Vhodný expoziční test v riziku olova

Dlouhodobě používané biologické expoziční testy u osob pracujících v riziku olova nás nemusí vždy přesně informovat o toxikologické zátěži organismu před několika měsíci. V tomto okamžiku má svůj význam provádět toxikologické vyšetření vlasů, nehtů, vousů nebo ochlupení těla. Toto toxikologické vyšetření není vhodné jako vyšetření čistě komerční, je nutné vždy je dát do souvislostí s ostatními laboratorními nálezy a klinickým stavem pacienta.

Klíčová slova:
olovo, biologický expoziční test, stanovení olova ve vlasech

Úvod

O problematice olova se ve světě v posledních letech velmi diskutuje, svědčí o tom i celá řada komerčních aktivit zaměřených na dané téma. V minulosti bylo olovo vnímáno především jako chemická látka používaná v průmyslu [1, 2, 3]. V našem seznamu nemocí z povolání, tj. nařízení vlády č. 290/1995 Sb., je olovo zmiňováno v kapitole I jako první položka tohoto seznamu [4]. Každoročně jsou v celé republice hlášeny profesionální otravy olovem, počet hlášených osob v posledních letech klesá [5]. Naposledy v r. 1997 překročil počet hlášených otrav olovem číslo 10 za celou naší republiku (graf 1). Problematika vhodného expozičního testu je záležitost nejen profesionální toxikologie, ale i toxikologie obecné. Opakovaně jsme byli postaveni před problém, použít vhodný biologický expoziční test u pracovníků v rizikových provozech. Pro osoby exponované olovu se jíž dlouhodobě používají jako biologické expoziční testy: stanovení olova v krvi, stanovení olova v moči, stanovení metabolitů olova v moči (kyselina delta-aminolevulová, koproporfyrin III). U stanovení olova nebo metabolitů v moči lze použít vzorek moči z jednorázového odběru nebo vzorek moči z 24hodinového sběru moči. V poslední době se objevila především komerční nabídka – stanovení olova ve vlasech.

Soubor vyšetřených a metodika

Provedli jsme retrospektivní analýzu 2 souborů profesionálně exponovaných osob olovu. První skupinou sledovaných bylo 150 osob pracujících ve firmě, která vyrábí drobnou elektroniku. Druhou skupinou sledovaných bylo 30 osob dlouhodobě pracujících v riziku olova ve sklárně. Vstupním kritériem pro zařazení do souboru byla práce v riziku olova kategorie 2 a více a doba práce v podniku minimálně 3 měsíce. U souborů byl sledován věk, pohlaví, doba práce v riziku (tab. 1 a 2), z laboratorních parametrů byla sledována hladina koproporfyrinu III v moči metodou podle Mappese, hladina kyseliny delta-aminolevulové v moči metodou podle Mauzeralla a Granicka, hladina olova v moči metodou atomové absorpční spektrofotometrie, hladina olova v plné krvi metodou atomové absorpční spektrofotometrie, hladina olova ve vlasech metodou atomové absorpční spektrofotometrie (tab. 3.).

Výsledky

U obou sledovaných skupin byly porovnány hladiny koproporfyrinu III v moči a kyseliny delta-aminolevulové v moči, které patří i v současné době k uznávaným screeningovým vyšetřením. Dále byly porovnány i hladiny olova v krvi, v moči a ve vlasech. První skupinou vyšetřených bylo 150 osob pracujících ve firmě vyrábějící drobnou elektroniku. Vyšetření těchto exponovaných osob je každoročně opakováno. Osoby pracují v rizikové kategorii 2 a více, v podniku byly zaměstnány v době vyšetření více než 3 měsíce. Práce, při kterých jsou exponováni olovu, jsou ruční pájení, obsluha pájecí linky, ruční osazování, kompletace a ruční montáž. Na těchto pracovištích se používá cín pro lázeň (ve složení 63 % Sn a 37 % Pb), spotřeba cínu je 10–20 kg/den, tavidlo GSP-25/AF a izopropylalkohol. Dílna je vybavena třemi cínovacími automatickými linkami s teplotou cínovací lázně 238 °C a 240 °C, stolní pájecí lázní, pájecím automatem a poloautomatem, páječkou, zalévacím strojem a sušárnou. Lokální odsávání je zajištěno.

Při měření koncentrace olova v ovzduší se pohybovaly výsledky měření na jednotlivých stanovištích od hodnoty 0,001 mg olova na 1 m³vzduchu do hodnoty 0,684 mg olova na 1 m³ vzduchu, průměrné celosměnové koncentrace škodlivin byly od 0,002 mg olova na 1 m³ vzduchu u ručního pájení a do 0,003 mg olova na 1 m³vzduchu u ručního osazování. V místě ručního osazování byla také změřena nejvyšší hladina olova v jednom ze vzorků – 0,648 mg olova na 1 m³ vzduchu.

Pro danou skupinu osob je předepsaná preventivní prohlídka 1krát ročně a zahrnuje: základní klinické vyšetření, krevní obraz, biologické expoziční testy – plumbémie, delta-aminolevulová kyselina v moči a koproporfyrin III v moči.

Při kontrole pracovníku v tomto provoze jsme kromě předepsaných parametrů sledovali i hladiny olova ve vlasech a hladinu olova v moči. Výsledky v moči jsme vztáhli na hladinu kreatininu v moči.

Vyšetřeno bylo 150 osob, průměrný věk vyšetřovaných byl 39,59 let (věkové rozmezí 22–57 let); ve skupině bylo 9 mužů a 141 žen. Průměrná doba expozice v riziku olova byla 6,65 let, s mediánem 6 let, doba expozice olovu se pohybovala od 1 roku do 16 let.

Průměrná hladina koproporfyrinu III v moči u těchto vyšetřených byla 0,012 nmol/l s mediánem 0,001 nmol/l, rozmezí hodnot bylo od 0,001 nmol/l do 0,222 nmol/l. Normální hodnota koproporfyrinu III v moči je od 0,00 do 0,08 nmol/l. Při korekci hodnot na hladinu kreatininu v moči byla průměrná hodnota koproporfyrinu III v moči 0,00094, s mediánem 0.

Průměrná hladina kyseliny delta-aminolevulové v moči byla 18,83 μmol/l, s mediánem19 μmol/l a rozmezím hodnot od 3,5 μmol/l do 44,1 μmol/l. Normální hodnota je do 34,0 μmol/l. Při korekci hodnota na hladinu kreatininu v moči byla průměrná hodnota kyseliny delta-aminolevulové v moči 1,5555, s mediánem 1,45.

Průměrná hladina olova v moči byla 0,1 μmol/l s mediánem 0,1 μmol/l, rozmezí hodnot bylo od hodnot neměřitelných do hodnot 0,1 μmol/l. Normální hodnota je od 0,0 do 1,0 μmol/l.

Průměrná hladina olova v krvi (plumbémie) byla 0,05 mg/l s mediánem 0,05 mg/l, rozmezí hodnot bylo od 0,01 mg/l do 0,32 mg/l. Normální hodnota je od 0,00 do 0,4 mg/l.

Průměrná hladina olova ve vlasech byla 5,9 μg/g, s mediánem 5,9 μg/g a s rozmezím hodnot od 0,1 μg/g do14,1 μg/g. Normální hodnota je od 0,0 do 5,0 μg/g.

Druhou skupinou bylo 30 osob dlouhodobě pracujících v riziku olova ve sklárně. Kritériem pro zařazení byla práce v rizikové kategorii 2 a více a doba práce v riziku minimálně 3 měsíce. Pracovníci jsou exponováni olovu v profesích dělník na potisku a údržbář strojního zařízení.

Koncentrace olova v ovzduší jsou pravidelně kontrolovány měřením.

Po stránce hygienické je provoz zabezpečen odsáváním zplodin z místa expozice.

Vyšetřeno bylo 30 osob, průměrný věk vyšetřovaných byl 31,25 let, věkové rozmezí bylo od 26 do 39 let věku, ve skupině bylo 21 mužů a 9 žen. Průměrná doba expozice v riziku olova byla 6,83 let, doba expozice olovu se pohybovala od 2 let do 11 let.

Průměrná hladina koproporfyrinu III v moči u těchto vyšetřených byla 0,010 nmol/l s mediánem 0,012 nmol/l, rozmezí hodnot bylo od hodnot 0,0008 nmol/l do 0,145 nmol/l. Normální hodnota koproporfyrinu III. v moči je od 0,00 do 0,08 nmol/l. Při korekci hodnot na hladinu kreatininu v moči byla průměrná hodnota koproporfyrinu III v moči 0,01075, s mediánem 0.

Průměrná hladina kyseliny delta-aminolevulové v moči byla 18,76 μmol/l, s mediánem 15,9 μmol/l a rozmezím hodnot od 12,4 μmol/l do 24,6 μmol/l. Normální hodnota je do 34,0 μmol/l. Při korekci hodnot na hladinu kreatininu v moči byla průměrná hodnota kyseliny delta--aminolevulové v moči 2,4125 s mediánem 2,1.

Průměrná hladina olova v moči byla 0,1 μmol/l s mediánem 0,1 μmol/l, rozmezí hodnot bylo od hodnot neměřitelných do hodnot 0,1 μmol/l. Normální hodnota je od 0,0 do 1,0 μmol/l.

Průměrná hladina olova v krvi (plumbémie) byla 0,06 mg/l s mediánem 0,05 mg/l, rozmezí hodnot bylo od 0,01 mg/l do 0,40 mg/l. Normální hodnota je od 0,00 do 0,4 mg/l.

Průměrná hladina olova ve vlasech byla 9,3 μg/g, s mediánem 6,4 μg/g a s rozmezím hodnot od 0,1 μg/g do18,1 μg/g. Normální hodnota je od 0,0 do 5,0 μg/g.

Diskuse

Současné platné předpisy, především vyhláška MZ ČR č. 89/2001 Sb., kterou se stanoví podmínky pro zařazování prací do kategorií, limitní hodnoty ukazatelů biologických expozičních testů a náležitosti hlášení prací s azbestem a biologickými činiteli, a zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ukládají v provozech, kde je vyhlášená hygienikem kategorie 3 z hlediska faktoru chemických látek, povinnost sledovat koncentrace olova v pracovním ovzduší a provádět preventivní lékařské prohlídky u pracujících s tímto rizikovým faktorem.

Náplň preventivních prohlídek u osob exponovaných olovu je stanovena hygienikem s tímto rozsahem:

1. Vstupní prohlídka: základní vyšetření, kreatinin, plumbémie, krevní obraz.
2. Periodická prohlídka: základní vyšetření, krevní obraz, biologický expoziční test (plumbémie, delta- -aminolevulová kyselina a koproporfyrin III v moči).
3. Mimořádná preventivní prohlídka: při překročení plumbémie nad 0,4 mg/l (400 μg Pb na 1000 ml krve): základní vyšetření, kreatinin, plumbémie, krevní obraz + diferenciální krevní obraz + retikulocyty, Fe v séru.
4. Výstupní prohlídka: vyšetření v rozsahu periodické prohlídky (bez biologického expozičního testu – plumbémie, delta-aminolevulové kyseliny v moči a koproporfyrinu III v moči).

Musíme odpovědět na několik otázek:

1. Je skutečně prováděno pravidelné měření hladin olova v ovzduší všude tam, kde se s touto látkou přichází do kontaktu?
2. Jaký má význam stanovovat plumbémii a hladinu metabolitů olova v moči u chronicky exponovaných osob, kde je předpoklad ukládání těchto látek do depotních prostor?
3. Jsou tyto biologické expoziční testy skutečně nezátěžové? Může vyšetřovaný ovlivnit hladinu látky v krvi nebo moči? Lze tato vyšetření provádět v prostředí, kde je zaměstnanec exponován po zbytek pracovní doby dalším faktorům pracovního prostředí, bez jakéhokoliv rizika? Souhlasí vždy pracovníci s odběrem krve ze žíly uprostřed pracovní doby? Mají možnost úlevy v práci po odběru krve (většinou ze žíly v oblasti kubitální jamky), nemusí pracující danou horní končetinu v pracovní době dále zatěžovat?
4. Z jakého důvodu se po skončené expozici nedoporučuje sledovat u dříve exponovaných hladiny olova v organismu?
5. Jakým způsobem by bylo možné nezátěžovým testem sledovat i další populaci exponovanou olovu, především malé děti a mladistvé?

Jaká jsou naše zjištění a jak můžeme odpovědět na naše předchozí otázky?

ad 1) O kategorizaci pracovišť rozhoduje dnes majitel firmy, který sám určí, do které kategorie pracoviště zařadí. Pokud je pracoviště v kategorii 2, nemusí se na ně vztahovat žádné předepsané kontroly koncentrace škodlivin v ovzduší, pouze jsou nařízeny klasické preventivní prohlídky v rámci závodní preventivní péče. Jen některé podniky (riziková kategorie 2R), které chtějí předejít určitým potížím, po domluvě s hygieniky provádějí pravidelná měření a vyšetření zaměstnanců. Podle Direktivy ILO (Direktiva Mezinárodní organizace práce) o závodní preventivní péči by měl zaměstnavatel informovat své zaměstnance o práci s chemicky nebezpečnými látkami, o způsobu zacházení s těmito látkami a o eventuálních příznacích intoxikace. Stejně by měl být informován i závodní lékař tohoto podniku. Ve skutečnosti je dnes jen málokdo ze zaměstnanců seznámen zaměstnavatelem s jakou látkou pracuje, jaká jsou základní bezpečnostní pravidla pro práci s touto látkou a jakým způsobem je nutné poskytovat první pomoc při havárii. Všechny tyto údaje má mít zaměstnavatel k dispozici v tzv. Bezpečnostním listu látky, bez kterého by firma neměla danou chemikálii získat k používání. Stejně nedostatečné údaje jsou poskytnuty i lékaři závodní preventivní péče. Většinou se zahájí preventivní opatření až v okamžiku, kdy dojde ke klinickým projevům onemocnění. To znamená, že preventivní sledování hladin chemikálií v ovzduší v provozech je velmi omezené, vztahuje se prakticky pouze na kategorii 3 a 4.

ad 2) Hladiny olova v organismu se mění v závislosti na expoziční dávce. Podle našich zkušeností je hladina olova v krvi zvýšená podle dávky přijaté do organismu asi do 12 hodin po expozici, hladina olova a jeho metabolitů v moči je zvýšená do 24 hodin po expozici. Pokud jsou hladiny olova v ovzduší na nízké koncentraci, nemusí dojít k jejich zvýšení ani v krvi, ani v moči. Tyto chronické nízké hladiny olova však mohou způsobit s určitým časovým zpožděním zvýšení koncentrace olova v kožních adnexách – ve vlasech, vousech, ochlupení těla a nehtech. Je zde však potřebná alespoň 2–3měsíční expozice olovu.

ad 3) Předepsané biologické expoziční testy jsou zátěžové – především stanovení plumbémie – odběr krve ze žíly může být spojen s komplikacemi (hematomy po odběru, flebitidy). Opakovaně se dostáváme do situace, kdy pracující odmítají odběr krve přímo na pracovišti z různých důvodů (nedostatačné hygienické zajištění po odběru, namáhavá práce po odběru, celá řada osob se bojí odběru krve apod.). Musíme přiznat, že pokud se člověk cítí zdráv, nerad se podrobuje jakémukoliv invazivnímu vyšetření a za to lze považovat i odběr krve. Při odběru moče jsme se opakovaně setkali se skutečností, že donesená moč měla velmi nízkou specifickou hmotnost – vyšetřovaní doplnili vzorek moče vodou – a tím bylo vyšetření znehodnoceno. Z tohoto hlediska se jako nejvhodnější jeví odběr vzorku vlasů, vousů nebo nehtů. S tímto odběrem nejsou potíže a vyšetřovaní po předchozím upozornění velmi dobře spolupracují. Odběr provádí naše sestra, a to v případě vlasů z různých oblastí vlasaté části hlavy. Tento způsob kontroly velmi vítají i závodní lékaři, protože odpadají potíže s transportem vzorků. Materiál k vyšetření je dopraven poštou stejně jako jakákoliv jiná poštovní zásilka.

ad 4) V případě, že zaměstnanec opouští firmu, kde se pracovalo s olovem, bylo by vhodné alespoň 1krát po opuštění rizika provést vyšetření hladin olova ve vlasech, vždyť olovo v organismu (uložené v depotních prostorech) může přetrvávat 10 let i více.

ad 5) Odběr krve u malých dětí provádí většinou vysoce kvalifikovaný personál speciálních dětských oddělení, je samozřejmě nezbytné provést odběr krve v případě akutního ohrožení života. Při podezření na chronické působení olova, tam kde není noxa v prvopočátku rozpoznána a není nutno provádět odběr krve z jiné příčiny, by pro orientaci o toxikologické zátěži stačilo provést odběr vlasů, eventuálně i nehtů.

Závěr

Jednoduché screeningové vyšetření – vyšetření hladiny olova ve vlasech (eventuálně v nehtech, vousech, nebo jiném ochlupení) není pro pacienta zatěžující. Jeho výsledky se s ohledem na dlouhodobost expozice dají dobře interpretovat tak, jak jsme popsali v našem sdělení. Finanční náročnost tohoto vyšetření je srovnatelná s vyšetřením hladiny olova v krvi, eventuálně v moči. Výhodou je jednoduchý odběr a snadný transport vzorku. Naopak u dlouhodobé expozice malým dávkám olova může být přínos tohoto vyšetření vyšší než doposud doporučované metody. Toto vyšetření je však vždy nutno korelovat s klinickým stavem nemocného. Nemělo by být tedy prováděno z čistě komerčních důvodů bez odpovídajícího posouzení celkového zdravotního stavu nemocného.

Došlo dne 6. 2. 2007.

Přijato do tisku dne 29. 6. 2007.

Kontaktní adresa:

MUDr. Vendulka Machartová, Ph.D.

Prokopova 31

301 35 Plzeň

e-mail: machartova@fnplzen.cz,

vendulka.machartova@seznam.cz