Autokinezioterapie u syndromu karpálního tunelu

Úvod a cíl:
Syndrom karpálního tunelu je nejčastější periferní neuropatií horní končetiny. Cílem naší práce bylo ověření účinnosti autokinezioterapie s prvky neurodynamické mobilizace středového nervu, jako jedné z možností léčby syndromu karpálního tunelu (SKT). A dále ověřit, zda edukaci pacientů a klientů ohledně cvičení mohou provádět zaškolené všeobecné sestry.

Metodika:
Soubor tvořilo 27 probandů (54 případů SKT), kteří byli zaškoleni všeobecnou sestrou o způsobu provádění autokinezioterapie třemi specifickými cviky a tyto osoby byly vyzvány, aby samostatně cvičily aspoň jednou denně po dobu 3 měsíců. Sestra je v průběhu studie nejméně 2krát telefonicky kontaktovala a povzbuzovala je. Kontrolní skupinu tvořilo 12 probandů (24 případů SKT), kteří necvičili, ani nebyli jinak léčeni. Před započetím studie a po třech měsících trvání byla u všech pacientů zjišťována míra subjektivních obtíží zvlášť pro každou ruku pomocí dotazníku. Otázky v dotaznících byly zaměřeny na subjektivní obtíže spojené s projevy SKT a jemnou motoriku ruky. Na závěr bylo provedeno srovnání výskytu a míry potíží před cvičením a po něm a srovnání efektu cvičení ve sledované a kontrolní skupině. Dále byl zkoumán efekt cvičení u incipientních a pokročilých forem SKT.

Výsledky:
K subjektivnímu zlepšení potíží došlo signifikantně častěji u cvičících osob. Subjektivní zlepšení alespoň v jednom ze všech sledovaných parametrů bylo zaznamenáno u 40 případů syndromu karpálního tunelu u cvičících (tj. u 76,9 %), což bylo zlepšení signifikantně častější než u osob necvičících (p < 0,0001), kde zlepšení po třech měsících bylo uváděno pouze u 5 postižených končetin (20,8 %). Při porovnání efektu cvičení podle míry subjektivních obtíží včetně parametrů týkajících se jemné motoriky ruky nebyly statisticky signifikantní rozdíly mezi incipientními a pokročilými formami syndromu karpálního tunelu.

Závěr:
Autokinezioterapie je jednou z možností prevence a terapie syndromu karpálního tunelu. Pokud je cvičení prováděno, přináší pacientům úlevu. Studie svědčí o tom, že klienti po úvodním zaškolení všeobecnou sestrou dokáží cvičit samostatně.

Klíčová slova:
autokinezioterapie – neurodynamická mobilizace – syndrom karpálního tunelu – nemoc z povolání

ÚVOD

Syndrom karpálního tunelu (SKT) je úžinový syndrom, při kterém dochází ke kompresi středového nervu při jeho průchodu karpálním tunelem. Jedná se o vůbec nejčastější periferní neuropatii [2, 10, 13, 16].

Klinické projevy onemocnění jsou jak iritační (zvláště parestezie, nejčastěji I.–III. prstu a radiál-ní strany IV. prstu), tak v pokročilejších stadiích i zánikové (hypotonie, hypotrofie až atrofie thenaru, oslabení svalové síly, neobratnost ruky, vypadávání předmětů). V počátečních stadiích se tyto obtíže objevují při déletrvajícím klidu ruky, zejména v noci, postupně se potíže zhoršují, objevují se i během dne a stávají se trvalými. Jejich intenzita je u různých jedinců různá a i u téhož jedince může v čase kolísat [18].

Kromě obecných rizikových faktorů, jako je věk, pohlaví, obezita, onemocnění štítné žlázy, hormonální substituční léčba, diabetes mellitus nebo psychický stres, souvisí syndrom karpálního tunelu také s prací [2, 10]. Prevalence SKT u ma-nuálně pracujících je signifikantně vyšší než v běžné populaci. Specifickou profesi nelze přesně definovat, za rizikový faktor jsou považovány dělnické práce obecně. V mnoha studiích je SKT spojován s těmito rizikovými faktory: repetitivní pohyby zápěstí, chronická flexe zápěstí, silný úchop nářadí nebo dlouhodobá expozice vibracím. Jedním z dominantních rizikových faktorů je přetěžování horních končetin [16]. V posledních více než 10 letech je SKT v České republice (ČR) nejčastěji hlášenou chorobu z povolání. K často postižené profesi patří tradičně montážní dělníci v automobilovém průmyslu, v  r. 2013, 2014 i v r. 2015 byli v ČR mezi profesemi postiženi vůbec nejčastěji [4]. Podle německých autorů je častý výskyt profesionálního SKT u pracovníků balíren potravin, zpracovatelů drůbeže, zahradníků, hudebníků, zemědělců, stavebních dělníků, mechaniků, lesníků, pokladních v supermarketech, masérů a čalouníků [5].

Syndrom karpálního tunelu je onemocnění, které snižuje kvalitu života postižené osoby, snižuje její pracovní potenciál a v případě prokázané profesionality nese zvýšenou socioekonomickou zátěž celá společnost. Léčba SKT je jak chirurgická (zejména u pokročilých forem), tak konzervativní, ke které patří např. dlahování zápěstí v neu-trální pozici, zejména v noci, lokální aplikace kortikoidů, domácí strečinková cvičení předloktí a dlaně, změna pracovního místa nebo kinezioterapie [1, 2, 11]. Dále se při konzervativní terapii SKT zkouší nesteroidní antiflogistika, léčebný ultrazvuk, laserová terapie, podávání vitaminu B6, jóga nebo akupunktura [2, 6, 17]. Nejen v České republice chybí jednotné doporučené postupy založené na důkazu pro léčbu syndromu karpálního tunelu [14].

Cílem naší práce bylo ověření účinnosti autokinezioterapie s prvky neurodynamické mobilizace středového nervu, jako jedné z  možností léčby SKT. A dále ověřit, zda edukaci pacientů a klientů ohledně cvičení mohou provádět zaškolené vše-obecné sestry.

SOUBOR A METODIKA

Do sledovaného souboru bylo zařazeno 27 pacien-tů, kteří byli před vstupem do studie vyšetřeni pracovním lékařem a neurologem a u kterých byl diagnostikován a také elektromyograficky verifikován oboustranný syndrom karpálního tunelu a byli ochotni cvičit. Jednalo se 9 mužů a 18 žen ve věku 36–62 let (medián 50 let). Z povolání byli zastoupeni např. dělníci v elektrotechnice, operátoři, brusiči, kadeřnice, administrativní pracovník, či publikující postgraduální student.

V souboru 27 osob (54 případů SKT) bylo vstupně zjištěno 18 pokročilých forem SKT splňujících následující elektromyografická kritéria: distální motorická latence (DML) ≥ 4,9 ms a současně rychlost senzitivními vlákny (SCV) ≤ 40,0 m/s) a 36 incipientních forem SKT, u kterých elektromyografické hodnoty DML a SCV překračovaly normální hodnoty (DML < 4,2 ms, SCV ≥ 50,0 m/s),ale nedosahovaly pokročilé formy. Pacienti ochotní cvičit byly edukováni o cvičení zaškolenou zdravotní sestrou, která jim vysvětlila, předvedla a naučila je provádět jednotlivé cviky. Důraz byl kladen na správnost provádění vybraných tří cviků. Pacienti také obdrželi edukační leták se zobrazením a podrobným popisem cviků i jejich audiovizuální záznam na DVD. Nemocní byli po- té vyzváni, aby samostatně cvičili alespoň jednou denně níže uvedené tři cviky po dobu 3 měsíců. Sestra pacienty v průběhu této doby nejméně dvakrát telefonicky kontaktovala a povzbuzovala je.

Pro autokinezioterapii byly vybrány tři jednoduché cviky s prvky neurodynamické mobilizace středového nervu popsanými českými autorkami [11].

Cvik č. 1: Prvním cvikem je tlak a současně tah směrem od zápěstních kůstek do dlaně. Protažení se provádí palcem druhé ruky a v každém místě je potřeba setrvat po dobu cca 5 sekund.

Cvik č. 2: Při druhém cviku je důležité stát nebo sedět ve vzpřímené poloze, narovnat páteř, podsadit pánev, zasunout bradu, ramena dát dolů a dozadu. Dlaně jsou sepnuty před hrudníkem. Nejdříve se provádí tlak prsty proti sobě po dobu 5 sekund s následným 5sekundovým odpočinkem, poté se dlaně přiloží k sobě a posunují směrem k břichu. Cvik se opakuje dvakrát až třikrát.

Cvik č. 3: Třetí cvik je prováděn ve stoji s dlaní opřenou o zeď na vzdálenost natažené paže, ruka je pootočena lehce zevně. Natažená končetina se pokrčí a opět narovná. Pohybuje se pouze horní končetina v lokti, zbytek těla je držen vzpřímeně. Později lze tah zvýšit natočením hlavy ke druhému rameni. Cvik se provádí 6–8krát. Nemocný může pociťovat tah nebo mírné brnění v oblasti předloktí, dlaně či prstů.

Kontrolní skupinu necvičících tvořilo 12 osob, 4 muži a 8 žen průměrného věku 39–64 let (me-dián 53,5 let) trpících oboustranným syndromem karpálního tunelu. Tito pacienti byli rovněž vyšetřeni neurologem a pracovním lékařem, v tomto souboru 12 osob (24 rukou) bylo zaznamenáno 12 incipientních a 12 pokročilých forem SKT. Cvičící a necvičící osoby se signifikantně nelišily v zastoupení pohlaví, věku ani v dalších porovnávaných parametrech (tab. 1).

Před započetím studie a po třech měsících trvání byla u všech pacientů zjišťována míra subjektivních obtíží zvlášť pro každou ruku pomocí dotazníku. Otázky v dotaznících byly zaměřeny na subjektivní obtíže spojené s projevy SKT, jako jsou bolesti, parestezie (brnění, mrtvění, pálení) a jiné další obtíže (tupost, křeče, vypadávání předmětů apod.). Pacienti hodnotili u každé z obtíží její intenzitu, která byla hodnocena číselnou škálou 0 (žádné obtíže) až 5 (největší obtíže), trvání a frekvenci. Hodnocen byl rovněž počet nočních probuzení z důvodu těchto obtíží. Dále byly otázky zaměřeny na úkony spojené s jemnou motorikou ruky, jako je manipulace s mincemi, zapínání knoflíků, ovládání televizního ovladače, ovládání mobilu, otevírání PET lahví, ovládání klíčů, solení rukou. Pro hodnocení byla použita 5bodová škála (žádné obtíže, občasné, časté, velmi časté obtíže a tak silné obtíže, že činnost nelze vůbec vykonávat).

Na závěr bylo provedeno srovnání výskytu a míry potíží před cvičením a po něm a srovnání efektu cvičení ve sledované a kontrolní skupině. Po dobu cvičení probandi neměnili žádné pracovní ani životní zvyklosti. Pro přehlednost hodnocení bylo zmírnění obtíží v jedné z modalit (trvání, intenzita, frekvence) považováno za zlepšení.

Pro statistické hodnocení byl použit software IBM SPSS Statistics. Porovnávání bylo prováděno pomocí Fisherova přesného testu pro kvalitativní parametry a Mannova-Whitneyova U testu pro kvantitativní parametry.

VÝSLEDKY

K subjektivnímu zlepšení potíží došlo signifikantně častěji u cvičících osob. U symptomu brnění a u symptomu bolesti došlo ke zlepšení signifikantně častěji u cvičících osob(tab. 2). Ke zhoršení obtíží nedošlo u nikoho z cvičících ani necvičících osob.

V případě manipulace s mincemi, knoflíky a šroubky došlo ke zlepšení signifikantně častěji u cvičících osob (tab. 3).

Subjektivní zlepšení alespoň v jednom ze všech sledovaných parametrů bylo zaznamenáno u 40 případů syndromu karpálního tunelu u cvičících (tj. u 76,9 %), což bylo zlepšení signifikantně častější než u osob necvičících (p < 0,0001), kde zlepšení po třech měsících bylo uváděno pouze u 5 postižených končetin (20,8 %).

Při porovnání efektu cvičení podle míry subjektivních obtíží včetně parametrů týkajících se jemné motoriky ruky nebyly statisticky signifikantní rozdíly mezi incipientními a pokročilými formami syndromu karpálního tunelu (tab. 4 a 5).

V kontrolní skupině nebyly zaznamenány statisticky signifikantní rozdíly při srovnání výskytu subjektivních obtíží před započetím studie a po jejím ukončení, a to jak u incipientních, tak u pokročilých forem SKT (tab. 6). Co se týká zlepšení jemné motoriky, v kontrolní skupině nedošlo ke zlepšení ani v jednom případě.

DISKUSE

Kinezioterapie a neuromobilizační techniky se v poslední době začaly používat k léčbě úžinových neuropatií. Jsou založeny na sérii aktivních i pasivních pohybů a mají za cíl obnovení normálních vlastností postiženého nervu [11, 14]. V dostupné literatuře je však jen málo studií zabývajících se kinezioterapií v léčbě SKT.

Oskouei et al. porovnávali efekt neuromobilizačních technik u dvou skupin osob s lehkým až středně závažným SKT (20 osob, 32 případů SKT). Obě skupiny osob byly léčeny standardními rehabilitačními procedurami (zápěstní dlaha nošená v noci i přes den, elektroléčba a terapeutický ultrazvuk); studie trvala 4 týdny. Studovaná skupina navíc podstoupila léčbu dvěma cviky s neurodynamickými prvky. Mobilizace zápěstí (cvik obdobný našemu cviku č. 1, s tím rozdílem, že tlak a tah na zápěstí osoby vyvíjel terapeut), byla prováděna 3krát týdně po dobu 3 x 30 sekund. Dále byl aplikován cvik, kdy byla ležící osobě s abdukcí a zevní rotací paže prováděna oscilatorně flexe a extenze v lokti při maximální supinaci a dorzální flexi dlaně a prstů do bolesti (Median Nerve Tension Test – MNTT), toto bylo aplikováno 3krát týdně po 3 x 15 oscilatorních opakováních. Po vyhodnocení studie bylo zjištěno, že došlo k signifikantnímu poklesu subjektivních příznaků, jako je mravenčení, ztuhlost, slabost atp. (také bolesti měřené vizuální analogovou škálou). Došlo rovněž ke zlepšení hodnocení pomocí MNTT a Phalenova příznaku (p = 0,005). Výsledky elektromyografie a funkčnost ruky, která byla hodnocena pomocí dotazníku, nebyly signifikantně rozdílné [15].

Kwolek a Zwolinska zaznamenali signifikantní zlepšení v kvalitě čití, rozsahu pohybu v zápěstí a svalové síly ruky u skupiny 61 osob nejen bezprostředně po dokončení rehabilitací (léčebný ultrazvuk, masáže a kinezioterapie), ale i po 1 roce sledování [9].

De-la-Llave-Rincon et al. studovali v prospektivní sérii případů kombinovaný efekt mobilizace měkkých tkání a neurodynamickou mobilizaci středového nervu v celém jeho průběhu u 18 žen trpících chronickým syndromem karpálního tunelu. Hodnocení proběhlo na začátku léčby, bezprostředně po ní a 1 týden po ní. Bylo zaznamenáno, že použití těchto technik snížilo intenzitu bolesti, ale neměnilo citlivost na kompresi nervu u této skupiny žen s chronickým SKT [3].

Efekt neuromobilizace však nebyl zaznamenán vždy. Heebner et al. zkoumali přídavný efekt neuromobilizace ke standardní léčbě. Šedesát osob se syndromem karpálního tunelu bylo rozděleno do 2 skupin. První skupina podstoupila standardní léčbu, která zahrnovala edukaci pacientů (pohovor o syndromu karpálního tunelu, jeho anatomii, příčinách, rizikových faktorech; zdůrazněn byl zdravý životní styl – cvičení správného držení těla, změna ergonomie práce k omezení opakovaného nebo trvalého napětí v ruce, snížení repetititvního přetěžování, omezení prolongované flexe nebo extenze zápěstí, omezení solení, nekouření), noční dlahování zápěstí v neutrálním postavení a 8 cviků zaměřených na zlepšení pohybů šlach (tendon gliding excercises). Osoby z druhé skupiny měly kromě standardní léčby ještě navíc cvičit 3–5krát denně 10krát za sebou jeden neuromobilizační cvik (obdobný cviku č. 3 v naší studii). Výsledky byly hodnoceny na počátku léčby a po 1 a 6 měsících jednak dotazníkem na postižení paže, ramene a ruky (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand Questionnaire), specifickým dotazníkem zaměřeným na SKT (The Brigham and Woman’s Hospital Carpal Tunnel Specific Questionnaire – CTSQ) a rozpětím extenze lokte při napínacím testu středového nervu (Median Nerve Tension Test). Při hodnocení nebyly zaznamenány žádné signifikantní rozdíly, kromě toho, že u skupiny 1bylo po 6 měsících zaznamenáno lepší skóre funkčního stavu ve specifickém dotazníku CTSQ. V závěru této studie autoři připouštějí, že chronicita symptomů, špatná compliance v dotazníkovém šetření a nedostatek navazujících kontrol, můžou mít nepříznivý vliv na výsledky studie [7].

Horng et al. porovnávali účinek cvičení na zlepšení pohybů šlach a neuromobilizační cvičení u osob se SKT. Padesát tři osoby byly rozděleny do tří skupin. Osoby ve všech třech skupinách obdržely konvenční terapii dlahováním zápěstí a terapii parafínem. Osoby v první skupině navíc cvičily cviky na zlepšení pohybů šlach (tendon gliding excercises). Osoby v druhé skupině kromě konvenční terapie podstoupily ještě neuromobilizační cvičení (nerve gliding exercises). Hodnocení proběhlo na začátku a na konci dvouměsíční léčby jednak škálovým hodnocením subjektivně vnímané bolesti, jednak dotazníky zaměřenými na funkční postižení ruky (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand Questionnaire) a na kvalitu života (The World Health Organization Quality of Life Questionnaire Brief Version). Signifikantní snížení bolestivosti bylo zjištěno ve všech třech skupinách, avšak pouze u první skupiny bylo zaznamenáno signifikantní zlepšení skóre funkčního stavu ruky a kvality života [8]. 

Nicméně, z výše uvedeného je patrný příznivý efekt kinezioterapie u SKT, což vyplývá i z výsledků naší studie, kdy došlo ke statisticky signifikantnímu zlepšení jak subjektivně vnímaných obtíží, tak i ke zlepšení některých modalit jemné motoriky ruky nezávisle na tom, zda se jednalo o incipientní nebo pokročilou formu SKT.

V budoucnu plánujeme zařazení standardizovaných testů k objektivnímu hodnocení jemné motoriky ruky a standardizovaných dotazníků pro snadnější srovnání našich výsledků s jinými studiemi. Vhodným dotazníkem, který je zaměřen na problematiku SKT, je např. Bostonský dotazník [12].

To, že v naší studii osoby po úvodním zaškolení zdravotní sestrou dokázaly cvičit samostatně, vnímáme jako přínos této studie; lze tak ušetřit čas pacienta strávený dojížděním za fyzioterapeutem i jeho práci. Navíc si postižení mohou cvičit podle svých potřeb a možností.

ZÁVĚR

Autokinezioterapie je jednou z možností prevence a terapie syndromu karpálního tunelu. Pokud je cvičení prováděno, přináší pacientům úlevu. Studie svědčí o tom, že klienti po úvodním zaškolení všeobecnou sestrou dokáží cvičit samostatně.

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Marie Nakládalová, Ph.D.

Klinika pracovního lékařství, LF UP a FN Olomouc

I. P. Pavlova 6

779 00 Olomouc

e-mail: marie.nakladalova@fnol.cz

MUDr. Věra Žídková

Baška 420

739 01 Baška

e-mal: lekar.baska@seznam.cz