Pracovní polohy – zkušenosti z praxe v rámci fyziologických měření

Pomocí snímků pořízených při videozáznamech v terénu autoři dokumentují pracovní polohy hlavy, krku, trupu, horních a dolních končetin tak, jak byly zaznamenány při šetřeních v rámci preventivní medicíny. S odkazem na legislativu jsou demonstrovány nepříznivé pracovní polohy a zdůrazněn význam časového snímku. U hlavy a krku je zjišťován hlubší předklon s částečnou oporou trupu nebo bez opory, častěji statického charakteru, méně časté jsou opakované boční úklony. U trupu se jedná především o střední nebo hlubší předklon opakovaně ve směně, s hraniční nebo mírně převažující statickou složkou zátěže. Pro horní končetiny je nejčastější nepříznivou polohou elevace v ramenních kloubech, případně krajní extenze v loktech při nevhodné manipulační rovině. Převažuje statická složka zátěže. Méně často jsou zjišťovány nefyziologické polohy zápěstí (opakovaná torze, dorzální a ventrální flexe). U dolních končetin se jedná o práci vkleče s ostrým úhlem v kolenním kloubu, nejčastěji s oporou hýždí o paty při nutnosti fixovat a odpružit trup a horní končetiny při ručních manipulacích. Možnosti nápravných opatření jsou převážně investičního charakteru (úprava manipulačních rovin, přestávky a tomu odpovídající snížení norem, zavedení střídačů). Vzhledem ke snaze o minimalizaci nákladů ze strany zaměstnavatele je plnění legislativních opatření spojeno spíše s tendencí přijímat fyzicky a habituálně disponované pracovníky pro dané pracovní podmínky, což jsou v podstatě diskriminační opatření z hlediska věku, výšky, fyzické zdatnosti.

Klíčová slova:
ochrana veřejného zdraví, pracovní polohy, opatření ke snížení zdravotního rizika, nemoci z povolání v souvislosti s pracovní polohou

Úvod

Autoři sdělení předkládají odborné veřejnosti zkušenosti z praxe oddělení fyziologie a psychologie práce Zdravotního ústavu se sídlem v Ostravě při prošetřování a hodnocení pracovních poloh. Podle § 26 nařízení vlády č. 361/2007 Sb. je hodnoceno zdravotní riziko pracovní polohy při trvalé práci vykonávané zaměstnancem na stejném pracovním místě, nebo provádí-li zaměstnanec opakující se úkony, při nichž nemůže volit pracovní polohu sám, ale jeho pracovní poloha je přímo závislá na konstrukci stroje, uspořádání pracovního místa a prostorovém uspořádání pracoviště. Z hlediska ergonomie, biomechanických a zdravotních aspektů jsou podrobně probírány pracovní polohy v publikaci Gilbertové a Matouška [1], která byla autory využita zejména při návrhu nápravných opatření k řešení nevhodných pracovních poloh jednotlivých částí těla.

Metodika

Metodika měření a hodnocení pracovních poloh vychází z nařízení vlády č. 361/2007 Sb. a příslušných standardních operačních postupů autorizované laboratoře. Z videozáznamu pořízeného v průběhu směny jsou odečítány doby trvání jednotlivých podmíněně přijatelných a nepřijatelných pracovních poloh, které pracovník zaujímá při sledovaných pracovních činnostech. Videozáznam je pořízen digitální videokamerou se zaměřením na celou postavu sledovaného pracovníka. Záběr je získán z různých směrů a úhlů. Jednotlivé části těla jsou hodnoceny zvlášť, jsou vymezeny podmíněně přijatelné a nepřijatelné pracovní polohy hlavy, krku, trupu, horních a dolních končetin. V porovnání s časovým snímkem je vypočítána celková doba trvání zaujímání podmíněně přijatelných a nepřijatelných pracovních poloh v minutách za směnu. Typ měření se odvíjí od zadání objednatele. Pokud se jedná o podezření na nemoc z povolání, je měření selektivní, je sledována ta část pohybového aparátu, která má vztah k prošetřované diagnóze. Při požadavku v souvislosti s kategorizací prací jsou hodnoceny všechny v legislativě uvedené části pohybového aparátu. Výstupem měření je zpráva pro objednatele s doporučením zařazení do kategorie podle vyhlášky č. 432/2003 Sb. [3]. V případě podezření na nemoc z povolání je vyhotoven posudek, zda zjištěný výsledek potvrdil, či nepotvrdil pracovní přetěžování dané oblasti pohybového aparátu v souvislosti s diagnózou.

Výsledky

Nálezy z terénu, které jsou níže uvedeny, jsou členěny podle jednotlivých oblastí pohybového aparátu a dokumentovány snímky z videozáznamu.

Hlava a krk

Nepřijatelná a podmíněně přijatelná poloha je definována předklonem hlavy a krku vůči trupu (obr. 1) a úklony v úhlovém odstupňování, se zohledněním statické a dynamické složky zátěže a opakování či délce trvání takových poloh v průběhu směny.

Jako příklad je možno uvést práci kloboučníka při úpravě štumpy (obr. 2), práci elektronavíječe při obšívání rotoru (obr. 3) a klasickou práci šičky (obr. 4).

Z obrázků je patrno, že se jedná o práci náročnou na přesnou koordinaci pohybů horních končetin při kontrole zrakem. Vyhovující manipulační rovina pro horní končetiny je pro pracovníka prioritou. Postavení hlavy a krku má charakter statické zátěže. Ve všech uvedených případech je nutno uplatnit režimová opatření.

Trup

Při hodnocení se vychází z neutrální polohy (obr. 5). Podmíněně přijatelná a nepřijatelná poloha je dána úhlovou odchylkou předklonu, případně záklonu nebo úklonu, a možností či nemožností opory trupu. Statická a dynamická zátěž je odlišena minutovou frekvencí, respektive délkou trvání zaujímané polohy. V konečném hodnocení je zohledněn časový průběh zaujímání nepříznivé polohy ve směně. Příkladem z mnohých je práce skladníka ve velkoskladu (obr. 6), práce šičky přikrývek při plnění sypku (obr. 7), práce elektromechanika na tramvajovém podvozku (obr. 8).

Skladník i šička pracují bez opory trupu, elektromechanik může při některých úkonech fixovat polohu trupu opřením jedné horní končetiny o podvozek (např. počáteční fáze utahování matice nebo koncová fáze jejího uvolnění). Ve všech případech se jedná o převažující statickou zátěž trupu. Řešením ke snížení rizika přetěžování v prvním a třetím případě jsou režimová opatření, ve druhém případě lze nepříznivou pracovní polohu řešit úpravou pracovního místa.

Horní končetiny

V definici podmíněně přijatelných a nepřijatelných pracovních poloh je zhodnocena statická a dynamická složka zátěže, úhlové výchylky v ramenním kloubu od svislé osy a časový faktor (obr. 9). Pro hodnocení loketních a zápěstních kloubů se používá tabulka definující ostatní části těla [2].

Příkladem může být práce dělnice při montáži stropu kabiny auta (obr. 10), práce lisařky (obr. 11), zapojování kabelů při montáži elektrorozvaděčů (obr. 12). Obrázky 13 a 14 demonstrují manipulační rovinu horních končetin při kontrole pneumatiky a při její výrobě. Obrázek 15 zachycuje kontrolu parametrů výlisku, která se provádí vždy po zpracování stanoveného počtu kusů. Navíc je práce vykonávána v podřepu.

V  případě obrázku 10 je situace řešitelná pouze režimovým opatřením. Jedná se o staticko-dynamický charakter zátěže. Při práci lisařky je v úrovni vhodné manipulační roviny podlážka, na kterou se vkládá vyměnitelný přípravek pro vlastní lisování. Výsledkem tohoto pojetí jsou nevhodné manipulační roviny pro obě horní končetiny. Jednoduchým technickým opatřením je snížení podlážky tak, aby při práci na lisu byly horní končetiny ve vyhovující poloze. Zátěž horních končetin má převažující statický charakter. Při zapojování kabelů na svislém panelu je konstrukčně umožněna jeho výšková nastavitelnost, nicméně pracovnice tuto možnost nevyužívá. Také v tomto případě převažuje statický prvek zátěže. Při práci s pneumatikami se jedná o dynamickou činnost ve svižném tempu diktovaném strojem. Poslední demonstrovaný případ – kontrola výlisku – je obdobou práce u montáže elektrorozvaděčů. Činnost je krátkodobá, ve směně se však pravidelně opakuje, řešení nevhodného uspořádání pracovního místa není prioritou zájmu pracovníků, ani zaměstnavatele.

Dolní končetiny

Při hodnocení se vychází ze zobrazené vyhovující polohy, úhel mezi stehnem a lýtkem je 90 stupňů (obr. 16). Rozlišení podmíněně přijatelné a nepřijatelné polohy je dáno úhlovým sevřením mezi stehnem a lýtkem, statická a dynamická zátěž je odlišena minutovou frekvencí, respektive délkou trvání polohy. Rovněž je zohledněn časový průběh zaujímané polohy ve směně. Jako příklad je možné uvést práci důlního zámečníka při opravě strojního zařízení (obr. 17), brusiče velkých dílů (obr. 18) a svářeče při svařování konstrukce (obr. 19). Jedná se o práci vkleče s ostrým úhlem v kolenním kloubu, případně s oporou hýždí o paty při nutnosti fixovat a odpružit trup a horní končetiny při ručních manipulacích náročných na přesnost. Ve všech uvedených případech je možno situaci řešit režimovým opatřením. Žádoucí jsou rovněž nákolenice nebo pružná podložka pod koleno jako osobní ochranný pracovní prostředek. Ochrana kolen však byla zaznamenána pouze u důlního pracovníka.

Diskuse

Platná legislativa ukládá zaměstnavateli povinnost řešit situaci na rizikových pracovištích technickým opatřením a v případě, že toho nelze v rámci dostupných možností dosáhnout, zajistit opatření organizačního charakteru k minimalizaci rizika [4]. Oba typy opatření jsou však investičního charakteru. Technické úpravy mohou být finančně náročné. Režimová opatření představují přestávky (alespoň 10 minut z každé hodiny) s odpovídajícím snížením norem, případně zavedení střídačů tam, kde jsou přestávky pro snížení rizika nedostatečné. To znamená nárůst pracovníků pro daný objem výroby. Vyjmenovaná opatření mají zajistit, aby pracovník byl schopen vykonávat pracovní činnost dlouhodobě, pokud možno až do odchodu do starobního důchodu. Věková hranice odchodu do důchodu se, jak víme, zvyšuje. Převaha zaměstnavatelů podle našich poznatků preferuje v případě rizikové práce z hlediska přetěžování pohybového aparátu opatření neinvestičního charakteru, která spočívají ve výběru vhodných pracovníků pro daný typ činnosti. Pracovníci mají být výškově disponováni tak, aby jim těsné sepětí s výrobním zařízením činilo co nejmenší potíže, mají být mladí a fyzicky zdatní, což jim umožní zvládat svižné pracovní tempo a omezí možnost podílu věkových degenerativních změn na zátěži pohybového aparátu. Na řadě problémových pracovišť z hlediska fyziologie práce proto nacházíme pracovníky s věkovým průměrem 25–30 let. Ze situace lze bez nadsázky vyvodit, že pracovní příležitosti pro manuálně pracující po 40. roce věku jsou a budou omezeny, toto omezení bude narůstat úměrně se zvyšujícím se věkem pracujících. V pracovních příležitostech chybí nabídka takových pracovních míst, kde by práci mohly zvládat osoby nad 50, respektive 60 let věku, a to podle stejných výkonových norem jako populace do 40 let věku.

Závěr

Pokud je pracovní místo nevhodně řešeno, může potencovat degenerativní změny namáhaných částí pohybového aparátu, které se vyvíjejí stárnutím organismu. Nedostatky zjišťované u nevhodných poloh trupu, hlavy a krku a dolních končetin, se týkají nevhodného uspořádání pracovního místa. V případě nemožnosti technického řešení jsou nezbytná opatření režimová. Nejčastější nedostatky u nepříznivých poloh horních končetin, které byly při šetření v terénu zaznamenány, spočívaly v nesprávném pochopení definice manipulační roviny, která byla zaměňována za plochu, na níž byl umístěn pracovní přípravek. Pokud řešení pracovního místa umožňovalo variabilitu s ohledem na habitus pracovníka, nebyla tato možnost využívána. Režimová opatření ve smyslu oddechových přestávek v některých případech chyběla úplně, jinde zohledňovala pouze monotonii práce, přestávky trvaly 5 minut z hodiny, což je z hlediska možné regenerace pohybového aparátu zcela nedostatečné. Delší přestávky by ovšem znamenaly nutnost snížení norem a odtud pramení i liknavost zaměstnavatele taková opatření uplatnit. Autorehabilitace v době přestávek je věcí takřka neznámou. Bylo ověřeno, že v převaze podniků probíhá zácvik pracovníků k dané činnosti velmi povrchně, především se zaměřením na bezproblémové plnění normy. Jakým způsobem toho pracovník dosáhne, zda jsou jeho pracovní stereotypy vhodné, tomu není ze strany zaměstnavatele věnována dostatečná pozornost. Velmi časté je nerovnoměrné rozložení zátěže ve směně, zvýšená intenzita práce v první polovině směny a následně neúčelné prostoje. Tato situace současně vede k umocnění rizika profesionálního onemocnění pohybového aparátu, zejména horních končetin, neboť nepřijatelné či podmíněně přijatelné pracovní polohy bývají současně spjaty buď se statickou zátěží, nebo značnou intenzitou práce, pro kterou je charakteristická vysoká četnost pohybů.

Závěry našich šetření jsou vždy kromě předaných protokolů prezentovány zaměstnavatelům i při závěrečném jednání spojeném s demonstrací výsledků, podle potřeby podáním vysvětlení a vždy doporučením návrhu opatření. Ochota realizovat tato opatření, případně jejich následná vymahatelnost orgánem ochrany veřejného zdraví, však zůstávají nadále problematické.

Předneseno na IV. kongresu nemocí z povolání s mezinárodní účastí, Luhačovice 24.–25. října 2008.

Došlo dne 7. 8. 2009.

Přijato do tisku dne 2. 9. 2009.

Kontaktní adresa:

MUDr. Vladimíra Straková

Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě

Oddělení fyziologie a psychologie práce

Partyzánské nám. 7

702 00 Ostrava

e-mail: vladimira.strakova@zuova.cz