Leptospiróza se vzácnou kombinací komplikací

Práce shrnuje základní poznatky o leptospiróze a předkládá zajímavý případ onemocnění s kombinací komplikací tohoto onemocnění (myokarditida, pankreatitida, akutní selhání ledvin), které může být posuzováno jako nemoc z povolání.

Klíčová slova:
leptospiróza – nemoc z povolání – myokarditida – pankreatitida – akutní ledvinné selhání

ÚVOD

Leptospiróza je typickou zoonózou, jejímž původcem je gramnegativní bakterie, patřící do kmene spirochet. Zdrojem nákazy pro člověka jsou hlodavci a dobytek, kteří dlouhodobě vylučují leptospiry močí. K přenosu infekce dochází stykem poraněné kůže s kontaminovanou půdou, vodou, potravou, pokousáním infikovaným zvířetem [2, 5, 14, 15]. Inkubační doba se udává od 7 do 12 dnů, s maximálním rozpětím od 2 dnů do 3 týdnů. Rizikové faktory nákazy pak zahrnují rekreační aktivity (kanoistika, rafting), pracovní prostředí (zemědělci, vojáci, kopáči kanálů) nebo může dojít k nákaze v domácnosti [8].

Výskyt nákazy je celosvětový, popisovaná mortalita je nejvyšší mezi všemi hemoragickými onemocněními, a to hlavně v zemích mimo Evropu [5]. V České republice se udává incidence u 0,3 osob na 100 000 obyvatel [22] a vyskytuje se 7 sérovarů leptospir.

Diagnóza onemocnění je podle typické anamnézy a průkazu specifických protilátek leptospir v krvi pomocí mikroskopického aglutinačního testu, které v akutní fázi infekce dosahují titry tisícových hodnot nebo pomocí PCR metod. Nutno vzít na zřetel skutečnost, že první sérologický vzorek bývá zpravidla negativní a až druhý vzorek s odstupem 10–14 dnů je pozitivní. PCR diagnostika je proto v úvodu onemocnění výhodnější a první negativní sérologický vzorek diagnózu nevylučuje.

Leptospiróza může probíhat pod obrazem benigního horečnatého onemocnění – tzv. žňová nebo blaťácká horečka nebo jako těžké onemocnění s nápadným ikterem a obrazem hepatorenálního selhání – tzv. Weilova choroba. Asi 80 % případů proběhne jako anikterická forma, zbytek se projeví jako těžká ikterická forma [16]. Multiorgánové postižení zahrnuje například akutní ledvinné selhání, myokarditidu, hemoragickou pneumonii (s depozity imunoglobulinů [6]), meningitidu nebo vzácně pankreatitidu. Typickým klinickým projevem je také akutní myozitida, jejímž laboratorním odrazem je zvýšení CK a myoglobinu. Ke klinice také patří oční postižení, projevující se jako chronická nebo recidivující iridocyklitida. Nejčastější komplikace zahrnují postižení srdce a ledvin. Rajiv et al. uvádí [17], že až 70 % pacientů s leptospirovou infekcí má změny na EKG. Nejčastěji se u těchto pacientů objevuje fibrilace síní, u 36 % pacientů se zjistí porucha vedení a 30 % pacientů má na záznamu EKG změny T vlny. Další autoři [20] uvádějí možný výskyt myokarditidy a endokarditidy. Postižení ledvin je nejzávažnější komplikací leptospirózy a nejčastější příčina úmrtí. V patogenezi jsou uváděny dva mechanismy vzniku renálního selhání: přímá nefrotoxicita endotoxinů a hypoxie díky zhoršení renální cirkulace [7]. Úmrtnost na toto onemocnění se pohybuje mezi 3–54 %, a to hlavně v závislosti na postižení různých orgánů [7].

Následující kazuistika popisuje onemocnění s těžkým průběhem, s kombinací vzácných komplikací a svědčí o tom, jak důležitá je pracovní anamnéza v odhalení příčiny závažného klinického stavu.

POPIS PŘÍPADU

Muž (45 let) byl přijat na jednotku intenzivní péče pro známky těžkého hepatorenálního selhání spojeného s incipientním septickým stavem.

V anamnéze pacienta byl uváděn chronický etylismus s delirantními stavy. V minulosti prodělal iritaci pankreatu toxonutritivní etiologie, dále byla v anamnéze uvedena toxonutritivní hepatopatie, arteriální hypertenze. Pacient byl kuřák. Aktuálně byl nezaměstnaný, veden na úřadu práce, s nevýznamnou rodinnou anamnézou, bez trvalé medikace.

Podle pacienta po požití alkoholu začaly bolesti břicha s maximem v epigastriu, tyto se šířily pod oba oblouky žeberní, měl nauzeu, ale nezvracel, postupně zpozoroval, že zežloutnul, objevily se průjmy, měl teploty až 39 ^oC, bolely ho klouby. U pacienta bylo provedeno základní biochemické vyšetření se vstupním nálezem hyponatrémie (129 mmol/l), hypokalémie (3,12 mmol/l), hypochlorémie (87 mmol/l), leukocytóza (11,57 x 10⁹/l), trombocytopenie (52 x 10⁹/l), známky renálního selhání (urea 20,0 mmol/l, kreatinin 524 μmol/l, GF 0,17), zvýšení jaterních testů (bilirubin 181 μmol/l, ALT 1,12 μkat/l, AST 1,12 μkat/l, GMT 1,87 μkat/l), zvýšení pankreatických enzymů v séru (amyláza 1,96 μkat/l, lipáza 2,28 μkat/l), vysoká hodnota CRP 204 mg/l, vyšší hladina troponinu 40 ng/l. Laboratorně byly vyloučeny infekční hepatitidy, autoimunitní hepatitidy, akutní infekce EBV či CMV, chlamydie, mykoplazmata, salmonely, yersinie, klostridie, rotaviry, adenoviry, listerie, hantaviry.

Na ultrazvukovém vyšetření břicha byla popsána pouze nespecifická hepatopatie. Vzhledem k ultrasonografickému nálezu břicha – absence jaterní cirhózy a ascitu – byl vyloučen hepatorenální syndrom a akutní alkoholová hepatitida; při nízkých hodnotách kreatinkinázy a myoglobinu byla vyloučena rhabdomyolýza. Pro incipientní septický stav byla empiricky nasazena antibiotická terapie Ampicillin/sulbactam (preparát Unasyn).

Pro další vzestup kreatininu na hodnoty nad 700 μmol/l bylo provedeno nefrologické konzilium, které stav uzavírá jako akutní renální selhání na podkladě nejasného septického stavu. V průběhu hospitalizace dochází k bolestem na hrudi, laboratorně se vzestupem hladiny troponinu z 40 ng/l na 352 ng/l a k vývoji na EKG ve smyslu negativizace vlny T v hrudních svodech, které mohlo svědčit pro ischemickou lézi myokardu. Doplněné echokardiografické vyšetření ale neprokazovalo lokální poruchu kinetiky. Dále dochází k vzestupu hodnot amylázy (10,82 μkat/l), lipázy (34,96 μkatl/l), zánětlivých parametrů (CRP 221 mg/l, leukocytóza 31,63 x 10⁹/l ) a k poklesu hladiny hemoglobinu a počtu trombocytů. Po dohodě s ATB centrem proto byla provedena změna léčby empiricky na piperacillin/tazobactam.

Dodatečnou anamnézou bylo zjištěno, že pacient si tzv. „na černo“ přivydělával při pokládání chodníků a asistoval na výkopových pracech při budování kanalizace. Jelikož byl veden na úřadu práce, nechtěl tuto skutečnost při příjmu sdělit. Vzhledem k těmto údajům byl proveden komplexní odběr na leptospirovou infekci – vyšetření titru protilátek. Byl prokázán pozitivní titr protilátek L. icterohae-morrhagie Fryšava (1 : 200), L. copenhagen lebe (1 : 400), l. sejroe M84 (1 : 1600), L. istrica J20 (1 : 200),L. canicola (1 : 100), nebyla prokázána pozitivita protilátek L. grippotyphosa P125, Ž6, L. sorex jalná, L. pomona Šimon, L. Bratislava.

Pacient byl odeslán k další terapii na infekční oddělení Nemocnice Prostějov, zde se pokračovalo v komplexní terapii, byla podávána antibiotika, infuzní terapie, hepatoprotektiva. Pacient byl poučen o dietě a v celkově uspokojivém klinickém i laboratorním nálezu byl předán do ambulantní péče. Celková délka hospitalizace byla 24 dní. Při následné ambulantní kontrole s odstupem měsíce byl klinicky stabilizován, došlo k úplné restituci ledvinných funkcí, přetrvávala pouze lehká elevace bilirubinu – 27,8 μmol/l, transaminázy byly v normě, rovněž došlo k normalizaci anémie.

DISKUSE

Leptospiróza může probíhat benigně, pod obrazem horečnatého onemocnění nebo může vést k multiorgánovému postižení, jehož patogeneze není zatím úplně vysvětlena. Existuje teorie, že se na postižení různých orgánů podílí jak cytotoxické faktory, tak imunitní reakce, což by mohl potvrdit nález depozit imunoglobulinů a komplementu v alveolech osob s leptospirovou infekcí [8]. U našeho pacienta byla leptospirová infekce komplikována jak myokarditidou, tak výskytem renálního i jaterního selhání a pankreatitidou. Kombinace myokarditidy a akutního renálního selhání je pravděpodobně velmi vzácná, jak ukazuje ve své prospektivní studii Dassanayake et al. [7], kdy u 62 pacientů se vyskytovala pouze ve 4,8 %. Jako prediktory výskytu těchto komplikací autoři uvádějí oligurii, žloutenku a arytmie. I pankreatitida jako komplikace leptospirové infekce se objevuje velmi zřídka. Ranawaka et al. [18] ve svém článku z roku 2013 publikovali, že v dostupné literatuře nalezli pouze 8 kazuistik. Další komplikací může být aseptická meningitida, která je ale také pravděpodobně velmi vzácná, jak prokazují nizozemští autoři [19].

Diagnostika onemocnění leptospirózou není snadná. V první řadě je třeba na toto onemocnění pomýšlet v rámci diferenciální diagnostiky. V zásadě je možné provedení přímého a nepřímého průkazu onemocnění [21].

V průběhu prvních zhruba 10 dní lze stanovit přímo původce (leptospiru) z moči, krve nebo likvoru. Později je přímý průkaz možný již jen z moči. Mikroskopie je málo citlivá a v diagnostice se příliš neuplatňuje. Metodou volby je spíše přímý průkaz pomocí metod PCR, imunofluorescence nebo detekcí antigenů metodou ELISA. Kultivace je možná ve speciálních médiích po dobu 2 a více týdnů, ale většinou se rutinně neprovádí [17].

Od prvního týdne po infekci je však možný rovněž nepřímý průkaz onemocnění – stanovení protilátek, což je standardní metoda v diagnostice leptospirózy. Používají se metody KFR, ELISA (IgM), ale nejcitlivější je MAT (mikroskopická aglutinace). Pro tento test je však potřeba živých kmenů leptospir, takže se rutinně neprovádí v běžných diagnostických laboratořích. Protilátky se v séru objevují nejdříve od 4. dne onemocnění. Při včasném zahájení antibiotické léčby mohou být titry někdy velmi nízké a nemusejí být vůbec diagnostikovány. Největší diagnostickou hodnotu má jednoznačně průkaz signifikantního, tj. alespoň čtyřnásobného vzestupu titru protilátek mezi vzorkem akutním a rekonvalescentním. Mezi různými sérovary leptospir je zkřížená reaktivita, falešná pozitivita může nastat při lues, lymeské borelióze, legionelóze nebo při autoimunitních chorobách [20]. Náš pacient se s velkou pravděpodobností nakazil při kopání kanálů, které prováděl načerno během toho, co byl veden na úřadu práce jako nezaměstnaný.

V případě rizika akvirace nákazy při výkonu zaměstnání může být onemocnění antropozoonózou uznáno jako nemoc z povolání podle nařízení vlády č. 290/1995 Sb., kapitola V, položka 2. I když je těchto případů dáleko méně než profesionálních infekcí s interhumánním přenosem, kde na prvních místech ve výskytu stojí již několik let svrab, dále potom virové hepatitidy a tuberkulóza, je potřeba na tuto možnost také myslet [1, 3, 4, 9–13]. Za posledních 5 let byla v naší republice uznána leptospiróza jako nemoc z povolání v pěti případech, jednalo se 2krát o veterinární činnost, 1krát se jednalo o zaměstnance ozbrojených sil, 1krát o činnost ve stavebnictví a 1krát to byla činnost v odvětví zemědělství, rybářství, lesnictví. I když řada případů může probíhat pod obrazem běžného chřipkového horečnatého onemocnění a unikají jak etiologické diagnóze, tak povinnému hlášení infekčního onemocnění, lze se důvodně domnívat, že řada diagnostikovaných a hlášených případů by mohla být uznána za nemoci z povolání a postižení by mohli být po právu odškodněni (náhrada za ztrátu na výdělku po dobu pracovní neschopnosti, odškodnění za bolest, při trvalých následcích i odškodnění za ztížení společenského uplatnění).

Do redakce došlo dne 15. 8. 2016.

Do tisku přijato dne 31. 8. 2016.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Markéta Sovová

II. interní klinika-gastroenterologická, hepatologická

LF UP a FN Olomouc

I. P. Pavlova 6

779 00 Olomouc

e-mail: marketa.sovova@fnol.cz