepší než u mužů.

Zatímco pokročilejší stadia rakoviny hrtanu patří k onemocněním se závažnou prognózou, zvláště u supraglotických forem a u tumorů s metastatickým rozsevem, časná stadia mají velmi dobrou prognózu s frekvencí recidiv pod 10 % (2, 4). Glotické nádory zůstavají  při svém růstu určitou dobu omezeny na hlasivky. V tomto stadiu je metastazování velmi vzácné a nádor je velmi dobře léčitelný. Nádory, postihující primárně glotis, bývají navíc lépe diferencované než nádory supraglotické oblasti (7). U rozsáhlejších glotických karcinomů dochází predilekčně k šíření nádoru do supraglotické krajiny. Rizikovými prostory pro růst nádoru je  především paraglotický prostor, umožňující vertikální šíření a dále oblast přední komisury a krikotyreoidní ligamentum, přes které může docházet k extralaryngeální progresi (6). Prioritní se tedy jeví  včasná diagnostika a léčba rakoviny hrtanu.

K recidivě karcinomu hrtanu došlo u našeho souboru T1 a T2 glotických tumorů hrtanu u 25 %, pět let bez známek nádoru přežívá 80 % pacientů. K úmrtí v přímé souvislosti s nádorem hrtanu však došlo pouze u 14 nemocných, což představuje 8 % souboru. Specifické pětileté přežití celé léčené sestavy pacientů tedy činí 92 %. Tyto výsledky jsou srovnatelné s údaji uváděnými v literatuře. Na rozdíl od literárních citací však zjišťujeme poměrně výrazné rozdíly v úspěšnosti léčby při použití různých terapeutických postupů. Zatímco po chirurgické léčbě došlo k recidivě u 17 % nemocných, po aktinoterapii vznikla recidiva u 41 % souboru. Tento rozdíl však může být způsoben faktem, že docházelo k určité selekci pacientů a aktinoterapie byla volena v případech, kdy  rozsah nádoru vyžadoval provedení totální laryngektomie, nebo v situaci, že pacient sám upřednostňoval léčbu ozářením před operací. Z jednotlivých chirurgických výkonů bylo dosaženo nejlepších výsledků chordektomií    /7 % recidiv/, naproti tomu po endoskopickém ošetření tumoru došlo k recidivě u celých 35 %. Tato skutečnost odpovídá faktu, že k endolaryngeálnímu ošetření jsou vhodné pouze malé tumory, lokalizované na volném okraji hlasivky a indikace vyžaduje přísná kritéria. Při hodnocení dalších faktorů ovlivňujících úspěšnost léčby bylo zjištěno, že k recidivám dochází častěji u nádorů s nízkým stupněm diferenciace, při metastatickém postižení krčních uzlin a v případě, je-li histologicky zjištěn pozitivní okraj. 

ZÁVĚR

Glotický karcinom hrtanu je v počátečním stadiu velmi dobře léčitelný, ať již chirurgickou léčbou, či aktinoterapií. Pokud nedojde k metastatickému postižení krčních uzlin, což je u stadia T1 a T2 zcela výjimečné, pohybuje se specifické přežití mezi 90-100 %. V této souvislosti je nutno zdůraznit především důležitost včasné diagnostiky, protože u pokročilejších nádorů dochází k výraznému zhoršení výsledků léčby. 

Došlo 18. 7. 2006 

MUDr. Petr Čelakovský, Ph.D.

Ušní, nosní a krční klinika LF UK a FN

Sokolská 581

500 05  Hradec Králové