Kvantitativní třífázová scintigrafie skeletu v diagnostice epicondylitis humeri

Úvod: Epicondylitis humeri je závažným posudkovým problémem, kde uznanou příčinou vzniku nemoci musí být pracovní podmínky. Diagnóza je stanovena na základě subjektivních údajů pacienta, ortopedických vyšetření a zobrazovacích metod. Kvantitativní třífázová scintigrafie loktů umožňuje objektivizovat diagnostiku metabolických změn v kostní tkáni na subcelulární úrovni.

Soubor a metodika: 47 jedinců průměrného věku 55 let (26 žen (31–60 let), 21 mužů (26–64 let)) s bolestmi loktů. Třífázová scintigrafie cílená na oblast loktů byla provedena vsedě s horními končetinami na kolimátoru v supinační paralelní poloze s označením oblastí epikondylů humeru obou končetin. 10 MBq/kg ^99mTc-HDP bylo aplikováno do povrchových žil dorsa pedis. Hodnocení bylo provedeno vizuálně z hlediska symetrie krevního zásobení, u 2. a 3. fáze i kvantitativně s výpočtem indexů (podíl počtu impulsů/pixel z oblastí zájmu radiálního, ulnárního epikondylu obou horních končetin k průměrné hodnotě impulsů/pixel pravého a levého předloktí (referenční oblast) a souhrnným indexem (součin indexů 2. a 3. fáze), označeného jako index lokální metabolické aktivity (ILMA). Hodnocení dvěma hodnotiteli se uskutečnilo nezávisle.

Výsledky: Průměrné hodnoty ILMA u 19 jedinců se scintigrafickým nálezem negativním činil Dx_rad 1,7 ± 0,4; Dx_uln 1,8 ± 0,5; Sin_rad 1,4 ± 0,3; Sin_uln 1,9 ± 0,4; u 28 jedinců s nálezem pozitivním Dx_rad 4,5 ± 1,6; Dx_uln 4,0 ± 1,1; Sin_rad 4,4 ± 1,1; Sin_uln 4,4 ± 1,5. Dosud u 3 pacientů byla uznána NzP s hodnotami ILMA: 1. Sin_rad 5,1; 2. Sin_rad 3,9; 3. Dx_rad 4,7. V rámci intraindividuálního šetření rozdíl hodnot indexů u opakovaného vyšetření činil 0–0,9; interpersonální variabilita byla v rozmezí 0–1,2.

Závěr: Metoda kvantitativní třífázové scintigrafie loktů umožňuje objektivizovat metabolické změny v oblasti epikondylů při posuzování nemoci z povolání.

Klíčová slova:

nemoc z povolání – epicondylitis humeri – entezopatie – kvantitativní třífázová scintigrafie loktů

Úvod

Epicondylitis humeri je bolestivé onemocnění úponů šlach zevního nebo vnitřního epikondylu, vzniká v souvislosti s konkrétní pracovní činností. Patří do skupiny entezopatií, onemocnění postihujících tendoperiostální spojení. „Enthesis“ zahrnuje úponovou část šlachy, úponovou část kosti, interpolovanou hyalinní chrupavku, přecházející do perichondria a periostu. Kolagenní fibrily procházejí chrupavkou přímo do kostní tkáně. ¹

Etiopatogeneze tohoto onemocnění je multifaktoriální. Uplatňují se faktory exogenní, především mechanické přetěžování, kde se střídavě kombinují různé pohyby – flexe a extenze v lokti. Endogenní faktory zahrnují poruchy vaskularizace, metabolické či endokrinní poruchy, atrofické a degenerativní změny, toxická poškození a další. ²

Onemocnění poprvé popsal klinicky Berhard (1896). Volleyt (1909) dal nemoci dnešní používané jméno epicondylitis. Runge (1873) ji označil jako nemoc písařů, v Lancetu 1885 se objevila nemoc pod pojmem tenisový loket. ²

U onemocnění šlach můžeme pozorovat dvě odlišné formy. Akutní forma je vyvolána zátěží s přetížením určité svalové skupiny. Je provázena zánětlivými změnami peritendinózní tkáně (peritendinitida, tendovaginitida). Mechanicky vyvolaný zánět je jedinou nebo převažující příčinou bolestivého syndromu akutního onemocnění šlach. Má typické klinické projevy, může vzniknout bezprostředně po fyzickém zatížení nebo do několika dnů. Bolest má projekci do místa zánětu (úponů) a je i v klidu. Není přesně ohraničená, při tlaku na úpony je místo bolesti větší, než představuje vlastní anatomická inzerce šlachy. ²

Jako nemoc z povolání (NzP) je hodnocena chronická forma, je provázena tvorbou neuspořádaných a nezralých kolagenních vláken v místě chronické zátěže. Jedinou nebo převažující příčinou onemocnění u chronických forem je obvykle nevratná změna kolagenních struktur šlachových úponů a kostní tkáně. Dochází ke ztluštění inzerce šlachy, k mineralizaci nárazníkové chrupavčité zóny šlachy se ztrátou kolagenních fibril s ukládáním vápníku. U chronické formy onemocnění nejsou obvykle klidové bolesti, ty se objeví až při zatížení patologické tkáně. Bolest, a to i palpační, je s přímou projekcí do místa inzerce šlachy.

Patologické změny způsobené chronickým zatěžováním jsou v místě nárazníkové zóny přechodu šlacha – kost. ²

Za nejvýznamnější faktor přechodu akutního onemocnění do chronické formy je dnes mnoha autory citováno překročení schopností zatěžovaných tkání k přizpůsobení na nové mechanické podmínky (tah). Svalový tonus se koncentruje v místě přechodu šlachy v kost, má kumulativní charakter. Některými autory je tedy chronická forma označována za poruchu adaptace šlachy na podmínky zatížení. Je známé, že nemoc vzniká jen u velmi malého procenta zaměstnanců, kteří pracují ve stejných podmínkách dlouhodobého nadměrného a jednostranného zatížení. ^1,2

Dle některých autorů příčinu chronických a recidivujících bolestivých úponových syndromů je možné hledat primárně v individuální chybě přizpůsobení tkání úponu na zatížení, tedy v dyskoordinaci svalů jedné svalové skupiny. ³

Etiologickým faktorem onemocnění z přetížení je dlouhodobá nadměrná jednostranná zátěž určité části pohybového aparátu, kde alterace přetěžované tkáně postupuje rychleji než její následná regenerace nebo reparace. ¹

Etiopatogenetickým činitelem je místní ischemie. Následkem hlavně mechanického přetížení dojde k paradoxní hyperémii nadměrně zatěžovaného pracujícího svalu na úkor úponů šlach, které trpí hypoxií. Dochází k ischemii, ke vzniku mikroskopických trhlinek a ke vzniku aseptického zánětu. Dochází k poškození a zániku kapilár, k zániku vazivových vláken. Může dojít až ke kalcifikacím, nekrózám a sekundárně vzniklé zánětlivé reakci.

Není-li šlacha v klidu a je zatěžována, hojí se méněcennou jizvou a nedochází k reparaci.

Důležité je dočasné omezení mechanického přetěžování nemocných struktur a následně pak změna nebo úprava pracovních podmínek nebo zátěže. ^1,2

Nejčastější profesionální entezopatie jako důsledek přetížení v místě společného úponu extenzorů na zevním epikondylu humeru je epikondylitis humeri lateralis (radialis), tzv. tenisový loket, při které se zvýrazní bolest na zevní straně lokte při zvedání zápěstí a natahování prstů proti odporu. Naopak neméně častá je epikondylitis humeri medialis (ulnaris), tzv. oštěpařský, golfový loket, vzniklý poškozením společného úponu flexorů na vnitřním epikondylu humeru důsledkem přetěžování flexorů zápěstí a prstů, nejčastěji při manipulaci s břemenem před tělem, a bolest lokte je lokalizována na vnitřní (malíkové) straně lokte. ¹

Epikondylitis radialis ulnaris jsou nejčastěji posuzované nemoci šlach jako následek práce v pracovním riziku. Včasné vyřazení z pracovního procesu zabrání trvalým změnám.

Diagnostika je založena na anamnéze, klinickém vyšetření doloženém lékařskou zprávou ortopeda, neurologa, na výsledcích některých fyzikálních testů a zobrazovacích metod. Splněna musí být další kritéria (vleklá forma potíží při terapii déle než 6 měsíců, u pooperačních stavů potíže trvající déle než 6 měsíců, třífázová scintigrafie loktů s pozitivitou v kostně-vazivové fázi). Kritéria a podmínky jsou součástí Vnitřních metodických pokynů akreditovaných center MZ pro NzP. ^4,5,6

Metoda třífázové scintigrafie skeletu je používána rutinně v mnoha jiných indikacích s fokusací na různé lokality těla. Kvantifikační metoda zaměřená na oblast loktů v diagnostice epicondylitis humeri byla vypracována Šantorou a kol. k zlepšení objektivizace při posudkové činnosti. ⁷ Byla zařazena mezi základní kritéria při posuzování chronické epikondylitidy. ⁴

Cílem naší práce bylo ověřit přínos třífázové kostní scintigrafie jako komplementární diagnostické metody u skupiny pacientů s chronickou epikondylitidou pro posudkové lékařství a výsledky porovnat s dostupnými klinickými údaji.

Soubor a metodika

Byla provedena retrospektivní analýza 3 let u 47 jedinců průměrného věku 55 let (26 žen ve věkovém rozmezí 31–60 let, 21 mužů 26–64 let) s bolestmi kloubů, pracovní zátěží trvající déle než 1 rok (u žen 1–13 let, u mužů 1–18 let), pracovní neschopností u mužů 0–12 , u žen 3–12 měsíců.

Provedena byla třífázová scintigrafie s perfuzní, tkáňovou a kostně-vazivovou fází cílená na oblast loktů, vsedě s horními končetinami (HK) položenými na kolimátoru v supinační paralelní poloze, s lokty symetricky od střední čáry, celé v zorném poli detektoru. Poloha byla zajištěna sáčkem naplněným pískem. Do povrchových žil dorsa pedis bylo aplikováno 10 MBq/kg ^99mTc-HDP (hydroxymetylendifosfonát). (Obr. 1) Oblasti epikondylů (ale v dostatečné vzdálenosti od nich) byly krátkodobě označeny markerem s uzavřeným zářičem. V této pozici byly snímány všechny 3 fáze. Při anatomické/topické nejasnosti nálezu byl doplněn SPECT/low dose CT loktů v poloze na břiše s horními končetinami ve vzpažení. (Obr. 2)

Hodnocení dvěma hodnotiteli se uskutečnilo nezávisle, opakované jedním hodnotitelem v časovém odstupu. Kvantifikace třífázové scintigrafie loktů, při které jsme vycházeli z metodiky uvedené Šantorou a kol., se opírá o výpočet indexů, které objektivizují stav metabolizmu ve zvolených oblastech. 1. fáze scintiangiografie je hodnocena pouze vizuálně (odráží aktivitu stavu ve sledované oblasti). Vzhledem k chronicitě probíhajícího procesu kvantitativní analýza spočívala ve výpočtu indexů 2. a 3. fáze jako podílu počtu impulzů/pixel z oblastí zájmu radiálního a ulnárního epikondylu obou HK k průměrné hodnotě impulzů/pixel pravého a levého předloktí (referenční oblast). Dalším hodnoceným parametrem byl index lokální metabolické aktivity (ILMA) vyjádřený součinem indexů 2. a 3. fáze. ⁷ Při závěrečném hodnocení jsme se opírali zejména o hodnoty ILMA. (Tab. 1) Výpočet indexů je objektivním odrazem metabolizmu ve zvolených oblastech zájmu (loket, pravý a levý epikondyl, předloktí obou HK). (Obr. 3)

Výsledky

Kvantitativní výsledky se týkaly 19 jedinců s negativním nálezem a 28 s pozitivním nálezem. Průměrné hodnoty indexů 3. fáze a ILMA u jedinců s negativním nálezem se pohybovaly pod hodnotou 2,0. (Tab. 2) U pacientů s pozitivním nálezem byly kolem hodnoty 3 a výše. (Tab. 3) Rozdíly jsou dobře patrné na grafech. U indexů 3. fáze dochází k překrývání pásma směrodatných odchylek negativních nálezů s patologickými v ulnárních oblastech. (Graf 1) Významnější rozdíly mezi skupinami s negativními a pozitivními nálezy jsou u indexů ILMA vyjádřené graficky. (Graf 2)

Porovnáním s klinickými údaji dostupných materiálů dosud pouze u 3 pacientů byla uznána NzP s hodnotami ILMA: 1. Sin_rad 5,1 2. Sin_rad 3,9; 3. Dx_rad 4,7. (Tab. 4, Graf 3)

V rámci intraindividuálního šetření rozdíl hodnot indexů u opakovaného vyšetření činil 0,0–0,9. Interpersonální variabilita byla v rozmezí 0,0–1,2. U interpersonálního šetření bylo hodnocení zatíženo větší subjektivní chybou.

Diskuze

Jako nemoc z povolání lze uznat jen takové onemocnění, které je uvedeno v platném seznamu NzP, který je přílohou k nařízení vlády č. 114/2011 Sb. ⁴ a zároveň jsou splněny podmínky vzniku nemoci z povolání.

Pro posouzení a uznání NzP je nezbytné, aby onemocnění splňovalo dvě základní podmínky, a to klinické, kde je objektivními metodami potvrzená existence vleklé formy onemocnění v požadovaném klinickém stupni a dále podmínka „hygienická“ s potvrzením překročení hygienických limitů. ^2,8

Retrospektivní analýzou jsme chtěli ukázat alternativu objektivizace postižení v oblasti loketního kloubu a její přínos pro posudkové lékařství.

V literatuře Šantorou uvedená studie Kvantitativní třífázová scintigrafie loktů prezentuje výsledky velice slibné spolehlivosti a přesnosti této metody prakticky nad úrovní 0,9 pro všechny parametry. ⁷

V publikaci Richter a Keller považují shodu hygienického šetření podmínek vzniku NzP pro posuzované svaly nebo svalové skupiny se správně hodnoceným nálezem třífázové scintigrafie za velmi cennou pomocnou metodu při objektivizaci vlivu pracovní zátěže. Rozebírají podstatu jednotlivých fází. V první fázi (angiografické) nedochází k výraznější asymetrii v perfuzi loketních kloubů. Ve druhé fázi (tkáňová fáze krevního poolu), za 5 minut po aplikaci radiofarmaka, distribuce radiofarmaka ukazuje patologickou vaskularizaci oblasti, zachycuje zánětlivé změny v měkkých tkáních. U patologií se zobrazuje tkáňová hyperémie v akutních a subakutních stádiích nemoci provázených zánětem. Ložiska zvýšené kapilární propustnosti a v pozdní fázi zvýšené kostní metabolické aktivity musí odpovídat postiženým úponům konkrétní pracovní činnosti v místě inzerce na radiální nebo ulnární epikondyl. Zvýšení metabolické aktivity v oblasti inzerce extenzorů předloktí a ruky bez zánětlivé složky svědčí pro chronické změny provázející dlouhodobé přetěžování. ² I když, jak uvádí Šantora, u chronické epikondylitidy je v určité míře přítomna lokální hyperémie (závisí na aktivitě procesu), ale vždy je zvýšená kostní metabolická aktivita. ⁷

Z výzkumných studií vyplývá, že interpretačním problémem bývají sekundárně se rozvíjející změny v chrupavce kloubní v důsledku poškození úponu a následně pohyblivosti v kloubu, vedoucí k osteroartróze. V tomto případě je vhodné provedení hybridního vyšetření SPECT/CT k anatomickému upřesnění patologické léze. (Obr. 4) Pokud je SPECT správně proveden, vyhodnocení nám nabídne dva parametry – barevně vyjádřenou závažnost zvýšení a rozsah postižené oblasti.

Jak uvádí některé publikace, úloha nukleární medicíny při poranění loktů a předloktí je limitovaná. Specifickou diagnózu lze jen zřídka provést pouze scintigrafií kostí, a to především vzhledem k složitosti loketního kloubu, v němž se několik struktur překrývá na malém prostoru. Ve všech standardních pohledech je přítomno významné překrytí. Má své zastoupení při některých velmi specifických diagnózách (včetně stresových fraktur, laterální a mediální epikondylalgie, osteochondritis dissecans, septického uvolňování protetických implantátů) a to s využitím hybridních kamerových systémů SPECT/CT k anatomickému upřesnění scintigrafického nálezu. ⁹

V obecné denní praxi se třífázová kostní scintigrafie v epikondylalgii používá hlavně k potvrzení nebo vyloučení této diagnózy, když lékař pochybuje o diagnóze. Třífázová kostní scintigrafie může pomoci v upřesnění místa a závažnosti postižení. V závislosti na závažnosti zánětlivé odpovědi lze pozorovat zvýšené vychytávání jak v časné, tak pozdní fázi. ⁹

Dalším interpretačním problémem je možná přítomnost falešné pozitivity v pooperační době, kdy fyziologicky různě dlouhou dobu přetrvává zvýšená kostní přestavba (fáze hojení a remodelace okolní kosti). V tomto případě scintigrafická kontrola je doporučována až za více než 6 měsíců od operace loktů. ⁴ (Obr. 5)

Literární zdroje uvádí, že indikace chronické epikondylitidy je důvodem k provedení třífázové kostní scintigrafie loketního kloubu. V literatuře je však k dispozici málo údajů. Publikována je jedna velká studie, která popisuje použití třífázové kostní scintigrafie u pacientů s chronickou epikondylitidou s nedostatečnou odpovědí nebo selháním konzervativní léčby. V této studii bylo 59 pacientů s definitivní klinickou jednostrannou chronickou epikondylitidou. Diagnostika epikondylitis byla založena především na anamnéze a klinickém vyšetření. Konvenční zobrazovací metody s výjimkou MRI poskytnou minimální diagnostické a klasifikační informace o tomto postižení. MRI zobrazí lokální rupturu nebo otok v místě úponu šlachy. Nicméně epikondylitida je lokální patologický stav s nedostatečně prozkoumanou oblastí v místě šlachového úponu ke kosti. Cílem této studie bylo zhodnotit přínos třífázové kostní scintigrafie. ¹⁰

Autoři dospěli k závěru, že vysoká akumulace radiofarmaka je odrazem procesu hojení při nadměrném zatěžování. Dále, že vychytávání v kosti umožní subklasifikaci pacientů s epikondylitidou, vhodnou při navrhování léčebných intervencí pro toto často se vyskytující onemocnění. ^9,10

Závěr

Kvantitativní třífázová scintigrafie loktů, navíc doplněná o informaci funkčně-anatomickou prostřednictvím hybridního systému SPECT/CT, je cennou pomocnou metodou k zlepšení objektivizace chronické epikondylitidy v procesu posuzování NzP.

Je to metoda neinvazivní, jednoduchá, dobře dostupná a lze ji považovat za bezpečnou.

renata.pichova@fnkv.cz