Onemocnění covidem-19 jako nemoc z povolání – pokračující infekce nebo reinfekce?

ÚVOD

První případy onemocnění covidem-19 (coronavirus disease 2019) jsou datovány na konec roku 2019 v čínském městě Wu-chan. Již od počátku roku 2020 se toto akutně a závažně probíhající respirační onemocnění začalo šířit velkou rychlostí z původního ohniska do celého světa a dne 11. března 2020 bylo toto rozšíření Světovou zdravotnickou organizací (WHO) označeno za pandemii [5].

Původcem onemocnění je virus, náležící do velké skupiny koronavirů, nazývaný „koronavirus 2 způsobující těžký akutní respirační syndrom“ (SARS-CoV-2). Morfologicky jde o RNA virus a před prosincem 2019 nebyl u lidí identifikován [7]. Jedná se o vysoce nakažlivý interhumánně přenosný virus, který může být přenášen jak přímo kontaktem se sekrety sliznic úst, nosu či očí nakaženého člověka a hlavně prostřednictvím respiračních kapének, tak i nepřímo po kontaktu sliznic s kontaminovanými předměty [6].

V průběhu pandemie bylo na území České republiky (ČR), stejně jako v jiných zemích, snahou tomuto onemocnění předcházet řadou preventivních opatření a nařízení upravovaných podle aktuální situace. I přes přísná opatření však počet nakažených značně narůstal, a hlavně mezi roky 2020–2022 probíhala pandemie v několika silných vlnách. Rovněž sociálně-ekonomická zátěž, způsobená onemocněním, není stejná napříč různými povoláními a zejména výkon práce ve zdravotnictví nebo v sociálních službách je spojen se zvýšeným rizikem nákazy [1].

Článek je zaměřen na onemocnění covidem-19 z pohledu posuzování a uznávání této diagnózy jako nemoci z povolání v ČR, na kritéria k tomu nutná a na vývoj počtu uznaných profesionalit s touto diagnózou v ČR mezi roky 2020–2022. Hlavním cílem je definovat pojem reinfekce, neboli opakované onemocnění, včetně podmínek potřebných pro možnost posoudit onemocnění jako více samostatných nemocí z povolání se stejnou diagnózou.

Covid-19 jako nemoc z povolání v ČR

Onemocnění covid-19 bylo do seznamu Národního registru nemocí z povolání zařazeno nově v roce 2020. Koncem října tohoto roku bylo také zahájeno posuzování prvních případů onemocnění jako nemoci z povolání, a to zejména u pracovníků ve zdravotnictví a v sociálních službách. Toto interhumánně přenosné infekční onemocnění náleží v ČR pod kapitolu V. Seznamu nemocí z povolání – infekční nemoci přenosné a parazitární [1].

Aby mohlo být onemocnění uznáno za nemoc z povolání, musí být splněny podmínky klinické a podmínky hygienické.

Onemocnění musí proběhnout klinicky manifestní formou s prokazatelnými záznamy ve zdravotnické dokumentaci včetně délky pracovní neschopnosti a případně délky izolace. Průběh infekce musí být také potvrzen příslušným laboratorním nálezem, a to přímým průkazem koronaviru SARS-CoV-2 metodou polymerázové řetězové reakce (PCR) nebo rychlým antigenním testem (RADT).

Rovněž je nutné hygienickým šetřením zvážit, zda práce posuzované osoby splňuje hlavní kritérium pro uznání onemocnění jako nemoci z povolání, což znamená průkaz rizika nákazy s předpokladem vyšší pravděpodobnosti přenosu nákazy při vlastním výkonu práce, než je tomu u obecné populace [4].

Vývoj počtu případů covid-19 uznaných jako nemoc z povolání v ČR

Podle dostupných údajů získaných ze statistických ročenek o výskytu nemocí z povolání v ČR, publikovaných Státním zdravotním ústavem (SZÚ), je patrné, že onemocnění covid-19 způsobilo výrazný zlom ve vývoji celkového počtu případů nemocí z povolání v ČR, které se jinak, z pohledu dalších běžně hlášených nemocí z povolání, rok od roku výrazně nemění [2]. Zatímco v roce 2020 bylo do Národního registru nemocí z povolání nahlášeno pouze 150 případů onemocnění covidem-19, v roce 2021 šlo již o 5 369 případů a v roce 2022 počet narostl až na 6 748 případů [6]. V roce 2021 a 2022 tvořilo toto onemocnění přibližně 90 % ze všech hlášených nemocí z povolání v ČR (obr. 1).

Obr. 1. Podíl všech nemocí z povolání (NzP), z toho v kapitole V a z toho covid-19

Reinfekce covidem-19 – definice a její vývoj v ČR

V současné době je v ČR v souladu s aktuálně platnou evropskou definicí (dle Evropského střediska pro prevenci a kontrolu nemocí) definována reinfekce jako opakované, potvrzené, symptomatické onemocnění covid-19, kde mezi první a druhou epizodou onemocnění uběhlo 60 nebo více dnů [8].

V původní definici platné do dubna roku 2021 byl ještě udáván interval mezi první a druhou epizodou onemocnění 90 nebo více dnů, ke zkrácení tohoto intervalu z původních 90 dní na současných 60 dní, došlo v souvislosti s rozšířením variant viru. Většina opakovaných onemocnění však probíhala s podstatně delším intervalem mezi epizodami onemocnění, medián u hlášených případů byl 132 dní [3].

Možnost reinfekce znamená, že osoby, které byly infikovány jednou, nelze považovat za imunní definitivně. Po primoinfekci je většina osob po určitou dobu před novou nákazou chráněna, ale virus se neustále vyvíjí a vznikají jeho nové varianty, což riziko reinfekce zvyšuje. Také je důležité si uvědomit, že případy reinfekce byly zachyceny u osob se symptomy onemocnění, ale počet asymptomatických reinfekcí v populaci bude pravděpodobně značně podhlášen [9].

Reinfekce nebo pokračující infekce?

Reinfekce znamená, že člověk byl infikován, onemocněl nebo byl bez příznaků, zcela se uzdravil a později se nakazil znovu. U mnoha případů onemocnění však není jisté, zda se jedná pouze o dlouhodobou PCR pozitivitu po prvním záchytu infekce, s prodlouženým vylučováním viru, nebo jde skutečně o reinfekci. Již byly prokázány případy s dlouhodobě přetrvávající PCR pozitivitou i po delší době od prodělání primoinfekce a po úplném klinickém zotavení [8]. Doba detekce virové RNA pomocí PCR testování je velice variabilní – ve vzorcích z nosohltanu byla prokázána virová RNA až 104 dnů od nástupu příznaků.

Hlášeny byly i falešně negativní výsledky při PCR testování, zvláště při nízké virové náloži, např. při rané fázi infekce, jejím mírném průběhu nebo u osob s oslabeným imunitním systémem, kdy ji test nemusí zachytit. Rovněž identifikace viru pomocí PCR neznamená přítomnost životaschopného infekčního viru u pacienta [10].

Potvrzení diagnózy reinfekce covidem-19

Podle evropské definice je pro potvrzení reinfekce nutno splnit několik důležitých podmínek. Nejprve je nezbytné potvrzení první epizody infekce předchozím pozitivním testem PCR, RADT nebo pozitivní sérologií (anti-spike IgG protilátky). Pro průkaz reinfekce je pak nutné doložení dalšího pozitivního testu PCR nebo RADT po uplynutí 60 a více dnů od prvního testu a nástupu infekce primární. Další podmínkou je klinická recidiva příznaků svědčících pro onemocnění covidem-19, podpořená expozicí v blízkém kontaktu, ohniskem onemocnění nebo vyloučením jiné příčiny onemocnění. V případě dostupnosti je výhodné provedení virosekvenace virů z obou epizod onemocnění, což umožní průkaz infekce dvěma odlišnými variantami viru. Zásadní je rovněž provedení alespoň jednoho, ideálně však dvou, negativních testů PCR odebraných mezi první a druhou epizodou onemocnění. Je tedy velice důležité provedení důkladného vyhodnocení všech epidemiologických, klinických a laboratorních nálezů [10].

Průběh pandemie covid-19 v ČR

První 3 případy nákazy covid-19 byly na území ČR potvrzeny dne 1. března 2020. Ve stejném měsíci začala i první vlna pandemie, která trvala do května 2020 s vrcholem vlny v dubnu až se 3 000 nakaženými denně. Délka izolace i karantény byla vládou ČR nařízena na 14 dní. Počet nakažených začal postupně klesat v průběhu května, kdy se situace začala postupně zlepšovat. Druhá vlna pandemie však propukla výrazně silněji než vlna první, probíhala přibližně od září do prosince 2020 s vrcholem vlny v říjnu, až s 15 000 nakaženými denně. Izolace i karanténa v tomto období trvala 10 dní a dne 27. prosince 2020 bylo zahájeno očkování proti onemocnění covidem-19. Počty nakažených sice začaly mírně klesat v prosinci 2020, ale situace byla i nadále velice nepříznivá až do února 2021, kdy začala i další jarní vlna pandemie. Tato třetí vlna probíhala od února do dubna 2021 s vrcholem vlny v březnu 2021, až s 25 000 nakaženými denně, a délka izolace i karantény byla v tomto období prodloužena z 10 dnů na 14 dnů. Situace poté byla během letních měsíců spíše příznivá a k výraznějšímu nárůstu v počtu nakažených začalo znovu docházet přibližně od října. Čtvrtá vlna probíhala od října do prosince 2021 s vrcholem vlny koncem listopadu, až s 30 000 nakaženými denně. Délka karantény byla zkrácena ze 14 dní na 7 dní, v případě negativního PCR testu. Počet nakažených začal mírně klesat v prosinci, zároveň se však v polovině prosince objevila v ČR nová varianta koronaviru – Omikron, s mírnějším průběhem a s nižším počtem hospitalizací, ale s vysokou mírou nakažlivosti. V návaznosti na tuto situaci začala v lednu 2022 pátá vlna pandemie, která trvala přibližně do dubna 2022 s vrcholem vlny v únoru 2022, až s 50 000 nakaženými denně. V lednu byla nařízená karanténa i izolace zkrácena ze 7 dní na 5 dní, bez nutnosti negativního PCR testu. Dne 27. ledna 2022 byl zachycen rekordní počet případů s opakovanou nákazou – 16 204 případů reinfekce a dne 1. února 2022 byl překonán rekord v počtu nakažených od začátku pandemie – přibylo 57 244 nově nakažených (z toho 9 721 případů reinfekcí) [11]. Délka izolace proto byla znovu prodloužena na 7 dní, ale již nebyla nutná karanténa pro osoby po kontaktu s pozitivně testovaným. Počet nakažených začal znovu klesat až v průběhu dubna 2022 a dne 5. května 2022 byla zrušena, po výrazném zlepšení epidemiologické situace, veškerá zbývající protiepidemická opatření [12].

Vývoj situace v ČR v roce 2023 a aktuální opatření v roce 2024

Během roku 2023 již nebyla vydána prakticky žádná opatření ani přes významnou přítomnost viru v populaci – rozšířena byla totiž varianta Omikron s podstatně nižší smrtností. Od dubna 2023 byla zrušena izolace pro nakažené a onemocnění covidem-19, bylo vyřazeno ze seznamu nakažlivých nemocí, jejichž šíření je trestným činem. V platnosti poté zůstala pouze dílčí opatření pro segment zdravotnictví a sociální péče, ale od prosince 2023 již žádná plošná pravidla neplatí ani pro návštěvy v nemocnicích, sociálních zařízeních nebo lázních [13]. Aktuálně v roce 2024 v ČR platí pouze běžná hygienická a režimová opatření, která je žádoucí dodržovat při jakékoliv respirační nákaze až do úplného odeznění příznaků (minimálně však v délce 5–7 dnů). V případě onemocnění je doporučeno zůstat doma s omezením návštěv, vyhýbat se kontaktu s ohroženými osobami (senioři, chronicky nemocní nebo osoby s oslabenou imunitou) a dodržovat respirační hygienu [14].

KAZUISTIKA

Uvádíme případ 27letého pacienta, který byl dispenzarizován na Klinice pracovního lékařství FN Plzeň (dále KPL) od března roku 2022 do současnosti. V osobní anamnéze pacient uvedl, že se s ničím neléčí, v roce 2017 a 2019 prodělal artroskopii kolenních kloubů (nejprve plastika předního zkříženého vazu vpravo a poté i vlevo, sportovní úrazy – několik let hraje fotbal), v roce 2021 byl léčen pro onemocnění svrabem (na klinice žádal o odškodnění, ale nebyl dostatek podkladů pro zahájení šetření onemocnění jako nemoci z povolání) a dále v lednu a v únoru roku 2022 prodělal onemocnění covidem-19 s klinicky mírným průběhem. Medikaci trvale neužíval, nekouřil, z alergií udával pouze přecitlivělost na pyly a roztoče s mírnými sezonními projevy. Vystudoval Střední zdravotnickou školu a Vyšší odbornou školu v oboru diplomovaný zdravotnický záchranář, své vzdělání ukončil v roce 2017. Od roku 2020 začal pracovat jako zdravotnický záchranář na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN Plzeň. Dle kategorizace prací se jedná o práci v rizikových podmínkách pro biologické činitele v kategorii 3. První měsíc nejprve pracoval na ambulanci urgentního příjmu, poté byl přeřazen na lůžkové oddělení, kde pracuje i nyní.

V březnu 2022 pacient požádal o vyšetření na KPL v souvislosti se 2 prodělanými onemocněními covidem-19 jako nemoci z povolání. První onemocnění probíhalo od 19. ledna 2022 s klinickými příznaky typu zahlenění, produktivní kašel, bolest svalů a kloubů. PCR test na přímý průkaz SARS-CoV-2 byl pozitivní ze dne 19. ledna 2022. Pracovní neschopnost byla vystavena cestou praktické lékařky s trváním od 19. 1. do 25. 1. 2022 (celkem 7 dní).

Po odeznění potíží se na nějaký čas vrátil zpět do práce, ale ode dne 22. února 2022 začalo probíhat druhé onemocnění covidem-19. Klinické příznaky zahrnovaly produktivní kašel, febrilie a rýmu a onemocnění bylo opět laboratorně potvrzené dne 22. února 2022 pozitivním PCR testem. Pracovní neschopnost byla stejně jako v prvním případě vystavena praktickou lékařkou, a to v období od 23. 2. 2022 do 2. 3. 2022 (celkem 8 dní). Pacient byl očkován proti koronaviru dvěma dávkami (vakcína Comirnaty), s aplikací 2. dávky dne 8. února 2021.

Klinika tedy požádala Krajskou hygienickou stanici Plzeňského kraje o dvě hygienická šetření k ověření podmínek vzniku nemoci z povolání na pracovišti. V září 2022 byla na KPL doručena obě závazná vyjádření odborných pracovníků krajské hygienické stanice se závěrem – byly splněny podmínky vzniku nemoci z povolání uvedené v kapitole V. položky 1. nařízení vlády č. 290/1995 Sb., v platném znění [15]. Šetřením byla prokázána přímá souvislost práce v rizikovém prostředí s onemocněním posuzovaného.

Následně jsme pacienta požádali o doplnění veškerých podkladů k posuzovaným onemocněním včetně všech výsledků z PCR. V červenci roku 2023 byly na kliniku znovu zaslány podklady od pacienta, které byly však stejné jako původní podklady z března roku 2022 – tj. nebyly prokázány žádné nové skutečnosti, že by mezi jednotlivými onemocněními covidem-19 byl negativní výsledek testování. Provedli jsme kontrolu veškerých laboratorních výsledků, především jsme kontrolovali výsledky PCR testů od prosince roku 2020 až do července 2023, ale registrované odběry ve FN byly vždy negativní a v lednu ani v únoru roku 2022 pacient ve FN testován nebyl vůbec. Pozitivní PCR testy pocházely z jiných odběrových míst mimo FN Plzeň.

V tomto případě tedy nebyla splněna podmínka intervalu 60 a více dnů mezi jednotlivými atakami onemocnění a nebyl proveden ani PCR test s negativním výsledkem při ukončení první pracovní neschopnosti. Pacient byl tedy pozván na kliniku k vyšetření, na základě kterého mu byla uznána nemoc z povolání – onemocnění covidem-19, ale pouze jako jedna nemoc z povolání. Byl vystaven posudek o nemoci z povolání, po nabytí právní moci bylo hodnoceno bolestné dle nařízení vlády č. 276/2015 Sb., v platném znění. Onemocnění covidem-19 z února roku 2022 nebylo uznáno za nemoc z povolání, protože mezi jednotlivými atakami onemocnění nebyl interval v délce alespoň dvou měsíců a při ukončení 1. pracovní neschopnosti nebyl proveden ani PCR test s negativním výsledkem.

ZÁVĚR

Pro uznání onemocnění covidem-19 jako více nemocí z povolání není tedy nutné pouze splnění hygienických a klinických kritérií uvedených v nařízení vlády č. 290/2015 Sb., v platném znění, ale zároveň je také nutné splnit veškeré podmínky podle platné evropské definice pro uznání onemocnění jako reinfekce.

V tomto případě tedy sice byly splněny podmínky hygienické i klinické, avšak pro uznání druhého onemocnění jako reinfekce podmínky splněny nebyly a nebylo tedy možné uznat jako dvě samostatné nemoci z povolání.