Onemocnění pohybového systému horních končetin u referentky při zadávání dat do počítače

Autorky popisují onemocnění referentky vkládající data do počítače, která udávala bolesti pravého předloktí a ruky, s diagnózou oboustranné radiální i ulnární epikondylitidy pravého humeru a dalšími diagnózami s možnou vazbou na pracovní zátěž. Lokální svalová zátěž byla posouzena pomocí videozáznamu a integrované elektromyografie, následně byla ohlášena nemoc z povolání – chronická radiální epikondylitida pravého humeru. Jednotlivé faktory lokální svalové zátěže horních končetin jsou zvažovány v souvislosti s dalšími zjištěnými onemocněními.

Klíčová slova:
radiální a ulnární epikondylitida – referentka vkládající data do počítače

ÚVOD

Onemocnění pohybového systému horních končetin patří k často hlášeným nemocem z povolání. Vyvolávajícím faktorem je lokální svalové přetěžování, které spolupůsobí i při vzniku onemocnění kloubů z vibrací, kdy je zpravidla (vzhledem k snadnějšímu posouzení expozice vibracím) hlášeno onemocnění z vibrací. V zahraniční literatuře je užíváno označení Repetition Strain Injury (RSI), syndrom z opakovaného přetížení. Zatímco manipulaci s těžkými břemeny se daří pomocí technických opatření snižovat, nadměrná lokální zátěž rukou a předloktí při monotonní zátěži prstů ruky a zápěstí, v polohách z hlediska fyziologie nevhodných, je stále častá. Specifická zátěž je při práci s počítačem, která zahrnuje i další zdravotní faktory (zraková zátěž a psychická zátěž). Tato činnost je dnes běžnou součástí mnoha profesí.

Lokální svalová zátěž může mít, stejně jako jiná svalová zátěž, charakter statické nebo dynamické zátěže. U dynamické zátěže vzrůstá na počátku zátěže prokrvení svalu a zvyšuje se tak přísun kyslíku k zajištění oxidativního štěpení živin, které je při dosažení rovnovážného stavu přímo úměrné velikosti energetického výdeje. Při dalším zvyšování zátěže již dodávka kyslíku zvýšeným prokrvením svalu nestačí a dochází k práci v režimu „kyslíkového dluhu“, který je uhrazen zčásti v době zotavovací fáze. U statické zátěže dochází k zvyšování prokrvení svalu v menší míře – neumožňuje to delší kontrakce svalu a při déletrvající statické zátěži tak dochází k venóznímu městnání a ischemické bolesti (převažuje anaerobní získávání energie s tvorbou laktátu a kyseliny pyrohroznové).

K posouzení lokální svalové zátěže je nutné posoudit rozložení svalové zátěže v průběhu celé směny (charakter zátěže, počty pohybů a pracovní polohy), obvykle za pomoci videozáznamu. K vyjádření vynakládané svalové síly se užívá podíl Fmax (tj. maximální svalová síla, kterou je schopen vyšetřovaný dosáhnout konkrétními svalovými skupinami v definované pracovní poloze). K měření lokální svalové zátěže se užívá metoda integrované elektromyografie (např. přístroj EMG Holter, typ EMGh 1 se 4 EMG kanály, s vyhodnocením programem EMG Analyser), kdy jsou snímány elektrofyziologické potenciály vyšetřovaných svalových skupin. Programem je vypočítána časově vážená průměrná celosměnová hodnota vynakládané svalové síly, vyjádřená jako procento z maxima, označená jako % Fmax. Tyto hodnoty jsou vypočteny i pro jednotlivé pracovní operace.

KAZUISTIKA

K vyšetření na klinice pracovního lékařství byla doporučena praktickou lékařkou 50letá referentka pojišťovny, a to pro 2 roky trvající bolesti pravé horní končetiny. V pracovní anamnéze uvedla, že pracuje 15 let jako referentka v při zadávání dat na klávesnici počítače, dříve jako operátorka na děrnoštítkovém stroji (14 let) a administrativní pracovnice.

Onemocnění začalo v roce 2006, kdy náhle po probuzení pozorovala otok pravého zápěstí (u pravačky), s ostrou bolestí předloktí až k lokti. Nejvíce vadila pronace předloktí a extenze zápěstí. Ortopedem byla stanovena diagnóza tendovaginitis antebrachii l.sin., následovala konzervativní léčba ortopeda, včetně obstřiků. Rehabilitace byla bez výraznějšího efektu (při inaptibilitě 6 měsíců). Bylo doplněno neurologické vyšetření se závěrem: cervikobrachiální syndrom (CB sy), migréna. Dále bylo provedeno EMG vyšetření, které vyloučilo úžinové syndromy a MRI krční páteře s normálním nálezem. Revmatologické vyšetření vyloučilo systémové onemocnění pojiva, sérologie borelióz byla negativní. Pro přetrvávající potíže bylo provedeno další ortopedické vyšetření v r. 2008: algický syndrom krční páteře s CB syndromem vpravo, chronická epikondylitis lateralis et medialis humeri l.dx., citlivost n. ulnaris v kubitálním sulku, artralgie pravého zápěstí.

V době vyšetření u nás (leden 2009) potíže znemožňovaly prakticky práci pravou horní končetinou, bolest vznikala při sebemenší zátěži a rotačních pohybech. V klidu udávala nemocná tupou bolest vycházející z pravého zápěstí až k lokti, po celý den, někdy i v noci, s dysestézií konečků všech prstů. V noci ruka a předloktí brněly, po vytřepávání se stav zlepšil. Z dalších potíží nemocná uváděla bolesti v oblasti krční páteře s pravostranným vyzařováním do ramene a migrény.

• Z osobní anamnézy: 5 let léčena pro arteriální hypertenzi, ostatní údaje nevýznamné.
• Objektivně: hmotnost 108kg/167cm výšky, BMI 38,7, somatický nález – bolestivý poklep nad oběma trapézy, mírně omezené inklinace krční páteře, palpační citlivost laterární epikondylu pravého předloktí.
• Přehled provedených vyšetření:
  
  • RTG pravého lokte: drobné kalcifikace při epikondylitis radialis et ulnaris humeru;
  • RTG pravého zápěstí: skelet bez patologických změn.
    Třífázová scintigrafie loktů se známkami radiální a ulnární epikondylitida obou humerů, artrotické změny i v oblasti obou olecranonů.
    Magnetická rezonance ruky a zápěstí s nálezem erozivních změn na os trapezium a trapezoidem, mírné artrotické změny na karpometakarpáním kloubu 1. prstu a na radiokarpálním kloubu.
• Chirurgické vyšetření: epikondylitis medialis et lateralis humeri l.dx., bez efektu konzervativní léčby, s nejednoznačným výsledkem v případě operace.
• Neurologické vyšetření: suspektní léze n. ulnaris vpravo v oblasti lokte.
• EMG vyšetření: diskrétní postižení n. medianus vpravo v oblasti karpálního tunelu, na n. ulnaris vpravo je nález normální.

Vzhledem k objektivně prokázané tíži entezopatie obou humerů bylo vyžádáno hygienické šetření podmínek při práci pacientky k posouzení lokální svalové zátěže horních končetin. Měření a hodnocení bylo provedeno odbornými pracovníky krajské hygienické stanice a zdravotního ústavu. Svalová práce horních končetin byla hodnocena jako převážně dynamická, i když s výrazným podílem statické zátěže, při vynucené pracovní poloze s abdukcí horní končetiny, bez opory předloktí, zejména při práci s myší. Dynamická složka svalové zátěže – opakující se pohyby zápěstí a prstů při zadávání dat na klávesnici – byla monotónní.Výška manipulační roviny se pohybovala v rozmezí 75–95 cm nad podlahou. Úhlové postavení horních končetin je následující: exenze ramene do -30°, abdukce paže do 60°, flexe v lokti 45–160°. Byla zjištěna dlouhodobá extenze pravého zápěstí při zadávání dat na numerické klávesnici, spojená se zvýšeným statickým napětím svalů zajišťujících extenzi prstů a zápěstí a současně vysoká četnost pohybů pravé ruky při zadávání dat z formulářů do počítače. Měření lokální svalové zátěže bylo provedeno na 2 zapracovaných pracovnicích – tabulka 1.

• Hodnocení:
  
  • počet pracovních pohybů a průměrný minutový počet pohybů ruky a předloktí za pracovní směnu (v závislosti na průměrných směnových časově vážených hodnotách vynakládaných svalových sil) podle výše uvedeného předpisu překračuje platný hygienický limit na svalových skupinách extenzorů pravého předloktí;
  • hodnoty celosměnově časově váženého průměru vynakládaných svalových sil nepřesahují přípustný limit daný NV č. 361/2007 Sb., v platném znění, pro práci s převahou dynamické složky (tj. Fmax 30 %).

ZÁVĚR

Po potvrzení nadlimitní zátěže pro extenzory pravého předloktí byla chronická radiální epikondylitida pravého humeru hlášena jako nemoc z povolání. Lze předpokládat také podíl popsané pracovní zátěže na vzniku dalších zjištěných onemocnění pohybového systému – epikondylitis humeromedialis vpravo a mediální a laterální epikondylitida levého humeru (významná zátěž extenzorů a flexorů předloktí), artrotických změn na karpometakarpálním a radiokarpálním kloubu. Vynucená dlouhodobá práce v trvalém předklonu hlavy, bez opory předloktí, s abdukcí pravé horní končetiny a zvýšenou polohou ramene, vedoucí ke statické zátěži horních částí trapézu s přetížením svalů v oblasti krční páteře, může být podkladem pro vznik cervikobrachiálního syndromu vpravo.

Došlo dne 24. 2. 2012.

Přijato do tisku dne 5. 3. 2012.

Kontaktní adresa :

MUDr. Hana Čechová

Klinika pracovního lékařství LF UK a FN Plzeň

Alej Svobody 80

323 00 Plzeň

e-mail: cechovah@fnplzen.cz