Exogenní alergická alveolitida – kazuistika

Práce popisuje etiologii, patogenezi, klinický obraz, diagnostiku a léčbu profesionální exogenní alergické alveolitidy. V článku je popsáno onemocnění 35leté pacientky, která byla zaměstnaná ve firmě na výrobu automobilových doplňků. Při práci používala různá lepidla (kyanoakrylátové lepidlo – dráždí oči, dýchací orgány a kůži). V lednu 2010 bylo pracoviště přemístěno do haly, kde se používají chemické přípravky (lepidla, tvrdidla) s obsahem izokynátů. V článku je popsán rozvoj respiračních symptomů u nemocné a diagnostika exogenní alergické alveolitidy typu izokyanátové plíce, která byla posouzená jako nemoc z povolání.

Klíčová slova:
imunokomlexy – reakce na cizorodou bílkovinu – granulomatózní zánět – vyřazení z kontaktu s antigenem

ÚVOD

Exogenní alergická alveolitida je onemocnění postihující plíce zpočátku především na úrovni alveolů. Vzniká jako důsledek poruchy imunoregulačních mechanismů u predisponovaných osob. Nejčastější příčinou je vdechování organických prachů živočišného nebo rostlinného původu s následnou alergickou reakcí na cizorodou bílkovinu. V našich podmínkách onemocnění probíhá nejčastěji pod obrazem farmářské plíce (příčinou je Micropolyspora faeni, Micropolyspora vulgaris a Thermonospora viridis nacházející se v plesnivém senu, slámě a zrní). U pracovníků sladoven se vyskytuje onemocnění zvané sladovnická plíce po kontaktu s plesnivějícím sladem a ječmenem (příčinou je Aspergillus fumigatus a Aspergillus clavatus). Onemocnění vyvolávají i chemické látky (herbicidy, vinylchlorid a izokyanáty). Dále se vyskytuje alergická alveolitida u chovatelů ptáků vznikající z přecitlivělosti na bílkoviny ptačího původu (holubů, slepic, papoušků). Alveolitida vzniká také u osob pracujících v dřevozpracujícím průmyslu, v papírenském průmyslu, ve výrobě mléčných výrobků, v laboratořích apod. [1].

Patogeneze

Antigeny převážně bílkovinného charakteru reagují s precipitující protilátkou za vzniku imunokomplexů. Podkladem je převážně reakce III. imunokomplexového typu. Onemocnění vzniká u lidí, kteří dlouhodobě vdechují organický prach, jehož částice jsou dostatečně malé, aby mohly proniknout až do alveolů. V časných stadiích vzniká ložiskový edém plic, později granulomatózní zánět. Po určité době se může vyvinout kolagenní fibróza alveolární stěny a perivaskulárních oblastí [1].

Klinický obraz

Akutní forma:

• charakter „chřipkového“ onemocnění,
• dušnost, suchý kašel, teplota, bolest na hrudi,
• fyzikální vyšetření prokazuje krepitace při bázích a někdy cyanózu.

Subakutní forma:

• při expozici nízkým hladinám antigenu,
• narůstající kašel, dušnost, únava a ztráta hmotnosti.

Chronická forma:

• po opakované expozici,
• znakem je plicní fibróza s velmi těžkým plicním poškozením vedoucím až ke vzniku cor pulmonale.

Diagnostika

• Anamnéza.
• Fyzikální nález – může být normální, eventuálně jsou slyšet chrůpky až krepitus, především bazálně.
• RTG plic, HRCT.
• Funkční vyšetření plic: v chronickém stadiu dominuje restriktivní porucha, snížení poddajnosti a difuzní kapacity plic.
• Sérologické vyšetření: pozitivní precipitační reakce prokáže specifické precipitující protilátky proti předpokládaným antigenům.
• Bronchoalveolární laváž: vykazuje relativní převahu lymfocytů a žírných buněk, zvýšení imunoglobulinů IgG, IgM a nález precipitujících protilátek.
• Biopsie plic: po vyčerpání neinvazivních metod.
• Specifické bronchoprovokační testy a reexpoziční test.

Léčba

Nejdůležitější je trvalé vyřazení z kontaktu s potenciálním antigenem. Akutní onemocnění většinou spontánně ustupuje. U subakutních a chronických forem přicházejí v úvahu kortikoidy.

VLASTNÍ KAZUISTIKA

35letá pacientka pracovala od srpna 2006 ve firmě na výrobu automobilových doplňků. Při vstupní prohlídce lékařem závodní preventivní péče nebyly zjištěny závažné zdravotní problémy. Ve firmě prováděla kompletaci – konfekci hotových dílů bočního obložení. Při práci používala různá lepidla (kyanoakrylátové lepidlo – dráždí oči, dýchací orgány a kůži). V lednu 2010 bylo pracoviště přemístěno do haly, kde se používají chemické přípravky (lepidla, tvrdidla) s obsahem izokyanátů.

Pacientka byla hospitalizovaná na Klinice pracovního lékařství od 10. do 12. 3. 2010 na žádost plicní ambulance k posouzení eventuální souvislosti zdravotních potíží s pracovním zařazením. Nemocná byla v PN od 7. 1. do 7. 3. 2010 pro dechové potíže. Dne 4. 3. 2010 byla vyšetřena na plicní ambulanci (bez potíží, diagnóza astma bronchiale, FENO 64ppb, FEV₁ 81 %, FVC 88 % ).

Dne 8. 3. šla po pracovní neschopnosti na noční směnu, po 2 hodinách pozorovala zhoršení dechu, začala vykašlávat žluté sputum, nemohla dýchat, udávala zimnici a pocit horečky, bolest hlavy, na zvracení. Po 5 hodinách odešla z práce domů (teplota 38 °C). Ráno byla vyšetřena na plicním (FENO 550, FEV₁ 47 %, FVC 57 % – akutní exacerbace AB). Byla odeslaná k hospitalizaci na KPL, kde bylo provedeno HRCT plic se závěrem exogenní alergická alveolitida.

Vzhledem ke stanovené diagnóze bylo vyžádáno hygienické šetření na pracovišti, které prokázalo, že vyšetřovaná pracovala za podmínek, z nichž může vzniknout nemoc z povolání – exogenní alergická alveolitida – podle kapitoly III., položky 9 podle přílohy k NV č. 290/1995 Sb. V tomto smyslu byl vystaven Lékařský posudek o nemoci z povolání. Po nabytí právní moci jsme na písemné požádání pacientky provedli bodování podle vyhlášky č. 440/2001 Sb. Pacientka je v trvalé dispenzární péči naší kliniky.

ZÁVĚR

Exogenní alergickou alveolitidu v akutním stadiu je nutné odlišit od jiných onemocnění (bronchitida, astma bronchiale, jiné horečnaté onemocnění). Při ohlášení nemoci z povolání – exogenní alergická alveolitida – je nutné vyřadit člověka z expozice vyvolávající noxy a také je třeba vyloučit práci v prostředí známých ofenzivních alergenů, dráždivých plynů, par a aerosolů [1].

Diizokyanáty jsou reaktivní sloučeniny používané v chemickém průmyslu jako surovina pro výrobu polyuretanových pěn, elastomerů, lepidel a nátěrových hmot. Diizokyanáty jsou i v nízkých koncentracích významnými alergeny. K expozici může docházet jak při jejich výrobě, zpracování, tak i při pozdější manipulaci s finálními produkty, spojenými především s tepelnou degradací. Diizokyanáty mohou způsobit astma bronchiale, exogenní alergickou alveolitidu, alergickou rinitidu, konjunktivitidu a kontaktní dermatitidu. Mezi nejčastěji udávané příznaky patří dráždivý kašel, dušnost, pískoty, pocit tísně na hrudi, zchvácenost, svědění a pálení nosu a očí. Příznaky se mohou objevit s poměrně dlouhou latencí [2].

Došlo dne 24. 2. 2012.

Přijato do tisku dne 5. 3. 2012.

Kontaktní adresa:

MUDr. Šárka Bartizalová

Klinika pracovního lékařství LF UK a FN Plzeň

Alej Svobody 80

323 00 Plzeň

e-mail: bartizalovas@fnplzen.cz