#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Význam hybridní plicní scintigrafie u pacientů s emfyzémem – kazuistika


Authors: O. Lang
Authors‘ workplace: Klinika radiologie a nukleární medicíny, 3. LF UK a FN Královské Vinohrady Praha, Oddělení nukleární medicíny, Oblastní nemocnice Příbram, Oddělení nukleární medicíny, PMCD s. r. o., Praha, ČR 10
Published in: NuklMed 2023;12:72-75
Category: Casuistry

Overview

Úvod: CHOPN s emfyzémem je závažná choroba, která vede ke vzniku plicní hypertenze. Klinická symptomatologie může imitovat příznaky embolie do plicnice (dušnost, kolaps, hemoptýza). Optimální metoda pro vyloučení embolie do plicnice je scintigrafie plicní perfuze a ventilace (V/P scan). U CHOPN je omezený průtok vzduchu v průduškách, distribuce plicní ventilace je tak různým stupněm narušená. Vyšetření distribuce plicní ventilace pak nemusí být pro vyloučení embolie do plicnice přínosné.

Kazuistika: 80letá pacientka byla odeslána na naše pracoviště k vyloučení embolie do plicnice. Byla dlouholetá kuřačka, celý život měla chronický kašel. Byla vyšetřena na interním oddělení pro otoky DK s bércovým vředem. Ultrazvuk neprokázal hlubokou žilní trombózu, pouze dilataci vena saphena magna s refluxem v oblasti sapheno-femorální junkce. CT angiografie nepotvrdila embolii do plicnice.

Na plicní scintigrafii jsme prokázali výrazně nehomogenní distribuci perfuze s velkými perfuzními defekty, distribuce plicní ventilace byla zcela nehodnotitelná. Embolii do plicnice tedy nebylo možné zcela vyloučit. Na nízkodávkovém nediagnostickém CT jsme zachytili výrazné parenchymové změny se sníženou denzitou až bulózního charakteru. To nám umožnilo vyloučit embolii do plicnice a nález uzavřít jako CHOPN s emfyzémem.

Závěr: Hybridní plicní scintigrafie u pacientů s CHOPN a emfyzémem může vysvětlit příčinu dušnosti i při spolehlivém vyloučení možné embolie do plicnice průkazem parenchymových změn.

Klíčová slova:

plicní scintigrafie – SPECT/CT – CHOPN – emfyzém

Úvod

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je odhadovanou pátou nejčastější příčinou invalidity ve světě. 1 Jedná se o komplexní genetickou poruchu, která v interakci s faktory životního prostředí vede k chorobě. 2 Nejzávažnějším rizikovým faktorem prostředí je kouření cigaret, které u citlivých jedinců vyvolá vystupňovanou zánětlivou reakci. Ta pak ve svém konečném důsledku způsobí destrukci plicního parenchymu (emfyzém) a/nebo zvýšený odpor malých dýchacích cest remodelací jejich stěny. 3 Klinická prezentace CHOPN je nespecifická a může imitovat klinické příznaky embolie do plicnice. 4

Embolie do plicnice (EP) je závažnou ale léčitelnou chorobou. Je způsobena migrací trombu do plicního řečiště obvykle z žilního systému dolních končetin. Neléčená může způsobit smrt nebo rozvoj chronické tromboembolické plicní hypertenze. 5 Klinická prezentace EP je velmi široká od asymptomatické po náhlé úmrtí. Obvyklými příznaky bývá dušnost, bolest na hrudníku, kašel, synkopa, hemoptýza a další. Stejné klinické příznaky však mohou být přítomné i u pacientů, kteří EP nemají. 4 Proto není možné stanovit diagnózu EP pouze na základě klinických příznaků, musí být podpořena zobrazovací metodou.   V praxi se nejvíce používá plicní scintigrafie nebo CT plicní angiografie. 5

U pacientů s CHOPN je v důsledku narušené struktury plicního parenchymu nebo zvýšeného odporu malých dýchacích cest narušená distribuce plicní ventilace, stává se nehomogenní a při použití aerosolu pro ventilační scintigrafii plic jsou viditelná fokální depozita obvykle v centrálních bronších. (Obr. 1) U starších pacientů mohou být patrné perfuzní defekty, jejichž příčinou není EP, protože výskyt CHOPN s věkem významně narůstá. Vyšetření plicní ventilace pak nemusí být pro vyloučení EP vždy přínosné.

 

Kazuistika

80letá pacientka byla odeslána na naše pracoviště z interního oddělení pro dušnost k vyloučení embolie do plicnice. Na interní oddělení byla přijata před týdnem na doporučení kardiologa pro exacerbaci CHOPN. Ke kardiologovi byla odeslána praktickým lékařem pro palpitace a noční dušnost. Podle sdělení dcery se jí dušnost zhoršovala v posledních dvou měsících, asi dva týdny má otok levé dolní končetiny. V noci se budí pro dušnost, při posazení se dušnost významně zlepšuje. Před 14 lety byla pacientce diagnostikovaná CHOPN, k lékaři však nechodila a žádné léky nebrala. Je letitou kuřačkou.

Při příjmu byla klinicky lehce dehydratovaná, bez cyanózy. Fyzikálně měla oslabené dýchání, pravidelnou srdeční akci. Dále byl přítomen otok levé dolní končetiny s bércovým vředem na mediální ploše bérce.

Z vyšetření byla nízká saturace krve kyslíkem v rozmezí 67–81 %, na EKG byla tachykardie 100/minutu, vertikální osa, bez známek akutní ischemie.

V laboratoři byla mírná respirační acidóza s výraznou hyperkapnií a hypoxémií (pH 7,37; pCO2 7,61 kPa a pO2 5,51 kPa). Krevní obraz byl normální (ery 4,6; Hb 139 g/l; hematokrit 0,43; leu 5,9; trombo 203), CRP nebylo zvýšené (CRP 2,4 mg/l). Na skiagramu hrudníku byly patrné fibrózní změny plicního parenchymu a srdce doleva rozšířené. Rovněž byl proveden dopplerovský ultrazvuk dolních končetin, který prokázal volně průchodný hluboký žilní systém včetně pánevního řečiště. CT plicní angiografie neprokázala embolii do plicnice, pouze byla popsána pachypleuritida.

Na našem pracovišti byla provedena plicní scintigrafie. Scintigrafie plicní perfuze byla provedena po i.v. podání 150 MBq 99mTc-makroagregátu albuminu, pro scintigrafii plicní ventilace jsme použili inhalaci 6000 MBq kryptonu-81m z generátoru obličejovou maskou. Snímání bylo provedeno na hybridní dvoudetektorové gama kameře GE OPTIMA NM/CT 640 vybavené nediagnostickým CT, snímání bylo provedeno ve dvojím energetickém okně pro 99mTc a 81mKr. Snímali jsme planární obrazy v 8 pohledech, pacientka ležela na zádech. Po skončení planární scintigrafie jsme ještě zaznamenali SPECT/CT obraz hrudníku beze změny polohy pacienta. Pro CT byl použit proud na anodě 30 mA, napětí na rentgence 140 kV. CTDIVol bylo 2,01 mGy, DLP 62,07 mGy/cm, délka snímání byla 31 cm.

Distribuce perfuze byla značně nehomogenní s velkými redukcemi až defekty nesegmentárního charakteru, více byly prokrvené horní části plic. (Obr. 2) Distribuce ventilace byla nehodnotitelná, pacientka pro dušnost nebyla schopná efektivně inhalovat maskou. (Obr. 3) Na LDCT byla patrná difuzně snížená denzita plicního parenchymu (méně než -900 HU), místy s drobnými dutinami (buly), výrazněji v pravé plíci, zesílená pleura vpravo apikálně, bez přítomnosti tekutiny v pohrudniční dutině. (Obr. 4 a 5) Nález jsme uzavřeli jako CHOPN s emfyzémem, bez známek embolie do plicnice. Dušnost byla vysvětlena parenchymovými změnami.

Obr. 1 Distribuce aerosolu u pacienta s pokročilou obstrukcí dýchacích cest (CHOPN), pohled přední.
Obr. 1 Distribuce aerosolu u pacienta s pokročilou obstrukcí dýchacích cest (CHOPN), pohled přední.
Je patrná centrální depozice aerosolu, která znemožňuje hodnocení distribuce plicní ventilace, zejména na periferii plic. Depozice je patrná v horních cestách dýchacích (A), v centrálních bronších (B) a spolykaný aerosol v žaludku (C).

Obr. 2 Planární obrazy distribuce plicní perfuze. Je patrná značně nehomogenní distribuce s velkými nesegmentárními redukcemi až defekty a obrácený perfuzní gradient. A – pohled přední, B – pohled zadní, C – pohled pravý zadní šikmý, D – pohled levý zadní šikmý.
Obr. 2 Planární obrazy distribuce plicní perfuze. Je patrná značně nehomogenní distribuce s velkými nesegmentárními redukcemi až defekty a obrácený perfuzní gradient. A – pohled přední, B – pohled zadní, C – pohled pravý zadní šikmý, D – pohled levý zadní šikmý.

Obr. 3 Obraz distribuce plicní ventilace. Je patrné pouze pozadí z rozptýleného plynu, kdy pacientka nebyla schopná efektivně ventilovat obličejovou maskou. Uspořádání snímků jako na Obr. 2.
Obr. 3 Obraz distribuce plicní ventilace. Je patrné pouze pozadí z rozptýleného plynu, kdy pacientka nebyla schopná efektivně ventilovat obličejovou maskou. Uspořádání snímků jako na Obr. 2.

Obr. 4 Obraz nediagnostického CT, plicní okno. Je patrná výrazně snížená denzita plicního parenchymu. A – transverzální řez, B – frontální řez, C – sagitální řez, D – topogram.
Obr. 4 Obraz nediagnostického CT, plicní okno. Je patrná výrazně snížená denzita plicního parenchymu. A – transverzální řez, B – frontální řez, C – sagitální řez, D – topogram.

Obr. 5 Obraz nediagnostického CT, mediastinální okno. Je patrná tekutina v pravém hemithoraxu a zesílená pleura v apexu pravé plíce. Uspořádání snímků jako na Obr. 4.
Obr. 5 Obraz nediagnostického CT, mediastinální okno. Je patrná tekutina v pravém hemithoraxu a zesílená pleura v apexu pravé plíce. Uspořádání snímků jako na Obr. 4.

Obr. 6 Ilustrativní obrázek distribuce aerosolu u pacienta s počínající obstrukcí dýchacích cest (CHOPN), pohled přední. Je patrná depozice aerosolu více periferně než na obrázku 1 znesnadňující hodnocení distribuce plicní ventilace. V horní části obrázku je patrná depozice aerosolu v horních dýchacích cestách (A).
Obr. 6 Ilustrativní obrázek distribuce aerosolu u pacienta s počínající obstrukcí dýchacích cest (CHOPN), pohled přední. Je patrná depozice aerosolu více periferně než na obrázku 1 znesnadňující hodnocení distribuce plicní ventilace. V horní části obrázku je patrná depozice aerosolu v horních dýchacích cestách (A).

Diskuze

Scintigrafie plicní perfuze je léta používaná metoda pro diagnostiku embolie do plicnice. 6 Původní studie ukazovaly, že nález segmentárního nebo lobárního výpadku perfuze je pro embolii do plicnice vysoce specifický nález. Jiné studie však ukázaly, že samotná scintigrafie plicní perfuze, ačkoli je extrémně citlivá pro detekci regionálních poruch prokrvení plic, nemůže být použita pro potvrzení EP. Pro zvýšení specificity pak byla použita kombinace se scintigrafií plicní ventilace. Předpokládalo se, že tato kombinace bude schopna odlišit poruchu perfuze způsobenou okluzí větve plicní tepny embolem od poruch prokrvení způsobených poruchou distribuce plicní ventilace. Bohužel však se ukázalo, že shodný výpadek perfuze i ventilace (ventilačně perfuzní shoda) není sám o sobě schopen EP vyloučit. Podobně se ukázalo, že výpadek perfuze bez výpadku ventilace (ventilačně perfuzní neshoda) ne vždy indikuje EP. 5

Kombinace scintigrafie plicní ventilace a perfuze zvyšuje specificitu pro diagnostiku EP. U starších pacientů může být až 60 % falešně pozitivních nálezů v důsledku přítomnosti CHOPN, jejíž výskyt s věkem narůstá.

Scintigrafie plicní perfuze vychází z unikátní segmentární anatomie plicních tepen. Každý plicní segment je zásoben jednou konečnou tepnou. Plicní segmenty mají konický tvar s vrcholem směřujícím do plicního hilu a bazí, která směřuje k povrchu pleury. Výpadky perfuze způsobené EP mají tedy charakteristický konický tvar s bazí směřující k plicní periferii. Diagnostika plicní embolie vycházející spíše z tvaru perfuzního výpadku než z jejich počtu nebo velikosti má lepší diagnostické parametry. 6 Naše pacientka takovýto tvar výpadků perfuze neměla.

Scintigrafie plicní ventilace může být provedena pomocí radioaktivního aerosolu nebo plynu. 5 My jsme u naší pacientky použili radioaktivní plyn 81mKr. Má ideální energii záření 193 keV a poločas přeměny 13 sekund. Při normálním dýchání 81mKr se vzduchem je jeho regionální koncentrace v alveolech v rovnovážném stavu, který je úměrný regionální ventilaci. 81mKr je plyn, takže netvoří obrazové artefakty v důsledku depozice v centrálních dýchacích cestách jako aerosol. Další výhodou 81mKr je odlišná energie záření od 99mTc, takže je možné současné snímání distribuce perfuze i ventilace, jako jsme to také využili u naší pacienty. Bohužel však v důsledku špatné inhalace maskou nebylo možné distribuci plicní ventilace hodnotit. (Obr. 3) Podobně je tomu i u vyšetření plicní ventilace pomocí aerosolu, který je v dýchacích cestách deponován mimo jiné narážením částic aerosolu do stěn bronchů. Tento mechanismus se uplatní zejména při turbulentním proudění vzduchu v dýchacích cestách, jestliže jsou zúžené, např. právě u CHOPN. Důsledkem pak je vytváření „horkých“ ložisek v centrálních dýchacích cestách, které znesnadňují až znemožňují adekvátní hodnocení distribuce plicní ventilace. Při méně významných stenózách dýchacích cest dochází k vytváření „horkých“ ložisek spíše periferně (Obr. 6), při významné obstrukci více centrálně. (Obr. 1)

Emfyzém je definován jako patologické zvýšení objemu vzduchu distálně od terminálních bronchiolů spojené s destrukcí jejich stěny bez přítomnosti fibrózy. 2 Diagnóza emfyzému je patologicko-anatomická, ovšem získání vzorků plicní tkáně je obtížné. Proto bylo věnováno velké úsilí vývoji neinvazivní zobrazovací techniky, která by byla schopná přítomnost emfyzému analyzovat. Optimální metodou je CT, které měří stupeň zeslabení rentgenového záření tkáněmi. Toto zeslabení je pak přímo úměrné denzitě tkání. 3 Stupeň zeslabení záření je převeden na relativní stupnici (Hounsfieldova škála, HU). Jedná se o lineární stupnici založenou na zeslabení záření ve vodě. Stupni zeslabení záření vodou je přiřazena hodnota 0, stupni zeslabení záření při průchodu vzduchem pak hodnota –1000. Normální plicní tkáň zdravého člověka je složena zhruba z 80 % vzduchu a ze 20 % parenchymu a krve. Denzitometrické studie s CT ukázaly, že normální plicní tkáň má symetrickou distribuci zeslabení rentgenového záření, které má průměrnou hodnotu –800 HU. Podle studií Hayhursta 7 a Müllera 8 je pak rozsah emfyzému zjištěný patologicko-anatomicky přímo úměrný stupni zeslabení rentgenového záření vyjádřeného v HU. Hranice emfyzému se pak udává od –910 HU až po –960 HU. 3

Nízkodávkové nediagnostické CT spojené se SPECT gama kamerou, jak už název napovídá, nelze použít pro diagnostické vyšetření, slouží pouze ke korekci scintigrafických obrazů na zeslabení záření tkáněmi a k anatomickému mapování. Vzhledem k tomu, že plíce jsou orgánem s vysokým kontrastem, je možné použít při jejich diagnostice speciální nízkodávkové protokoly diagnostického CT. 9 Takto nastavené parametry se příliš neliší od možností našeho CT přístroje, proto jsme se rozhodli používat získané obrazy plic alespoň k orientační interpretaci, pokud je nález typický, jak to bylo patrné také u naší pacientky.

 

Závěr

 

Hybridní plicní scintigrafie u pacientů s CHOPN a emfyzémem může vysvětlit příčinu dušnosti i při spolehlivém vyloučení možné embolie do plicnice průkazem parenchymových změn. I když je CT přístroj spojený s gama kamerou deklarován jako nediagnostický, může vzhledem ke svým technickým parametrům u orgánu s vysokým kontrastem, jako jsou plíce, vysvětlit příčinu dušnosti průkazem parenchymových změn, a to i bez použití rizikové jodové kontrastní látky.


Sources
  1. Murray CJL, Lopez AD. Evidence-based health policy—lessons from the Global Burden of Disease Study. Science 1996; 274:740–743
  2. Coxson HO, Rogers RM. Quantitative Computed Tomography of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Acad Radiol 2005;12:1457–1463
  3. Coxson HO. Chapter 43 - Quantitative Imaging of the Lung. Editor(s): Barnes PJ, Drazen JM, Rennard SI, Thomson CN. Asthma and COPD: Basic Mechanisms and Clinical Management (Second Edition), Academic Press, 2009, Pages 559-568
  4. Miniati M, Prediletto R, Formichi B et al. Accuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:864–871
  5. Bajc M, Neilly JB, Miniati M, et al. EANM guidelines for ventilation/perfusion scintigraphy. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009;36:1356–1370
  6. Invasive and noninvasive diagnosis of pulmonary embolism. Preliminary results of the Prospective Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis (PISA-PED). Chest. 1995 Jan;107(1 Suppl):33S-38S. PMID: 7813327.
  7. Hayhurst MD, Flenley DC, McLean A, et al. Diagnosis of pulmonary emphysema by computerized tomography . Lancet 1984;2:320 – 322
  8. Müller NL, Staples CA, Miller RR, et al“ Density mask ”. An objective method to quantitate emphysema using computed tomography. Chest 1988;94:782 – 787
  9. Lang 0. Perfuzně-ventilační scintigrafie plic s hybridním zobrazením u pacienta s plicní fibrózou – kazuistika. NuklMed 2022;11:69-72

Obrazová dokumentace archiv autora.

Labels
Nuclear medicine Radiodiagnostics Radiotherapy
Topics Journals
Login
Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#