Vývojové trendy profesionálních dermatóz v ČR v letech 1992–2004

V článku je zhodnocen vývoj počtu a vyvolávajících příčin profesionálních dermatóz v České republice v letech 1992–2004.

Nejčastější profesionální dermatózou byl v uvedeném období kontaktní ekzém, nejvýznamnějšími alergeny byly plastické hmoty, zvláště epoxidové pryskyřice, dále gumárenské chemikálie, ropné výrobky, respektive pomocné látky v nich přítomné, chrom a jeho sloučeniny. Příčinou iritačních dermatitid byly nejčastěji ropné výrobky a čisticí prostředky. Profesionální kožní infekční onemocnění tvořila 31,2 % všech profesionálních dermatóz. Nejpočetnějším byl v uvedeném období profesionální svrab (1375 případů) a zoonózy (981 případů). Ze zoonóz byla nejčastěji hlášena profesionální trichofycie a erysipeloid. Nejvíce profesionálních dermatóz bylo hlášeno u pracovníků ve věku 45–50 let. Nejvíce profesionálních kožních onemocnění v přepočtu na 10 tisíc pracovníků bylo hlášeno ve zdravotnictví: 83,6 % onemocnění. V průběhu let 1992–2004 dochází postupně k poklesu počtu profesionálních dermatóz.

Klíčová slova:
profesionální dermatózy, profesionální kontaktní ekzém, profesionální kontaktní alergeny, profesionální zoonózy, profesionální svrab

Úvod

Počty profesionálních dermatóz, stejně jako jejich spektrum, se v průběhu let mění tak, jak se mění zaměření průmyslové výroby v jednotlivých regionech i jak se vyvíjí chemizace v zemědělské výrobě. V 60. letech minulého století tvořily profesionální dermatózy 60–80 % všech nemocí z povolání. Významné místo v tomto období zaujímaly kožní infekční onemocnění, zejména trichofycie, infekční hrboly dojičů a další. Vyvolávající příčinou kontaktních ekzémů byl v uvedené době terpentin, později se dostal na první místo jako „profesionální“ alergen chrom, od 80. let hrají významnou roli zejména plastické hmoty. V 60. a 70. letech minulého století bylo také více chronických profesionálních radiodermatitid.

Výsledky a diskuse

V následující části našeho sdělení uvádíme některé statistické údaje, které se týkají profesionálních dermatóz hlášených v ČR v časovém období 1992–2004. V roce 1992 vznikl „registr“ nemocí z povolání pro Českou republiku, ze kterého vycházíme.

Kožních nemocí z povolání se týkají podle seznamu nemocí z povolání (příloha k nařízení vlády č. 290/1995 Sb.) tři kapitoly. Nejvýznamnější je kapitola IV označená jako Nemoci z povolání kožní. Do této kapitoly náleží veškeré profesionální dermatitidy, onemocnění ekzémová, kontaktní kopřivky a další alergická onemocnění, skupina aknózních onemocnění a také profesionální kožní nádory. Dále se profesionální dermatologie dotýká částečně kapitola V, tj. nemoci z povolání přenosné a parazitární, kam náleží jednak nemoci přenosné ze zvířat na člověka, tj. tzv. zoonózy, dále některé nemoci s kožní symptomatologií přenosné z člověka na člověka. Do kapitoly II seznamu nemocí z povolání, označené jako Nemoci z povolání způsobené fyzikálními faktory, náleží z oboru dermatovenerologie chronická profesionální radiodermatitida.

Pro orientaci uvádíme některé demografické údaje týkající se České republiky. Počet obyvatel v ČR se pohybuje kolem 10 211 000 obyvatel (údaje podle Českého statistické úřadu ke dni 31. 12. 2003). Počet obyvatel v produktivním věku (tj. 15–64 let podle EU) je asi 7 233 000, počet pracujících se pohybuje kolem 3 225 000, což odpovídá 31,6 % z celkového počtu obyvatel.

Ve sledovaném časovém období, tj. v letech 1992–2004 bylo v ČR hlášeno celkem 8306 kožních nemocí z povolání (dále KNzP), tj. 29,4 % všech nemocí z povolání (dále NzP) – tabulka 1.

Podstatně častěji byly postiženy ženy, téměř v 60 %. Právě profesionální dermatózy tvořily u žen 48,2 % všech nemocí z povolání. Počty kožních nemocí z povolání, stejně jako všech nemocí z povolání, se v průběhu let postupně snižují. Výrazný pokles nastal u profesionálních dermatóz zvláště v roce 2004. Procentuální podíl kožních nemocí z povolání na celkovém počtu NzP se pohyboval od 22,7 % v roce 1993 do 38,1 % v roce 2001 (tab. 2). Rozdělíme-li si časové období 1992–2003 na 3leté intervaly a srovnáváme-li počet nemocí z povolání v období 2001–2003 s obdobím 1992–1994, zjišťujeme pokles na 51,3 %. U kožních chorob z povolání dochází k poklesu v posledním 3letém období ve srovnání s prvním na 73,5 %, tzn. že pokles není tak významný. S tím souvisí též vzestup procentuálního podílu profesionálních dermatóz na onemocněních z povolání (tab. 3).

Incidence KNzP poklesla z 16,7 % v roce 1992 na 9,1 % v roce 2004 (tab. 4).

Na celkovém počtu profesionálních onemocnění se podílejí nejčastěji onemocnění z kapitoly IV – 68,2 % všech hlášených profesionálních dermatóz v letech 1992–2004.

Kožní infekční nemoci – kapitola V – činily 31,2 % všech KNzP, chronická radiodermatitida – kapitola II – pouze 0,2 % všech KNzP (graf 1).

Bližší rozbor onemocnění podle diagnóz, které patří do kapitoly IV, uvádí tabulka 5. Nejvýznamnější diagnózou je profesionální kontaktní ekzém. Menším počtem onemocnění se podílela iritační dermatitida, i když je třeba podotknout, že iritační dermatitida předchází prakticky ve všech případech vývinu profesionálního ekzému. Možno tedy říci, že se vlastně „skrývá“ ve všech hlášených profesionálních ekzémech. Aknózní onemocnění, konkrétně acne oleosa, byla hlášena pouze u 41 pacientů.

Iritačních dermatitid bylo hlášeno více v první části sledovaného časového období, což souvisí zejména se zaváděním nových průmyslových kapalin a dezinfekčních přípravků na náš trh a s nedostatkem zkušeností s jejich používáním (tab. 6).

Nejčastější příčinou iritačních dermatitid byly ropné výrobky, respektive z nich vyrobené průmyslové kapaliny, dále čisticí přípravky obsahující tenzidy. Méně často se uplatnily další iritanty (tab. 7).

Profesionální kontaktní ekzém byl také diagnostikován a ohlášen jako onemocnění z povolání častěji v první polovině sledovaného časového období. Výrazný pokles nastal v roce 2004 (tab. 8).

Nejčastěji vedly ke vzniku profesionálních kontaktních ekzémů plastické hmoty, výrobky z gumy, respektive gumárenské chemikálie, ropné výrobky, chrom a dezinfekční přípravky. Méně často se uplatňují další profesionální alergeny (tab. 9).

V tabulce 10 jsou uvedeny nejvýznamnější alergeny.

Z plastických hmot byly příčinou senzibilizace nejčastěji epoxidové pryskyřice, které jsou odpovědné ve více než 60 % za profesionální kontaktní ekzém vyvolaný plastickými hmotami. Na druhé místo se dostaly – před fenolformaldehydové pryskyřice – akryláty, jejichž použití je poměrně dosti široké včetně používání ve zdravotnictví jako protetických materiálů ve stomatologii a ortopedii. Méně často se uplatnily další plastické hmoty. Kolísání frekvence senzibilizace v průběhu let – viz tabulka 10.

Absolutní počty profesionálních kontaktních ekzémů vyvolaných senzibilizací na gumu, respektive gumárenské chemikálie, v průběhu let postupně klesají, zvláště výrazně v letech 2003 a 2004 (viz tab. 10). Souvislost lze spatřovat zejména v útlumových programech v hornictví a v restruktualizaci v zemědělství, v dřívějších letech nejvýznamnějšími zdroji profesionální kontaktní senzibilizace na pryžové výrobky, které se v obou odvětvích používají mimo jiné také jako ochranné pracovní pomůcky (holínky, rukavice). Nejvýznamnějším kontaktním alergenem z gumárenských chemikálií zůstává z antioxidantů N-fenyl-N-izopropylparafenylendiamin a z akcelerátorů vulkanizace pryže thiuram-mix.

Za vývin kontaktní přecitlivělosti na ropné výrobky jsou zodpovědné látky pomocné v nich obsažené, nejčastěji konzervační látky uvolňující formaldehyd, méně často konzervanty na izothiazolinové bázi a další. Nejvíce profesionálních kontaktních ekzémů pocházejících z ropných výrobků bylo hlášeno v letech 1999–2002. V posledním roce je již zaznamenán významný pokles (viz tab. 10).

Senzibilizace na chrom v průběhu let postupně klesá, což souvisí zejména se změnami technologie ve stavebnictví, v minulých letech nejčastějším zdrojem senzibilizace na chrom pocházející z cementu. Kontakt s mokrým cementem se díky technologickým změnám minimalizuje, s čímž souvisí pokles profesionálních ekzémů ve stavebnictví ve všech evropských zemích. Snižující se výskyt profesionálních ekzémů ze senzibilace na chrom – viz tabulka 10.

Nejvíce profesionálních kontaktních ekzémů pocházejících z dezinfekčních prostředků bylo hlášeno v letech 1994–1998 (viz tab. 10). Nejvýznamnějším alergenem z této skupiny je formaldehyd a glutaraldehyd, méně často dezinfekční prostředky z jiných skupin. V posledních letech je počet profesionálních kontaktních ekzémů pocházejících z dezinfekčních prostředků nízký.

Povšimneme-li si procentuálního podílu nejvýznamnějších skupin profesionálních alergenů v ČR v 3letých intervalech, zjišťujeme u plastických hmot spíše nárůst, u pryže, respektive gumárenských chemikálií, není v jednotlivých časových obdobích významných změn, u ropných výrobků je zaznamenán v posledním 3letém období vzestup, u chromu pokles, dezinfekční prostředky se nejvíce uplatnily v letech 1995–1997 (tab. 11).

Proteinová dermatitida byla diagnostikována a hlášena pouze v ojedinělých případech (tab. 12). Její nejčastější příčinou je srst skotu a latex.

Profesionální acne oleosa není v současné době v ČR jako onemocnění z povolání aktuální (viz tab. 12). Souvisí to se zaváděním automatizace ve strojírenství a kovoprůmyslu, tj. kontakt s průmyslovými oleji a mazadly se v místech obvyklého výskytu acne oleosa, což je nejčastěji na stehnech, popř. předloktích, minimalizuje.

Kožních infekčních profesionálních onemocnění náležejících do kapitoly V bylo diagnostikováno a ohlášeno v období 1992–2004 celkem 2 590, z toho zoonóz bylo 981, tj. 37,9 % (tab. 13). Nejvýznamnějšími položkami byly trichofycie a erysipeloid, méně často byla hlášena tubera mulgentia, ojediněle další.

Nejvýznamnější diagnózou z kožních profesionálních onemocnění náležejících do kapitoly V je profesionální svrab (scabies) – hlášeno 1 375 případů, tj. 53,1 % všech kožních infekčních profesionálních onemocnění a 16,5 % všech KNzP. Významnou diagnózou je také borrelióza, ojediněle se uplatnily další choroby.

Profesionální trichofycie zůstává v ČR stále aktuální (tab. 14). Lze očekávat u pracovníků v živočišné výrobě spíše její vzestup, neboť v posledních letech se systematické očkování skotu neprovádí.

Tubera mulgentia jsou hlášena každým rokem pouze v ojedinělých případech. Mnohé případy onemocnění hlášení zřejmě unikají, neboť pacient nebývá na příslušnou ambulanci pro profesionální dermatózy odeslán. Onemocnění se může zhojit spontánně (viz tab. 14).

Každým rokem je též jako nemoc z povolání diagnostikován erysipeloid, i když v posledních letech jsou počty tohoto onemocnění nevysoké. Podstatně více případů bylo hlášeno začátkem 90. let minulého století (viz tab. 14).

Profesionální svrab je v současné době vysoce aktuální, protože je nejvýznamnější profesionální dermatózou pracovníků ve zdravotnictví, zvláště zdravotních sester. Vzestup tohoto onemocnění je pozorován od poloviny 90. let, teprve v roce 2004 lze zaznamenat již výrazněji klesající tendenci. Lokalizace bývá často atypická, zpravidla nejdříve na předloktích a na stehnech pracovníka, v místě nejužšího kontaktu s nemocným pacientem či s jeho prádlem (viz tab. 14).

Také na profesionalitu kožních forem borreliózy je třeba pomýšlet a vždy pečlivě zhodnotit pracovní anamnézu pacienta. Posuzování profesionality tohoto onemocnění provádí dermatovenerolog nejen s odborníkem pracovního lékařství, ale též s odborníkem kliniky či oddělení infekčních chorob. Jako onemocnění z povolání může být toto onemocnění klasifikováno u pracovníků, kteří se pohybují ve volné přírodě (viz tab. 14).

Profesionální chronická radiodermatitida nebyla v posledních 3 letech diagnostikována. Přesto je na toto onemocnění třeba pomýšlet, zvláště u starších pracovníků RTG oddělení, kteří pracovali ještě se starými typy přístrojů s nedokonalým stíněním a také mnohdy nepoužívali v dostatečné míře ochranné pracovní pomůcky, tj. zástěry a rukavice (viz tab. 14).

Nejvíce profesionálních dermatóz bylo hlášeno ve věku 40–50 let (tab. 15).

Nejčastěji se profesionální dermatóza vyvinula, srovnáváme-li jednotlivé profese, u zdravotních sester. Onemocnění z povolání u zdravotních sester činí 13 % všech KNzP, nejvýznamnějším onemocněním byl u nich profesionální svrab, který tvořil 71,2 % všech KNzP zdravotních sester. Na druhém místě jsou obráběči kovů, na dalším ošetřovatelé zvířat, následují uklízečky a pomocnice. Ostatní profese byly postiženy KNzP méně často (tab. 16).

Ve zdravotnictví, kam je zařazena také sociální péče a veterinární činnost, bylo hlášeno celkem 2 114 KNzP. Nejčastější diagnózou byl svrab, který tvořil 64,1 % všech KNzP v tomto oboru (tab. 17). V tomto odvětví bylo v uvedeném časovém období hlášeno – ve srovnání s ostatními odvětvími činnosti – KNzP nejvíce, a to 25,5 % všech KNzP.

Počty profesionálních dermatóz podle odvětví činnosti jsou uvedeny v tabulce 18. Přepočteme-li počty KNzP na 10 000 pracovníků v nejvýznamnějších odvětvích činnosti, zjišťujeme, že na prvním místě se suverénně ocitá zdravotnictví počtem 83,6 KNzP na 10 000 pracovníků. Na druhém místě je zemědělství 32,3 KNzP, průmysl je na místě třetím 27,5 KNzP a na čtvrtém místě je stavebnictví s pouhými 7,1 KNzP na 10 000 pracovníků tohoto odvětví (tab. 19).

Hodnotíme-li počty KNzP na 10 000 pracovníků podle jednotlivých krajů, které byly nově vytvořeny až v roce 2000, tj. hodnotíme podle počtu KNzP na 10 000 pracovníků období 2000–2004, je na prvním místě kraj Pardubický, následuje Olomoucký, Liberecký a další – tabulka 20. Nejméně KNzP při přepočtu na 10 000 pracovníků bylo diagnostikováno a hlášeno v Praze.

Grafické znázornění vývoje profesionálních dermatóz ve sledovaném období zachycuje graf 2.

Závěr

Na poklesu počtu profesionálních dermatóz v posledních letech se podílí řada rozdílných faktorů. Patří k nim některé významné změny v řadě výrobních odvětví – např. útlumové programy v hornictví, změny technologie výroby ve stavebnictví a kovoprůmyslu, restruktualizace zemědělství. Podílejí se také faktory další včetně sociálních, např. obava ze ztráty zaměstnání u pracovníků vedoucí k disimulaci onemocnění. Svůj podíl má často i nedůslednost ve vyšetřovacích postupech některých zdravotníků.

V současné době je nejaktuálnější profesionální svrab, který se ve zvýšené míře vyskytuje u pracovníků ve zdravotnictví. Ve spolupráci s hygienickou službou je třeba věnovat tomuto problému zvýšenou pozornost.

Aktuální je rovněž senzibilizace na pomocné látky průmyslových kapalin v kovoprůmyslu a strojírenství, a to zejména na konzervační látky uvolňující formaldehyd. Také této problematice je třeba věnovat náležitou pozornost ve spolupráci s bezpečnostními techniky závodu a technology výroby, neboť mnohdy průmyslové kapaliny určené pro automatické obráběcí stroje jsou využívány nesprávně tak, že pracovník je s nimi v přímém kontaktu.

Z preventivních důvodů mají být všichni pracovníci seznámeni s riziky vyplývajícími z jejich pracovního zařazení. Při sebemenším poškození kůže je třeba bezodkladně vyhledat dermatologa a zavést účinnou terapii. Následně jsou důležitá preventivní opa-tření a poučení pacienta o používání ochranných pracovních krémů a ochranných pracovních pomůcek.

Došlo dne 18. 12. 2007.

Přijato do tisku dne 31. 1. 2008.

Kontaktní adresa:

Doc. MUDr. Eliška Dastychová, CSc.

I. dermatovenerologická klinika

Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně

Pekařská 53

656 91 Brno

e-mail: e.dastychova@fnusa.cz