Hyperbarická medicína v České republice – aktuální pohled

Overview

Hyperbarická medicína je lékařská specializace, jejíž součástí je problematika hyperbarické oxygenoterapie a potápěčské medicíny. Autoři se v článku věnují zejména hyperbarické oxygenoterapii. Jsou zmíněny teoretické principy, některé důležité aspekty a otázky, týkající se vědeckých důkazů prospěšnosti hyperbarické terapie u vybraných indikací. Jsou diskutovány otázky dostupnosti této terapie, zejména obtíže se systematickým zajištěním léčby u pacientů v režimu intenzivní péče a praktické aspekty léčby. Taktéž je zmíněna současná situace ve vzdělávání zdravotnického personálu v daném segmentu. Užití hyperbarické oxygenoterapie má význam v moderní medicíně, neboť přináší lepší funkční výsledky, snižuje morbiditu, mortalitu a zmírňuje neurologické následky mnoha patologických stavů zejména úrazové a infekční etiologie při současné finanční efektivitě vynaložených prostředků v zdravotním systému.

Klíčová slova:
hyperbarická oxygenoterapie – percepční porucha sluchu – akutní traumatická ischémie – intoxikace oxidem uhelnatým – pozdní radiační poranění – mozkolebeční poranění – nekrotizující infekce měkkých tkání

ÚVOD

Autoři tohoto článku si kladou za cíl umožnit pohled na současný stav, zmínit aktuální problémy, se kterými se v současné době potýká obor hyperbarická medicína, nastínit vývojové trendy a porovnat situaci v ČR se zahraničními zkušenostmi.

DEFINICE A NÁPLŇ OBORU, VZDĚLÁVACÍ PROGRAM

Hyperbarická medicína je celosvětově uznávanou specializací či nástavbovou specializací, jejíž součástí je problematika hyperbarické oxygenoterapie (dále HBO) a problematika potápěčské medicíny. Potápěčská medicína má dlouholetou tradici zejména v přímořských státech, součástí jejichž armád je válečné námořnictvo. Díky obrovskému rozmachu sportovního a rekreačního potápění však velký rozvoj v posledních desetiletích zasahuje i mnoho dalších zemí. Jen v ČR je počet osob, věnujících se tomuto sportu, odhadován na několik desítek tisíc. Na základě přijetí zákona č. 95/2004 Sb. se stala hyperbarická medicína samostatným oborem specializačního vzdělávání. V tomtéž roce byla založena odborná společnost hyperbarické medicíny v rámci České lékařské společnosti JEP, z. s., v Praze, v současné době nese název Česká společnost hyperbarické a letecké medicíny (ČSLHM). Na základě vyhlášek č. 185/2008 Sb. a č. 189/2009 Sb. se obor hyperbarická a letecká medicína řadí mezi tzv. nástavbové obory specializačního vzdělávání. Součástí náplně oboru je stanovování způsobilosti a provádění všech typů prohlídek profesionálních pracovníků ve zvýšeném atmosférickém tlaku a řešení následků nehod v souvislosti s potápěním. Letecká medicína se zabývá  posuzováním zdravotní způsobilosti všech skupin leteckého personálu, posuzováním a vydáváním rozhodnutí souvisejících s optimalizací pracovnělékařských podmínek provozu jednotlivých druhů letectva a posuzováním příčin leteckých nehod v oblasti lidského činitele. Aktuální vzdělávací program [1] stanovuje minimální požadavky na vzdělání, charakterizuje akreditovaná zařízení, programy povinných vzdělávacích aktivit, personální a technické vybavení pro jejich realizaci. Podle tohoto dokumentu je podmínkou pro zařazení do oboru hyperbarická a letecká medicína získání specializované způsobilosti v jednom z následujících oborů: anesteziologie a intenzivní medicína, endokrinologie a diabetologie, chirurgie, klinická onkologie, ortopedie a traumatologie pohybového ústrojí, traumatologie, vnitřní lékařství, všeobecné praktické lékařství. Délka specializovaného výcviku činí celkově 12 měsíců, přičemž ji školenec musí absolvovat na příslušných akreditovaných pra­covištích. Jejich typy a délka pobytu jsou obsahem tabulky 1. Program a náplň kurzu hyperbarická a letecká medicína jsou obsaženy v tabulce 2.

DOSTUPNOST HBO V JEDNOTLIVÝCH REGIONECH, SÍŤ PRACOVIŠŤ

V ČR je nerovnoměrně rozmístěno 12 pracovišť – zatímco v Čechách je v provozu 11 zařízení, na Moravě funguje pouze jedno pracoviště v Ostravě. Ve srovnání s minulým obdobím došlo před několika měsíci k uzavření jednoho ze dvou pracovišť v Plzni, které mělo tradici trvající 45 let a zkušenosti s léčbou HBO zhruba u 5 000 nemocných. Důvodem byly neutěšené poměry v přístrojovém vybavení, prostorových dispozicích i personální obsazení pracoviště, organizačně řazeného pod I. interní kliniku FN Plzeň-Lochotín. Nerovnoměrnost rozmístění jednotlivých zařízení je příčinou nevyrovnané dostupnosti péče (obr. 1). Zatímco v několika málo oblastech odpovídá dostupnost zařízení evropskému průměru, ve většině krajů tomu tak není, pacienti jsou odesíláni k léčbě do mnoha desítek až stovek kilometrů vzdálených zařízení za zvýšených finančních nákladů jak pro pacienty, tak pro plátce zdravotní péče. Jakékoli hyperbarické zařízení chybí v Karlovarském, Libereckém, Olomouckém, Jihomoravském, Zlínském kraji a na Vysočině. Vícemístná (mimo 1–2místných) zařízení pak nejsou dostupná v  Karlovarském, Libereckém, Olomouckém, Jihomoravském, Zlínském, Plzeňském, Královehradeckém, Pardubickém, Jihočeském kraji a na Vysočině. Místní a časová dostupnost léčby u chronických onemocnění je částečně zajištěna pouze v některých krajích, v dalších vůbec ne. Velmi alarmující a závažná situace je zejména v moravských regionech, protože jediné pracoviště umístěné v Městské nemocnici Ostrava jednoznačně není a ani nemůže být logicky schopné pokrýt reálné požadavky na tuto léčbu z regionů se spádovou oblastí přes čtyři milióny obyvatel [2].

Ošetření pacientů v akutních indikacích u život ohrožujících stavů

Ještě závažnější jsou situace, týkající se ošetření akutních pacientů v ohrožení života, se selhávajícími životními funkcemi, bezvědomím, na umělé plicní ventilaci apod. V těchto případech je nutné, aby zařízení, která tyto pacienty přijímají k léčbě, disponovala adekvátním přístrojovým vybavením, vyškoleným personálem pro doprovod a ošetření těchto pacientů uvnitř komory, optimálně se specializovanou způsobilostí z anesteziologie a intenzivní medicíny a snadnou dostupností následné péče pro kriticky nemocného pacienta. Co se týče adekvátního přístrojového vybavení, jedná se především o plicní ventilátor, monitor životních funkcí, minimálně jeden lineární dávkovač, odsávací zařízení apod. Snadnou dostupností následné péče pro kriticky nemocného pacienta se rozumí umístění pracoviště HBO přímo v areálu nemocničního zařízení nebo jeho těsné blízkosti, v blízkosti jednotky intenzivní péče či anesteziologického oddělení, optimálně v jedné budově. Naprosto nevhodné je umístění pracoviště HBO terapie mimo nemocnici, tzv. na zelené louce. Výše uvedené se týká vícemístných komor. Podobným vybavením (plně pouze pro jednoho, částečně pro dva pacienty) disponuje v ČR pouze soukromé zařízení v Ostravě a soukromé zařízení v Ústí nad Labem, které je umístěno mimo krajskou Masarykovu nemocnici. Moderní jednomístné komory mohou být vybavené ventilátorem a monitorem vitálních funkcí. Například v pražské Nemocnici Na Homolce je na oddělení ARO umístěna takto vybavená jednomístná komora, která je však nyní dočasně z technických důvodů mimo provoz. Pacienty z Prahy a okolí tak v těchto urgentních stavech ošetřuje nestátní zařízení v Kladně. Tato situace je velmi neobvyklá a nemá v jiných oborech obdoby. Kompletní přehled léčebných hyperbarických zařízení s technickým, personálním vybavením, provozní dobou a kontaktními údaji s aktualizací k 1. 6. 2015 jsou obsahem přílohy 1. Z výše uvedeného vyplývá obtížně řešitelná situace, která si vyžaduje ošetření mnoha osob současně. Tato situace není vzácná, v našich podmínkách jde nejčastěji o hromadnou intoxikaci oxidem uhelnatým. Tuto skutečnost dokazují údaje za období leden až únor 2015 ze severní a střední Moravy, kde došlo v Bruntále k intoxikaci 8 osob a v Olomouci k intoxikaci 13 osob současně. Pro porovnání – na západním Slovensku došlo k intoxikaci oxidem uhelnatým (CO) u 80 osob atd. Tato situace je velmi závažná, kromě České společnosti hyperbarické a letecké medicíny na ni upozorňují ministerstvo zdravotnictví i vedoucí představitelé a zástupci zdravotnické záchranné služby. Bylo by velmi nešťastné, pokud by tato situace vedla k ohrožení života postižených.

Srovnání se zahraničím

Na Slovensku v průběhu deseti uplynulých let bylo otevřeno několik zcela nových pracovišť s léčebnými hyperbarickými komorami moderního typu. Vícemístné zařízení pro 12 osob včetně 2 plicních ventilátorů, monitorování a dalšího vybavení v celkové hodnotě investice ve výši 3 milionů euro otevřeli v roce 2014 ve Fakultní nemocnici Trenčín. Další 12místná zařízení jsou v soukromých zdravotnických zařízeních: Nové Zámky, ADELI Piešťany, dále Martin a Nemocnice Košice-Šaca. Letos se připravuje otevření léčebného centra v Bratislavě – zařízení je již vyrobeno a momentálně se jedná, ve které z fakultních nemocnic bude umístěno. Dalších několik jednomístných zařízení je umístěno v Košicích a Prešově. Slovensko disponuje větším počtem míst a léčebnou kapacitou než ČR při polovičním počtu obyvatel. V některých vyspělých zemích světa (USA, Rusko, Čína, Jižní Korea a Japonsko) jsou tato zařízení běžně dostupná v každé významnější nemocnici. Devadesát procent léčebných zařízení v globálním měřítku je rozšířeno právě v těchto výše uvedených pěti technologicky vyspělých zemích. V USA je v současné době 1 200 jednomístných a téměř 200 vícemístných zařízení s kapacitou jedno místo na necelých 100 000 obyvatel. V Asii je jednoznačně nejvíce pracovišť – kapacitu jedno místo na 95 000 obyvatel má Japonsko, kde funguje 50 vícemístných a přes 800 jednomístných komor. Dominuje však Čína s nyní již více než 5 000 komorami a kapacitou jedno místo na méně než 50 000 obyvatel. Evropa je na tom bohužel co do počtu center nejhůře – existuje zde kolem 500 center, největší rozšíření je v Itálii, Francii a Německu. Jedno z největších a nejlépe vybavených pracovišť na světě bylo nedávno instalováno na klinice intenzivní a resuscitační péče v Univerzitní nemocnici v Lille, umožňující současnou léčbu až 24 sedících pacientů a 5 ležících pacientů v režimu intenzivní péče, nebo 12 sedících pacientů a 5 ležících pacientů v režimu intenzivní péče (obrázky 2 a 3). Není zde zahrnuto Rusko s 1 300 centry, kde jsou hyperbarické komory dostupné v každé větší nemocnici [3, 4]. Jejich léčebná kapacita vysoce převyšuje kapacitu ČR.

SOUČASNÉ INDIKACE K LÉČBĚ

HBO je kauzální léčebná metoda u některých patologických stavů s významným ovlivněním léčebného výsledku, mortality a kvality života. U dalších stavů se jedná o adjuvantní léčebnou metodu, doplňující konzervativní nebo chirurgický léčebný postup, ovlivňující průběh onemocnění a následné komplikace. Indikační spektrum schválené k léčbě HBO z veřejného pojištění v České republice podle vyhlášky č. 331/2007 zahrnuje 21 diagnóz a klinických stavů (tab. 3). V současné době existuje dostatek jasných vědeckých důkazů o prospěšnosti této léčebné metody v klinických situacích, které se týkají velkého spektra medicínských oborů, jako je např. diabetologie, angiologie, chirurgie, traumatologie, ortopedie, pediatrie, onkologie, neurologie, otorinolaryngologie, urologie, ale také urgentní či intenzivní medicína [5, 6]. HBO je běžně vyžadována u více než dvou desítek stavů a indikací z celého spektra klinických oborů [7, 8, 9].

PROBLEMATIKA ZÍSKÁVÁNÍ A INTERPRETACE VĚDECKÝCH DŮKAZŮ EFEKTIVITY HBO V SYSTÉMU MEDICÍNY ZALOŽENÉ NA DŮKAZECH (EVIDENCE BASED MEDICINE, EBM)

Co se týče problematiky získávání a interpretace vědeckých důkazů, jejich množství a kvalita se u různých indikací značně liší. U některých zcela chybí dnes vyžadované důkazy nejvyšší kvality, tedy zaslepené kontrolované randomizované studie (RCT). Je tomu tak z mnoha důvodů, jedním z nich jsou etické důvody. Například u akutního onemocnění s extrémně vysokou úmrtností, jako je mozková arteriální plynová embolie, dekompresní choroba typu II s postižením CNS či klostridiová myonekróza (plynatá sněť), studie prakticky nelze provést, protože z etických důvodů je velmi obtížné až nemožné realizovat vyžadované srovnání s kontrolní skupinou. V poslední dekádě přibylo velké množství kvalitních důkazů o prospěšnosti metody HBO v  mnoha oblastech medicíny jak v klinické, tak farmakoekonomické oblasti [10, 11, 12, 13, 14]. Pouze v databázi Medline (www.pubmed.gov) lze při zadání anglických hesel „hyperbarický kyslík, hyperbarická kyslíková léčba nebo hyperbarická kyslíková terapie“ nalézt téměř 13 000 odkazů. Bylo publikováno velké množství tvrdých dat vyplývajících z četných metaanalýz včetně organizací, jako jsou Cochrane collaboration, Joanna Briggs Institute a Campbell collaboration, které poukazují na efektivitu této léčby ve většině indikací, týkající se např. problematiky onkologie, traumatologie, těžkých anaerobních a smíšených infekcí měkkých tkání, vybraných ORL indikací, zejména u náhlé percepční sluchové poruchy, diabetologie, angiologie apod. [15, 16, 17]. Přestože existuje velké množství kvalitních dat, prokazujících klinickou a nákladovou efektivitu HBO u nejrůznějších stavů a onemocnění, jsou tyto výsledky významu HBO v systému EBM mnohdy ignorovány ze strany jak odborné lékařské veřejnosti, tak ze strany státních orgánů. Jaké jsou klinické aspekty každodenní praxe léčby HBO? Spíše se nabízí otázka: „Proč není HBO odbornými lékaři indikována?“ Existuje celá řada příčin, které tuto situaci způsobují. Jednou z nich je však nepochybně absence výuky této problematiky na drtivé většině lékařských fakult v ČR. Z toho pramení nevědomost a nedostatek informací o metodě. Jedinými výjimkami v současné době jsou LF UK v Plzni, 1. LF UK v Praze a LF OU v Ostravě, kde výuka předmětu hyperbarická a potápěčská medicína probíhá po celý semestr. Téměř nepochopitelné však je, že v posledních letech v drtivé většině přehledových článků nebo v doporučených postupech není o HBO zmínka vůbec nebo zcela marginálně. Například na několika webových stránkách lze nalézt doporučené postupy léčby tzv. diabetické nohy. V dokumentu chirurgické odborné společnosti není význam HBO zmíněn vůbec, stejně jako v dokumentu společnosti „Rána 21“ a České společnosti pro léčbu rány (ČSLR). V jednom ze souhrnných článků na téma diagnostiky a léčby komplexního regionálního bolestivého syndromu, neboli Sudeckovy dystrofie [18], nebyla o HBO opět jediná zmínka. V odborné příloze Zdravotnických novin (Lékařské listy 2/2014), věnované otorinolaryngologii, konkrétně karcinomu hlavy a krku, není v sedmi článcích na 17 stranách jediná zmínka o HBO. Ve výše zmíněné databázi Medline však lze nalézt téměř 900 odkazů po zadání anglického hesla „hyperbarický kyslík a ozáření“. Existují desítky metaanalýz prokazujících příznivý efekt této léčby, včetně organizace Cochrane, která je považována za „zlatý standard“ v tvorbě systematických review v medicíně. Většina výsledků přináší pozitivní efekt léčby HBO a většina prací pochází z Japonska, Číny a USA. Užití HBO v onkologii se týká tzv. radiosenzitizace – současného užití HBO a radioterapie u vybraných agresivních a radiorezistentních tumorů (s vysokou mírou hypoxie) zejména v oblasti CNS (glioblastomy, neuroblastomy). Jaký význam má tedy celý systém medicíny založené na důkazech, když jsou jeho výsledky takovým způsobem ignorovány?, když výsledky nejsou respektovány? Jsou aplikovány výsledky EBM opravdu plošně a spravedlivě? Přibližně před šesti lety byl v únoru 2009 vydán článek [3], ve kterém jsme se zamýšleli nad situací panující v oblasti poskytování tohoto segmentu specializované péče. Popisovali jsme možnosti využití HBO, rozšíření a distribuci ve světě a v ČR, situaci v některých regionech, zejména obtížnou dostupnost této léčby na Moravě, vzhledem k existenci jednoho jediného pracoviště na tak rozsáhlém území pro faktickou spádovou oblast řádově čítající kolem 4,5–5 milionů obyvatel. Závěrem jsme rozebrali příčiny neochoty přijetí metody HBO přes existenci dat a důkazů prokazujících její klinickou účinnost i farmako-ekonomickou efektivitu. Pokud srovnáme tehdejší situaci se současnou, tak v této oblasti nedošlo k významnému posunu směrem ke zlepšení dostupnosti léčby v tomto segmentu zdravotní péče.

CÍLE ODBORNÉ SPOLEČNOSTI

Cílem aktivit výboru České společnosti hyperbarické a letecké medicíny ČLS JEP je vybudovat rovnoměrnou funkční síť pracovišť v ČR, schopných pokrýt potřebu HBO nejen u chronických, ale také u akutních indikací a především kriticky nemocných po dobu 24 hodin. Jsme si vědomi toho, že kvalitní fungování HBO center jde ruku v ruce s vůlí odborníků jednotlivých specializací indikovat své pacienty k léčbě HBO. Přestože existuje dostatečná evidence klinické a nákladové efektivity u celého spektra akutních i chronických indikací, včetně metaanalýz, a přestože je umístění těchto zařízení v rámci přístrojového vybavení traumacenter 2. stupně doporučováno příslušnou odbornou společností, existuje mnoho míst po celé ČR, kde pacienti vzhledem k absenci hyperbarických zařízení nemají přístup k této léčbě. Základní podmínkou splnění tohoto cíle je výchova nových odborníků schopných poskytovat tuto péči na nejvyšší úrovni. Zde vidíme jako nezbytnou nutnost podporu vzdělávání v oboru ze strany odpovědných orgánů, jako racionální považujeme využití prostředků z některých rozvojových projektů řady zdrojů. Pro realizaci výše uvedených cílů považujeme za nezbytné zvýšit úroveň vzdělávání již v pregra­duálním stupni, tedy zařazením výuky některých témat do stávajícího schématu výuky nebo zavedení samostatných předmětů. Vede nás k tomu převažující tristní úroveň vědomostí absolventů lékařských fakult v této problematice. V letošním roce se proto naše odborná společnost obrátila na vedení lékařských fakult s požadavkem o zařazení těchto otázek do schématu výuky a současně jsme nabídli pomoc při zajištění tohoto úkolu.

ZÁVĚRY

Užití HBO má nepochybně význam v moderní medicíně, neboť přináší lepší funkční výsledky, snižuje morbiditu, mortalitu a zmírňuje neurologické následky mnoha patologických stavů zejména úrazové a infekční etiologie při současné finanční efektivitě vynaložených prostředků. To, že v Praze, Plzni, Brně či Hradci Králové nefunguje v žádné fakultní nemocnici vícemístné zařízení v režimu 24/7, vybavené certifikovanou zdravotnickou technikou a vyškoleným personálem pro ošetření kriticky nemocných pacientů včetně UPV, ještě nutně nemusí znamenat, že podobné zařízení nemůže fungovat na jiném místě. Spíše by to mělo být podnětem k zamyšlení, protože v dnešní době nemocnice, která tyto možnosti nenabízí, neposkytuje péči „up to date“. Během uplynulých 5–6 let nedošlo k hmatatelnému pokroku a posunu směrem ke zlepšení dostupnosti této péče pro pacienty na území ČR, přestože exponenciálně roste množství kvalitní evidence efektivity metody HBO.

I když se ve světě tyto technologie výrazně rozšiřují (Čína v roce 2014 překročila počet 5 000 hyperbarických komor), v ČR dochází z mnoha příčin ke stagnaci či dokonce zhoršení dostupnosti této péče. Přejme si, aby se situace v této oblasti zlepšila, pro tento základní cíl je výbor odborné společnosti ochoten udělat maximum.

Do redakce došlo dne 3. 8. 2015.

Do tisku přijato dne 12. 8. 2015.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Michal Hájek

Centrum hyperbarické medicíny,

Městská nemocnice Ostrava

Nemocniční 20

728 80 Ostrava

e-mail: michalhajek@email.cz