Terapie karcinomů štítné žlázy pomocí jodu 131I

Overview

Cílem sdělení je přinést ucelený souhrn o průběhu léčebných postupů při terapii radiojodem.

V úvodu se seznamujeme s pohledem na rakovinu štítné žlázy na počátku 19. století. Následuje přehled druhů rakoviny štítné žlázy a jejich vhodnost pro léčbu radiojodem ¹³¹I. Následně se již zaměřujeme výhradně na karcinomy diferencované. Základní formou terapie je kombinovaná metoda, kam patří chirurgická léčba, vlastní podání radiojodu a substituce hormonů štítné žlázy. Seznamujeme se s průběhem pobytu v nemocničním zařízení a s režimovými opatřeními, která je nutno dodržovat jak při hospitalizaci, tak v domácím prostředí. Léčba přináší i úskalí a možné komplikace. Důležitá je doživotní dispenzarizace pacientů. Terapeutické využívání otevřených zářičů je neoddělitelně spjato s dodržováním zásad radiační ochrany.

Klíčová slova:

karcinom štítné žlázy – radiojod – nukleární medicína – terapie

Úvod

Karcinomy štítné žlázy představují 1–1,5 % ze všech nádorových onemocnění. Vrcholu výskytu v populaci dosahují mezi 50. – 65. rokem věku. Výjimkou není postižení mladistvých i velmi starých lidí. U žen je onemocní 5x častější.¹

Historie

Na rakovinu štítné žlázy se na počátku 19. století pohlíželo jako na tvrdou invazivní strumu vznikající po 25. roce věku a vedoucí k smrti. V roce 1860 nastala chirurgická revoluce a jednoduchá struma byla vnímána jako prekanceróza. Mikroskopicky se definovaly nádory štítné žlázy v roce 1880. Rok 1892 objasnil funkci štítné žlázy, akumulaci jodu, tvorbu hormonů apod. Kolem roku 1930 vznikl koncept klasifikace karcinomů štítné žlázy, který kombinoval histologická kritéria a přežití pacientů. Ve 40. letech 20. století se začal využívat radiojod pro lékařské účely. Upřesnil se pojem diferencované karcinomy štítné žlázy. ²

Druhy karcinomů štítné žlázy

Mezi diferencované karcinomy štítné žlázy patří papilární a folikulární karcinom. Papilární forma nádoru se vyskytuje v 80 % případů a jeho biologická aktivita je nízká, ale poměrně časně metastazuje do lymfatických uzlin. Čistě folikulární forma se vyskytuje až v 15 %, má tendenci k metastazování do plic a skeletu.

Anaplastický karcinom se vyskytuje sporadicky. Tato forma nádoru časně metastazuje, patří k nejagresivnější formě a nevychytává radiojod. ¹

Medulární karcinom se výskytuje kolem 5 %, neakumuluje jod a má vážnou prognózu. ³

Průběh terapie

Základní formou terapie je kombinovaná metoda, kam patří chirurgická léčba, vlastní podání radiojodu a substituce hormonů štítné žlázy. Chirurgická léčba zahrnuje totální thyreoidektomii, která je nutným předpokladem podání radiojodu. S odstupem maximálně 6 týdnů se pacient přijímá na lůžkové oddělení nukleární medicíny k eliminaci zbytků štítné žlázy v nepříjemné, ale nezbytné hypothyreóze. Před terapií je nutné poučit pacienta o nízkojodové dietě a aby nepodstupoval žádná vyšetření s jodovou kontrastní látkou aspoň tři měsíce před podáním radiojodu. Při přijetí na oddělení pacient absolvuje vstupní ultrazvuk štítné žlázy, odběry krve a perorální podání malé dávky radiojodu, aby bylo možné provést akumulační test. Druhý den ráno proběhne měření podané aktivity (stovky kBq ¹³¹I) v rámci akumulačního testu. Nejprve změříme počet impulzů fantomu, pozadí vyšetřovny, dále v oblasti pacientovy štítné žlázy a kolene. Naměřené údaje použijeme k výpočtu akumulace zbytků štítné žlázy vyjádřené v %. Výsledek slouží k úpravě terapeutického množství radiojodu. Přesahuje-li však hodnota akumulace 5 %, je na místě ještě zvážit reoperaci a tím možnou redukci nežádoucích účinků radiojodu. Nad 10 % je reoperace jistá. Následuje scintigrafie štítné žlázy.

Léčebnou dávku ¹³¹I můžeme podat perorálně v podobě roztoku nebo želatinových kapslí, které se dodávají v odpovídajícím olověném stínění. Pro starší pacienty někdy bývá užití kapsle obtížné. Mezi základní doporučení patří, aby pacient 6 hodin před podáním radiofarmaka lačnil, dostatečně podanou terapii zapil a bez jídla vydržel ještě hodinu poté.

Standardní thyreodestrukční dávka se pohybuje v rozmezí 3,7–4,4 GBq. Dávka 5,5 GBq se podává při radioablaci reziduí štítné žlázy. Recidiva onemocnění se řeší podáním aktivity 5,5–7,4 GBq. ^4,5 Pokud jsou přítomny vzdálené metastázy, použijeme dávku kolem 8 GBq. Terapeutická aktivita by neměla převýšit 11 GBq. Mohlo by dojít k akumulačnímu útlumu. ⁶ Léčba pro děti a mladistvé se přepočítává pomocí korekčních faktorů podle váhy pacienta. Vše zaznamenáváme do dokumentace.

Cílem radioterapie je omezení výskytu recidiv onemocnění, snížení mortality a likvidace případných metastáz.

Průběh hospitalizace

Hospitalizace probíhá po dobu nejméně 7 dní. Například ve Fakultní nemocnici Hradec Králové pacienta hospitalizujeme od pondělí do pondělí a vlastní izolace na jednolůžkovém pokoji trvá 3–4 dny. 24 hodin po podání terapeutické dávky začíná každodenní měření aktivity v těle nemocného. Pokud klesne aktivita pod mez 390 MBq/cm², pak může pacient pokoj opustit a pohybovat se po oddělení. Mez pro ukončení hospitalizace a odchod domů je stanovena na 250 MBq/cm² (12 µSv/h v 1 m). ⁷ Při ukončení hospitalizace propouštěný absolvuje celotělovou scintigrafii, aby byla zobrazena rezidua štítné žlázy a odhaleny případné metastázy. Vyšetření se zpravidla doplňuje o SPECT/CT krku a hrudníku.

Radiojod se z těla uvolňuje dechem, slinami, slzami, potem, močí i stolicí, proto je důležité pacientům zdůraznit dodržování režimových opatření, mimo jiné zvýšené hygieny. Informace se týkají častějšího sprchování, převlékání, výměny ručníků a dostatečné hydratace. ⁸ Také jsou upozorněni na to, že si mohou sebou vzít kyselé bonbony nebo žvýkačky pro stimulaci tvorby slin. Stimulace slinných žláz by měla začít nejdříve 24 hodin po podání léčby a slouží k potlačení případného zánětu. 48 hodin po aplikaci ¹³¹I nasazujeme supresní dávky hormonů štítné žlázy.

Pokud se v léčbě vyskytnou komplikace, pak jsou mírné, krátkodobé, málo časté a závislé na terapeutické aktivitě. Mezi ty časné patří nauzea, bolest nebo otok v lůžku štítné žlázy a postradiační zánět slinných žláz u aktivit nad 5,56 MBq. K pozdním problémům náleží chronická gastritida a xerostomie.

Relativními kontraindikacemi jsou kojení a inkontinence. Absolutní kontraindikací je těhotenství a nespolupracující pacient. ⁶

Režimová opatření

Režimová opatření po hospitalizaci je potřeba dodržovat alespoň 10 dnů. Pacient by neměl pobývat v blízkosti jiných osob, zejména dětí a těhotných. Měl by spát ve vzdálenosti nejméně 2 metry všemi směry od ostatních, bez ohledu na zdi. Mezi další instrukce patří omezení pobytu v místech, kde je více lidí – hromadná doprava, kino, divadlo, nákupní střediska aj. Pro samotného pacienta je důležitá svědomitá osobní hygiena a používání vlastních věcí (oblečení, ručník, ložní prádlo, příbor a nádobí). Je však možné společné praní prádla i umývání nádobí. V neposlední řadě apelujeme na pacienta, aby upozorňoval návštěvy, že je po terapii otevřeným zářičem a tedy zdrojem záření. Ženám se nedoporučuje otěhotnět minimálně rok po léčbě radiojodem a mužům počít potomka dříve než za 4 měsíce. ⁷

Závěr

Počet aplikací radiojodu pro terapii karcinomu štítné žlázy je omezen kumulativní dávkou pro daný organismus. To znamená, že můžeme léčbu opakovat do té doby, dokud je zachována schopnost reziduí a případných metastáz akumulovat jod. Důležitá je doživotní dispenzarizace pacientů. I po desítkách let remise může onemocnění znovu vzplanout.

Terapeutické využívání otevřených zářičů je neoddělitelně spjato s dodržováním zásad radiační ochrany.

sima@uhrin.cz