Kazuistika pacienta s percepční poruchou sluchu

Kazuistika se dotýká problematiky percepční poruchy sluchu u mladého 33letého muže, který pracuje v riziku hluku. Shrnuje diagnostiku onemocnění a nastiňuje možnosti kompenzování této vady. V jejím závěru je zmíněn postup při hlášení nemoci z povolání.

Klíčová slova:
percepční porucha sluchu – audiometrie – CERA – nemoc z povolání

Úvod

Senzorineurální (respektive percepční) porucha může vzniknout kdekoliv v nervové části sluchové dráhy. Většinou je tato vada mnohem závažnější než vada převodní. V nejhorších případech vede i k úplným hluchotám. U percepčních vad je narušena funkce vnitřního ucha – postižením smyslového epitelu (vláskové buňky v Cortiho orgánu), sluchového nervu, degenerace neuronů spinálního ganglia nebo mozkové kůry.

Jednou z příčin percepčních vad je mimo jiné časté používání ototoxických léků, které poškozují vláskové buňky, a tak dochází k velmi těžké vadě sluchu, i když jen zřídkakdy k úplné hluchotě. Percepční vady způsobené ototoxickými látkami jsou nejčastěji získané, ale mohou být i vrozené, jestliže matka v době těhotenství užívá ototoxické látky (nikotin, chinin, některá diuretika, ototoxická antibiotika a další).

Úplnou hluchotu často způsobuje hnisavý zánět mozkových blan – meningitida. Při meningitidě dochází k zánětu sluchového nervu. Úrazy hlavy jsou příčinou získaných hluchot vzniklých přetětím sluchového nervu.

U percepčních vad je postiženo slyšení hlavně vysokých tónů, jedná se o poruchu kvalitativní, kdy jedinec vnímá řeč deformovaně, slyší, ale nerozumí.

Získanou percepční poruchu může způsobit i postupné odumírání vláskových buněk, což se ve vysokém věku projeví tzv. presbyakuzí. Tato choroba postihuje stále mladší jedince, na což má vliv i zvyšování hluku v životním prostředí.

V našem případě je velmi pravděpodobný vznik vady sluchu v závislosti na dlouhodobém nadměrném hluku v pracovním prostředí.

Fyziologický rozsah lidského sluchu je 20–20 000 Hz a 0–120 dB. Lidské ucho nevnímá všechny frek­vence stejně, nejvyšší citlivost je pro frekvenční oblast v rozmezí 1–4 kHz [2]. Přepočet na procenta podle Fowlera bude vysvětlen dále.

TÓNOVÁ AUDIOMETRIE – METODA PRO DIAGNOSTIKU PERCEPČNÍ PORUCHY SLUCHU

Tónová audiometrie a její správné provedení je závislé na spolupráci s pacientem. Provádí se pomocí audiometru, což je elektronický přístroj s připojenými ovládacími prvky, sluchátky, vibrátorem a tlačítky. Vyšetřovaný je při vyšetření uzavřen ve zvukotěsné místnosti, má nasazena sluchátka a z audiometru se vysílají čisté tóny od 150 Hz až po 8 000 Hz. Pokud vyšetřovaný slyší tón, signalizuje toto pomocí světelného zařízení. Vyšetřující – speciálně vyškolená zdravotní sestra, zaznamená hladinu intenzity zvuku, který vyšetřovaný právě slyšel (práh intenzity) a přejde na další frekvenci. Po vyčerpání všech měřených frekvencí se totéž zopakuje i pro druhé ucho. Takto se vyšetřuje vzdušné vedení – v audiogramu zaznamenáno plnou čarou, barvou červenou pro pravé ucho a barvou modrou pro levé ucho. Pak se místo sluchátek přiloží za ušní boltce – na proc. mastoideus vibrátor, který rozkmitá ve spánkové kosti sluchové buňky ve vnitřním uchu. Tím se vyšetřuje kostní vedení – zaznamenáno čárou přerušovanou, stejně barevně rozlišené viz výše. Všechny zvuky získané z audiometru jsou definovány frekvencí (Hz) a hladinou akustického tlaku (dB). Výsledky vyšetření se zapisují na audiogram. Při audiometrickém vyšetření musíme vždy nevyšetřované ucho ohlušit, aby nedocházelo k přeslechu [3].

Při vyhodnocování sluchových ztrát pro účely posudkové je u nás zavedena metoda podle Fowlera, který použil pro hodnocení sluchové ztráty přepočet ztráty v dB na ztrátu v procentech. Hodnocení zohledňuje závažnost ztráty podle vztahu ke slyšení řeči, a to pro tóny o frekvenci 500, 1000, 2000 a 4000 Hz (tab. 1).

Při normálním sluchu se pohybuje sluchový práh v rozmezí 10–15 dB, hodnota nad 20 dB se již považuje za sluchovou ztrátu [Šlapák, 1993].

Další diagnostickou metodou je objektivní audiometrické vyšetření. Toto vyšetření je metoda obecně nezávislá na spolupráci pacienta.

V našem případě byla použita metoda CERA (cortical electric response audiometry). Tato metoda se provádí bez premedikace a v bdělém stavu pacienta následujícím způsobem: Při vyšetření se do ucha zavádí tón sluchátky nebo vibrátorem. Pomocí počítače se zpracovává bio-elektrický signál mozku, který vzniká na jeho povrchu – v mozkové kůře, nebo pod povrchem při vjemu zvuku.

Existují i další objektivní metody, např. ERA, BERA apod.

KAZUISTIKA

Pan J. L. (1978), kuřák, byl vyšetřen na Klinice pracovního lékařství FN Plzeň na žádost praktické lékařky pro podezření na onemocnění sluchového aparátu při pracovním zařazení dělníka u lisu ve firmě zabývající se výrobou vnitřního vybavení do osobních automobilů. Pacient během své pracovní doby rutinně provádí lisování skelné desky s papírem, kdy je v lisu vyroben požadovaný díl. V zaměstnání používá různé pracovní pomůcky, jako jsou látkové rukavice a ochranu sluchu v podobě špuntů do uší.

Před nástupem do tohoto pracovního poměru v r. 2006 bylo provedeno u našeho pacienta vyšetření otorhinolaryngologem včetně tónového audiometrického vyšetření a byla popisována sluchová ztráta 3,2 % podle Fowlera, což se dá považovat za fyziologickou ztrátu sluchu, která člověka nikterak neomezuje.

Během následující doby docházelo u pacienta k postupné progresi sluchové ztráty, kterou si příliš neuvědomoval, odborným lékařem vyšetřen nebyl.

Pacient byl praktickou lékařkou odeslán k vyšetření na Otorinolaryngologickou kliniku FN Plzeň až v dubnu 2011, kde proběhlo ORL vyšetření s normálním nálezem. Dále bylo provedeno audiometrické vyšetření se závěrem oboustranně středně těžké percepční poruchy sluchu, v. s. z hluku se ztrátou 45,9 % podle Fowlera.

Byla doporučena kompenzace sluchové ztráty pomocí sluchadla do pravého ucha – bylo zvoleno sluchadlo zvukovodové B1X. S tímto odborným nálezem byl vyšetřen na naší klinice pro posouzení případného vlivu pracovního prostředí na vzniklou poruchu sluchu.

Při našem vyšetření jsme provedli standardní klinické vyšetření, prostudovali jsme nám dostupnou zdravotnickou dokumentaci, kterou nám poskytla praktická lékařka a doplnili jsme podrobnou osobní, rodinnou a pracovní anamnézu jmenovaného. Podle vyjádření pacienta od dětství špatně slyšel, což nebylo v dokumentaci ani jiným objektivním vyšetřením podloženo (negativní audiometrické vyšetření z r. 2006).

Z osobní a rodinné anamnézy stojí za povšimnutí, že měl pacient v r. 2002 autonehodu, s komocí mozku bez amnézie, v dětství byl sporadicky ošetřen pro otitidy.

Pacient má 4 sourozence a 3 děti, podle vyjádření pacienta má jedna ze sester sluchové postižení již od dětství, jedno z dětí je sluchově postižené, chodí do speciální školy a nosí sluchadlo. Tato jeho tvrzení však není možné objektivně ověřit.

Pacient sám podle dokumentace nikdy neužíval a neužívá žádné léky, které by mohly způsobit ototoxické postižení sluchového aparátu.

V naší ordinaci jsme provedli orientační zkoušku sluchu šepotem na 5 m: na levé ucho pacient neslyšel, chyboval i na 2 m, na pravé ucho slyšel šepot na 5 m. Zkouška šepotem a hlasitou řečí nám pomohla v rozlišení, zda se jedná o poruchu sluchu převodní, nebo percepční, respektive senzorineurální.

Zkoušky ladičkami se na našem pracovišti neprovádí, toto vyšetření a následné stanovení případné diagnózy přenecháváme specialistům. Subjektivně si pacient sluchovou poruchu uvědomoval až v posledních měsících, závratě nepozoroval, výtok z ucha také ne, úraz v poslední době negoval.

Pro tento nález jsme vyžádali nové otorhinolaryngologické vyšetření a objektivní audiometrické vyšetření – v našem případě metodou CERA (cortical electric response audiometry), které proběhlo v červnu 2011.

Podle tohoto vyšetření se jedná o poruchu sluchu, která odpovídá prahovému audiogramu se ztrátou sluchu vpravo 40–50 dB, vlevo 50 dB. Podle Fowlera dosahuje hodnoty sluchové ztráty 42 %. Tímto vyšetřením byla jasně potvrzena diagnóza a také byla přesně vyčíslena sluchová ztráta (obr. 2).

POSUDKOVÉ HLEDISKO

Podle seznamu nemocí z povolání, který je přílohou k Nařízení vlády č. 290/1995 Sb. a nyní je od 1. 7. 2011 novelizován nařízením vlády č. 114/2011 Sb., se jedná o onemocnění spadající pod kapitolu II. Nemoci z povolání způsobené fyzikálními faktory, položka 4. Porucha sluchu způsobná hlukem. Posudkové hledisko je rozdílné vzhledem k věku pacienta. U osob mladších než 30 let je nutná celková ztráta sluchu alespoň 40% podle Fowlera. U osob starších 30 let se hranice zvyšuje o 1 % za každé 2 roky věku. U osob nad 50 let musí celková sluchová ztráta dosahovat 50 % podle Fowlera. Podmínky vzniku nemoci z povolání jsou definovány prací, při níž je prokázána nadměrná expozice hluku. Za nadměrnou se zpravidla pokládá taková expozice, při které ekvivalentní hladina hluku po běžnou dobu trvání pracovní směny překračuje 85 dB nebo špičková hladina frekvenčně neváženého akustického tlaku překračuje 200 Pa (140 dB) [3]. Mohli bychom se dále zabývat působením hluku na člověka, ale to již není otázkou této kazuistiky.

Vzhledem k potvrzení výše sluchové ztráty objektivním vyšetřením CERA jsme vyžádali hygienické šetření u Krajské hygienické stanice. Toto šetření by mělo přesně zmonitorovat hlučnost v daném prostředí a její působení na našeho pacienta.

Podle výsledků hygienického šetření jmenovaný nepracoval za podmínek, za nichž vzniká nemoc z povolání – nebyly překročeny limitní hodnoty pro hluk na pracovišti.

Percepční porucha sluchu nebyla v tomto případě uznána jako nemoc z povolání, pacientovi jsme vystavili posudek o nezjištění nemoci z povolání. Ze zákona má pacient právo na odvolání proti našemu posudku. Tohoto práva jmenovaný nevyužil, a proto byl předán zpět do péče praktického lékaře.

ZÁVĚR

Závěrem je vhodné připomenout, že vnímavost vůči hluku je značně individuální a stejná hluková expozice může způsobovat citelnou ztrátu sluchu u některých jedinců již za 5 let a u jiných až za 25 let. Při normálním sluchu se pohybuje sluchový práh v rozmezí 10–15 dB, hodnota nad 20 dB se již považuje za sluchovou ztrátu, přesto, nebo právě proto je důležité nejen svůj, ale i sluch ostatních účinně chránit.

Do redakce došlo dne 14. 1. 2014.

Do tisku přijato dne 24. 1. 2014.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Vendulka Machartová, Ph.D.

Klinika pracovního lékařství

FN Plzeň-Lochotín

Alej Svobody 80

323 18 Plzeň

e-mail: machartova@fnplzen.cz