Kontaminace chemoterapeutického stacionáře v Masarykově onkologickém ústavu – hodnocení účinnosti zavedených nápravných opatření*

Manipulace s cytotoxickými léčivy (CL) často vede ke kontaminaci pracoviště a v konečném důsledku také k expozici přítomného personálu. Předchozí studie zaměřené na kvantifikaci kontaminace jednotlivých pracovišť Masarykova onkologického ústavu (MOÚ) poukázaly na relativně vysoké zatížení chemoterapeutického stacionáře. Na základě těchto výsledků byla navržena sada tří nápravných opatření, jejichž implementací by mělo dojít ke snížení přítomné kontaminace. Cílem této studie bylo změřit a porovnat koncentrace CL na oddělení přítomné před a po zavedení navržených opatření.

Nápravná opatření zahrnovala:
a) výměnu standardních infuzních setů za sety víceramenné, které umožňují proplachování aplikačních cest netoxickým roztokem, čímž lze předcházet úniku CL po odpojení setu od žilního vstupu pacienta; b) usnadnění úklidu a dekontaminace těžko dostupných míst na podlaze pod infuzními stojany zavěšením těchto stojanů na zeď místnosti; c) vybavení toalet pro pacienty samočisticími sedátky, která podporují hygienické používání toalet vsedě. V rámci monitorování CL v pracovním prostředí byla stanovena kontaminace rukou pracovníků a povrchová kontaminace cyklofosfamidem u vybraného vybavení (pracovní stůl, telefonní sluchátko, podlaha pod infuzním stojanem a na WC, ovládací panel infuzní pumpy).

Po zavedení nápravných opatření byly na chemoterapeutickém stacionáři stanoveny koncentrace cyklofosfamidu, které dosahovaly přibližně jedné desetiny hodnot naměřených před jejich zavedením. Statisticky významné snížení povrchové kontaminace bylo pozorováno u všech sledovaných objektů s výjimkou infuzní pumpy, kde v důsledku vysokého rozptylu dat statistická významnost prokázána nebyla. U nejvíce kontaminovaného objektu (podlaha pod infuzním stojanem) poklesla koncentrace cyklofosfamidu z 6700 ± 5300 pg/cm² na 550 ± 200 pg/cm². Relativně nejvýznamnější pokles kontaminace byl zaznamenán u telefonního sluchátka, na kterém se koncentrace snížila z 390 ± 240 na 10 ± 5 pg/cm². Rozmezí hodnot kontaminace rukou sester se snížila z 11–361 ng/obě ruce na 5–21 ng/obě ruce, přičemž množství pozitivních výsledků kleslo ze 7 na 4 z celkem 13 vzorků odebraných v každé fázi studie. Zavedená nápravná opatření byla shledána jako funkční a jejich implementaci lze doporučit i ostatním chemoterapeutickým stacionářům, neboť přispívají ke snížení profesní expozice zdravotních sester aplikujících chemoterapii.

Klíčová slova:
cytotoxická léčiva, profesní expozice, povrchová kontaminace, aplikace cytostatik

_{*Výsledky předkládané studie byly prezentovány formou přednášky na XXXIV. brněnských onkologických dnech, Brno 22.–24. 4. 2010.}

Úvod

Cytotoxická léčiva (CL), která se používají při léčbě nádorových onemocnění, zahrnuje látky s potenciálně nebezpečnými vlastnostmi. Zejména dlouhodobá expozice těmto látkám je spojena s možným projevem jejich genotoxických, karcinogenních a teratogenních účinků. Popsány byly také hypersenzitivní reakce nebo endokrinní či imunosupresivní účinky [1, 5, 7, 9].

Zdravotní sestry aplikující chemoterapii mohou být exponovány prakticky při každém podání těchto léčiv. Studie monitorující povrchovou kontaminaci pracovního prostředí ukazují, že míra expozice CL může být u pracovníků zajišťujících aplikaci protinádorové léčby srovnatelná s expozicí pracovníků zajišťujících jejich přípravu [3, 6, 10]. V České republice díky legislativně ukotveným vysokým nárokům na přípravu parenterálně podávaných léčivých přípravků (podtlakový box s vertikálním prouděním, používání sterilních obleků a jednorázových rukavic pro udržení předepsané čistoty prostředí (obr. 1), kontrola doby pobytu v prostoru aseptické přípravny) lze oprávněně očekávat, že expozice zdravotníků podávajících chemoterapii je pravděpodobně dokonce vyšší než u pracovníků pověřených přípravou CL.

Zdravotní sestra má při podání chemoterapie k dispozici pouze ochranné rukavice a prostory pro aplikaci CL (chemoterapeutické stacionáře) nespadají pod žádné kontrolované či jinak monitorované pásmo.

V předchozích studiích provedených v Masarykově onkologickém ústavu (MOÚ) se uvedené předpoklady potvrdily [3, 11]. Zavedené monitorování ukázalo, že kontaminace je nejvyšší v přípravně CL a na chemoterapeutickém stacionáři. U sester aplikujících chemoterapii byla zjištěna častější kontaminace rukou pracovníků než u zbývajících studovaných oddělení (sklad CL, přípravna CL, 2 lůžková oddělení). Na základě popsaných zjištění byla pro stacionář navržena tři opatření, z nichž dvě byla zaměřena na omezení dvou identifikovaných zdrojů znečištění (otevřená manipulace s CL při likvidaci použitého infuzního setu a kontaminace toalet močí onkologických pacientů) a jedno bylo zaměřeno na posílení (usnadnění) likvidace akumulované kontaminace (nejbližší okolí míst aplikace CL).

Cílem této studie bylo zjistit, zda tato trojice opatření povede ke snížení kontaminace pracovního prostředí. K ověření tohoto cíle byly vyžity metody analytické chemie pro stanovení cyklofosfamidu ve stěrech pracovního prostředí a oplachu rukou přítomných zdravotních sester. Studie porovnává stav kontaminace chemoterapeutického stacionáře před zavedením nápravných opatření a po jejich zavedení. Nápravná opatření jsou popsána v metodické části.

Materiál a metody

Design studie, odběr vzorků

Studie byla realizována ve třech fázích. První fáze spočívala v monitorování původní kontaminace pracoviště a dermální expozice. Tato fáze byla provedena od 26. 2. 2009 do 13. 3. 2009. Ve druhé fázi, která trvala do konce roku 2009, byla postupně realizována navržená opatření. Období mezi druhou a třetí fází (v délce tří měsíců) bylo vymezeno pro stabilizaci situace (ustanovení aktuálních hladin CL na pracovišti). Třetí fáze spočívala v opětovném opakovaném odběru vzorků a trvala od 24. 3. 2010 do 6. 4. 2010. V rámci každé odběrové fáze byla odebrána pětice vzorků z každého analyzovaného objektu a 13 oplachů rukou od pracovnic. U stěrů pracovního prostředí byla každá sada vzorků odebrána v jiný pracovní den.

Stěry povrchu byly odebírány vždy na závěr pracovního dne před úklidem a sanitací. S každou sadou stěrů byl odebrán také jeden slepý vzorek (blank), který byl skladován a analyzován společně s ostatními vzorky a sloužil pro ověření správného zacházení se vzorky (zamezení kontaminace vzorků během analýzy). Oplachy rukou byly odebírány náhodně během dne, obvykle po dokončení aplikace a likvidaci prázdných infuzních obalů.

Nápravná opatření

Vysoká povrchová kontaminace v těsném okolí aplikace byla podnětem pro výrobu závěsných infuzních stojanů na zakázku. Díky jejich umístění na zeď se zpřístupnila podlaha pod aplikačním křeslem pravidelnému úklidu a sanitaci. Toto opatření bylo navrženo s cílem zamezit akumulaci kontaminace na podlaze.

Druhé opatření spočívalo v používání víceramenných infuzních souprav. Na hlavní lince (rameni) aplikačního setu, na který se postupně připojují jednotlivé vaky s cytostatiky, je umístěný centrální vak s neutrálním (netoxickým) roztokem. Tímto roztokem jsou aplikační linky proplachovány podle potřeby před každým připojením jednotlivých vaků s chemoterapií, hlavně ale před finálním odpojením setu od žilního vstupu pacienta, čímž se předejde nechtěným únikům zbytků CL do okolního pracovního prostředí. Jednotlivé vaky s chemoterapií, které se postupně připojují, se po „vykapání“ neodpojují a celá aplikační souprava se (po závěrečném propláchnutí) likviduje jako celek.

Třetí opatření bylo nasměrováno k pacientům. Pro snížení kontaminace na záchodcích využívaných onkologickými pacienty byly do místnosti s toaletou instalovány plakáty s piktogramy vyzývajícími pacienty k používání toalet pouze v sedě (obr. 2). Toto opatření pomáhá eliminovat znečišťování okolí toalet drobným únikem moči, ke kterému běžně dochází při močení vestoje. Toto opatření bylo podpořeno vybavením toaletních mís samočisticími sedátky, která zvyšují hygienický standard sociálních zařízení tím, že umožňují omytí a dezinfekci sedátka po každém použití toalety.

Stručná charakteristika pracoviště

Chemoterapeutický stacionář tvoří místnost pro aplikaci chemoterapie s kapacitou 17 aplikačních křesel. Další menší místnost je určená pro přejímku chemoterapeutik připravovaných ústavní lékárnou a pro uskladnění operativních zásob zdravotnického materiálu. Pro potřeby pacientů jsou zde k dispozici dvě toalety.

Chemoterapeutika jsou pacientům aplikována intravenózně prostřednictvím infuzních setů a i. v. bolusy (cyklofosfamid analyzovaný jako marker kontaminace v této studii je podáván výlučně infuzí). Rychlost infuzí je řízena infuzními pumpami. Kompletace infuzního setu a vaku je prováděna již při přípravě chemoterapie v ústavní lékárně. V rámci prevence kontaminace pracoviště CL platí v MOÚ již po řadu let zákaz opakovaného používání stejného setu pro více vaků (tzv. přepichování setu z vaku do vaku). Úklid a sanitace pracoviště jsou vždy prováděny na závěr každého pracovního dne a zahrnují vytření podlahy a otření aplikačních křesel a pracovních stolů (čalounění kryté koženkou). Infuzní pumpy jsou otírány vždy jednou za týden.

Stanovení cyklofosfamidu ve stěrech pracovního prostředí

Kvantifikace cyklofosfamidu ve vzorcích byla prováděna metodou kapalinové chromatografie s tandemovou hmotnostní spektrometrií. Metodika analytického stanovení byla stejně jako metodika pro odběr a zpracování vzorků podrobně popsána v předešlé studii [3].

Stanovení cyklofosfamidu v oplachu rukou sester

Dermální expozice byla hodnocena na základě přítomnosti vybraných CL v oplachu rukou. K oplachu byly využívány PE sáčky naplněné 50 ml destilované vody. Oplach se prováděl pomocí běžných umývacích pohybů vykonávaných po dobu 30 sekund. Před analýzou byl každý vzorek přefiltrován přes celulózový filtr. Analytické stanovení bylo prováděno stejným způsobem jako u stěrů pracovního prostředí.

Statistická analýza dat

Soubory dat naměřených u jednotlivých objektů před a po zavedení nápravných opatření byly porovnávány neparametrickým Mannovým-Whitneyovým testem. Za výsledky nedosahující limitu detekce metody byla do statistického testu dosazena hodnota odpovídající polovině tohoto limitu. Statistické hodnocení dat bylo provedeno v programu Statistica 9.0.

Výsledky

Limity detekce použitých metod činily 2–8 pg/cm² u stanovení povrchové kontaminace (podle velikosti vzorkované plochy) a 5 ng/obě ruce u stanovení kontaminace rukou.

Během každé odběrové fáze studie bylo odebráno 25 stěrů pracovního prostředí a 13 oplachů rukou. V odběrové kampani před zavedením nápravných opatření bylo detekovatelné množství cyklofosfamidu potvrzeno u 25 (100 %) stěrů a 7 (54 %) oplachů rukou. V kampani provedené po zavedení nápravných opatření počty pozitivních nálezů klesly na 21 (84 %) stěrů a 3 (23 %) oplachů rukou. Hodnoty naměřené před zavedení nápravných opatření a po něm jsou uvedeny v tabulce 1. Pokles povrchové kontaminace u jednotlivých monitorovaných objektů je znázorněn v grafu 1.

Statisticky významné snížení povrchové kontaminace (Mann-Whitney, p < 0,05) bylo pozorováno u všech sledovaných objektů s výjimkou infuzní pumpy, kde se v důsledku vysokého rozptylu dat    (a omezenému počtu měření) nepodařilo statistickou významnost prokázat (p = 0,095).

Obecně nejvyšší koncentrace byly zjištěny na objektech v bezprostřední blízkosti vlastní aplikace CL. V období před zavedením nápravných opatření byly na podlaze pod infuzním stojanem a na infuzní pumpě nalezeny koncentrace dosahující řádově ng/cm². Ačkoliv po zavedení nápravných opatření poklesly na těchto objektech mediánové hodnoty na polovinu (infuzní pumpa) a na devítinu (podlaha), zůstaly tyto objekty nejvíce kontaminovanými i nadále.

Diskuse

V rámci provedené studie byla na chemoterapeutickém stacionáři MOÚ realizována technická opatření, jež pomohla snížit úroveň kontaminace pracoviště. K dosažení těchto výsledků přispělo také povědomí sester o prováděném monitorování kontaminace a jejich edukace. V rámci pravidelného ročního školení byly všechny sestry aplikující CL seznámeny s úrovní kontaminace na stacionáři před zavedením nápravných opatření a po něm. Diskutovalo se a vysvětlovalo tzv. „zónování“ pracoviště, tedy vytvoření prostoru s přísným nošením rukavic (veškerá manipulace s CL; od převzetí CL přes aplikaci až po likvidaci prázdných infuzních obalů) a jeho oddělením od prostoru, kde se rukavice nepoužívají (počítač, telefon, denní místnost).

Zavedená nápravná opatření pracovnice hodnotily vesměs pozitivně. Infuzní stojany zavěšené na zeď umožní (vedle zpřístupnění podlahy pravidelnému úklidu a sanitaci) sestře díky otočnému rameni přístup k pacientovi z obou stran. Nevýhodná je u těchto stojanů nutnost odpojování pacienta při přestávce na WC. Doporučit lze odpojování pacientů mezi podáním jednotlivých vaků za současného propláchnutí aplikační linky čistým médiem.

Negativně se jeví ekonomická náročnost víceramenných infuzních setů. Cena celého kompletu (hlavní linka s rozvětveným vstupem pro jednotlivé vaky, hadičky spojující infuzní vaky a hlavní linku) je v konečném součtu téměř 10krát dražší než v současné době používané „obyčejné“ infuzní sety. Co se dostupnosti na trhu týče, jsou také nabídky kompletů zajišťující snadnější a bezpečnější aplikaci léčiv stále velmi omezené. Z praktického hlediska nemusí vždy představovat nejjednodušší provedení a být kompatibilní s konkrétními infuzními pumpami. Námi použitá rozvětvená souprava by mohla být nahrazena plastovým výliskem, který by umožnil připojování postranních vaků. Situaci také „komplikují“ speciální požadavky pro aplikaci některých cytostatik (např. zakomponování speciálního 0,22 μm filtru pro paklitaxel či panitumumab).

Instalace samočisticích toalet, které zajistí vysoký hygienický standard spočívající v dezinfekci prkénka po každém použití, byla hodnocena sestrami i pacienty velmi pozitivně. Jako nezbytná se však ukázala edukace pacientů týkající se správného používání klozetů. Pacientům je třeba zdůraznit nutnost používat toaletu vsedě, tím se eliminuje znečišťování jejího okolí drobnými úniky moče, ke kterým dochází při močení vestoje. Instalace samočisticích sedátek na stávající klozety nemusí být bezproblémová. Je tu požadavek na prodloužené mísy toalet, kdy úprava či výměna stávajících klozetů může dodatečně zvýšit náklady.

Zrealizovaná nápravná opatření přispěla ke zlepšení úrovně pracovní kontaminace chemoterapeutického stacionáře MOÚ. Ke statisticky významnému (p < 0,05) snížení povrchové kontaminace došlo u všech sledovaných objektů s výjimkou infuzní pumpy, na které se během monitorování kontaminace po zavedení nápravných opaření vyskytla v jednom případě ojediněle vysoká hodnota (> 6000 pg/cm²), která negativně zvýšila průměr celé sady dat. Infuzní vaky přicházejí k aplikaci již zkompletované s infuzními sety, jež jsou předplněné netoxickým médiem. Sestra není tedy při instalaci infuzního vaku do pumpy exponována CL. Situaci lze vysvětlit kontaminací displeje pumpy při jejím ovládání během aplikace (incident během aplikace, či ovládání displeje kontaminovanou rukavicí). Nelze však ani vyloučit kontaminaci povrchu vaku při přípravě v izolátoru.

Zde se ukazuje, jak širokou problematikou je profesionální expozice zdravotnických pracovníků. Kontaminaci cytostatiky nelze bohužel (ve srovnání s jinými nebezpečnými agens) zatím stále okamžitě vyhodnocovat v reálném čase. Tyto látky nezáří a ve většině případů nejsou ani barevné. Určení jejich množství v odebraném vzorku je odkázáno na časově náročné analytické metody. Proto je při manipulaci s nimi nezbytná obezřetnost a respekt.

Při srovnání úrovně nalezené kontaminace cyklofosfamidu na stacionáři MOÚ (viz tab. 1) s kontaminací, která byla nalezena v přípravnách CL nejen v ČR [11, 12], ale i v zahraničí [2, 4, 8] se potvrzuje, že sestry aplikující CL jsou minimálně ve stejné, ne-li vyšší profesionální expozici CL než farmaceuti zajišťující přípravu CL v kontrolovaných pásmech aseptických přípraven. Během vlastní aplikace CL je sestra kromě ochrany rukou odkázána pouze na správné pracovní návyky a pečlivé dodržování bezpečnostních postupů. O to více je nutné klást důraz na informovanost sester o výši kontaminace, zaměřit se na jejich edukaci o rizicích profesionální expozice a nabídnout jim implementaci technických opatření, která by snižovala úroveň pracovní kontaminace.

Poděkování: Práce byla podpořena grantovým projektem Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy ČR v rámci národního programu výzkumu II (CYTO 2B06171).

Došlo dne 13. 9. 2010.
Přijato do tisku dne 13. 10. 2010.

Kontaktní adresa:
PharmDr. Lenka Doležalová
Masarykův onkologický ústav
Ústavní lékárna
Žlutý kopec 7
656 53 Brno
e-mail: dolezalova@mou.cz