¹⁸F-FDG PET/CT obraz Erdheimovy-Chesterovy nemoci – přehled českých pacientů

Overview

Úvod:

Erdheimova–Chesterova nemoc (ECD) je vzácné onemocnění ze skupiny histiocytárních chorob. Cílem práce bylo porovnat ¹⁸F-FDG PET/CT nálezy u pacientů s touto chorobou v ČR

Metody:

V ČR bylo provedeno celkem 44 ¹⁸F-FDG PET/CT vyšetření u 6 pacientů s touto nemocí. Ve stagingových vyšetřeních 6 pacientů jsme hodnotili akumulaci ¹⁸F-FDG v místech obvyklého postižení, a to ve skeletu, mozku, v orbitě, paranasálních dutinách, periaortálně, v srdci, v plicích, perirenálně a na kůži.

Výsledky:

U všech pacientů bylo patrné ¹⁸F-FDG avidní postižení skeletu, u 5 z nich s maximem na dolních končetinách. U 5 ze 6 osob bylo zobrazeno postižení maxilárních dutin.

U 4 ze 6 nemocných bylo patrno vaskulární postižení a perirenální postižení. U 2 ze 6 pacientů bylo patrné ¹⁸F-FDG avidní postižení kůže a rovněž hypofýzy. U 1 ze 6 osob bylo patrné i postižení retrobulbárně a postižení srdce. U žádného ze 6 pacientů jsme nepozorovali postižení plic.

Závěr:

U všech 6 pacientů bylo ¹⁸F-FDG avidní postižení skeletu hlavní a pravidelnou částí PET/CT obrazu Erheimovy-Chesterovy nemoci. I další nálezy ¹⁸F-FDG avidního postižení (kardiovaskulární, CNS, paranasálních dutin, orbit, kůže, perirenálně) tak potvrzují známá pozorovaní u ECD.

Klíčová slova:

¹⁸F-FDG, PET/CT, Erdheimova-Chesterova nemoc

Úvod

Erdheimova-Chesterova nemoc (Erdheim-Chester disease (ECD) je idiopatická, velmi vzácná nemoc ze skupiny histiocytárních chorob. První popis této choroby zveřejnili v roce 1930 kardiolog William Chester spolu s vídeňským kolegou, patologem Jakobem Erdheimem, jako lipoid granulomatosis. ¹ ECD je definována typickým histologickým obrazem xantogranulomatozního ložiska infiltrovaného pěnitými histiocyty s tukovými inkluzemi, foamy histiocytes, s typickým imunofenotypem (CD68+, CD1a-, a zpravidla i S100-) při imunohistochemickém vyšetření. ² Tyto patologické histiocyty pravidelně proliferují v dlouhých kostech dolních končetin, což vede k typickému obrazu zbytnění trabekul a kortikalis v tibiích a femurech. Mohou však infiltrovat i oblasti retroperitonea, mediastina, plic, srdce, sleziny a jater, kůže či orbity a CNS se vznikem zánětlivých a fibrotických změn. ³ Počet popsaných případů ve světě se pohyboval v roce 2004 kolem 100 případů, v roce 2011 kolem 400 případů. ⁴ Zkušenosti s využitím ¹⁸F-FDG PET/CT vyšetření jsou relativně malé, spíše kazuistické. Onemocnění se vyskytuje až v dospělém věku, s průměrem 54 let, má velmi variabilní příznaky a je proto obtížně diagnostikovatelné. Klasickým a téměř vždy přítomným projevem je osteoskleróza tibií a femurů provázená bolestí končetin ⁵, např. Estrada-Veras a kol. udávají až v 95 % případů. ⁶ Mimokostní postižení je popisováno asi v 50 % případů. Nejzávažnější známky nemoci jsou plicní fibróza provázená dušností a srdeční selhání. ^4,7–10  Někdy mohou být v popředí i celkové nespecifické příznaky či systémová zánětlivá reakce a důvodem k vyšetřování je tzv. horečka neznámého původu. ¹¹

Cíl práce

Našim cílem bylo zjistit, kolik pacientů s ECD je sledováno v PET centrech v České republice, kolik u nich bylo provedeno ¹⁸F-FDG PET/CT vyšetření. Dále jsme chtěli zhodnotit nálezy nepředléčených pacientů a vzájemně je porovnat i se zkušenostmi jiných autorů.

Soubor a metodika

Cíleně byla oslovena všechna PET centra v ČR, ať již vybavena hybridními PET/CT či PET/MR skenery, s dotazem na evidenci pacientů s touto nemocí. Stagingová ¹⁸F-FDG PET/CT vyšetření všech pacientů jsme zpětně hodnotili na našem pracovišti. Jmenovitě jsme hodnotili akumulaci ¹⁸F-FDG v lokalizacích spojovaných s tímto onemocněním. Akumulace ¹⁸F-FDG přesahující referenční akumulaci jaterního parenchymu v dané studii jsme hodnotili jako pozitivní +, v případě překročení dvojnásobku akumulace jaterní jako silně pozitivní ++ v parametru SUV_max. V případě kostního postižení jsme hodnotili i jeho rozsah a přítomnost hot knees sign. V případě postižení hlavy jsme hodnotili infiltraci orbity, paranasálních dutin, v retroperitoneu jsme hodnotili přítomnost perirenálních akumulací ¹⁸F-FDG a fibrózy, v případě postižení kardiovaskulárního systému periaortální fibrózy, výpotky a postižení srdce, v případě postižení CNS infiltraci hypofýzy a jakékoli další postižení mozku či mening. Kožní postižení a xantelasmata byla hodnocena i z dokumentace pacientů. Pátrali jsme i po dalších postižených místech.

Výsledky

Zpětnou vazbou byla získána informace (datováno k 1. 7. 2018), že v PET centrech v ČR je evidováno 6 nemocných se známou a histologicky verifikovanou ECD. Tito pacienti podstoupili celkem 44 ¹⁸F-FDG PET/CT, 1x ¹⁸F-FLT (tymidinové) PET/CT a 1x ¹⁸F-NaF (fluoridové) PET/CT vyšetření. Analyzována byla iniciální, předléčebná ¹⁸F-FDG PET/CT vyšetření 6 nemocných. Jednalo se o 4 muže a 2 ženy ve věku 36–76 let. U všech osob bylo postižení skeletu končetin, u 5 osob s vyšetřenými koleny i s typickým obrazem hot knees sign. Maximum akumulace ¹⁸F-FDG ve skeletu bylo u 3 pacientů v proximálních tibiích, u 2 v distálních femurech a u jednoho v lopatce. U 4 ze 6 nemocných jsme nalezli ¹⁸F-FDG avidní periaortální fibrózy (jako součást kardiovaskulárního postižení) a v jednom případě i s postižením srdce, perikardiálním výpotkem. Postižení paranasálních dutin jsme zaznamenali u 5 ze 6 nemocných, a to ve formě infiltrace maxilární dutiny (u jednoho pacienta i s histologickým ověřením). Plicní postižení nebylo zaznamenáno u žádného z pacientů. Postižení CNS jsme zaznamenali u dvou pacientů ve formě infiltrace stopky hypofýzy. Náznak metabolicky aktivních ložisek v mozku i thalamu jsme pak zobrazili ještě u 1 dalšího pacienta (toto postižení bylo jasně patrno na MR vyšetření mozku). Periorbitální a kožní postižení bylo patrno na ¹⁸F-FDG PET/CT vyšetření u 2 nemocných (dle dokumentace však bylo vizuálně přítomno periorbitálně u 3 nemocných, jiné typy kožního postižení byly u 2 osob). Z dalších postižených míst jsme u 1 ze 4 pacientů nalezli i metabolicky aktivní mesenteriální infiltrát. U 3 pacientů byl protrahovaný febrilní stav uveden jako jeden z vedoucích symptomů onemocnění.    U 3 pacientů byl uveden v žádance o vyšetření i centrální diabetes insipidus. Podrobněji uvádíme výsledky hodnocení v tabulce a typické nálezy v obrázku.

Diskuze

Je nám známo, že evidence všech pacientů v ČR vyšetřených pomocí ¹⁸F-FDG PET/CT vyšetření nemusí být úplná. Přesto jsme zachytili 6 nemocných, jejichž obrazy na ¹⁸F-FDG PET/CT můžeme považovat za staginová vyšetření ECD, neovlivněná terapií.

Kostní postižení

Kostní postižení je nejběžnějším typem postižení, postihuje typicky symetricky dlouhé kosti, častěji na dolních končetinách. Denzita kosti je ložiskově či difuzně zvýšena, bývá patrné zesílení trabekul, sklerózy a zesílení kortikalis. Proces postihuje zejména diafýzy a metafýzy s minimálními změnami v epifýzách. ^2–4 Vysoká akumulace osteotropních radiofarmak při scintigrafii skeletu v distálních femurech a proximálních tibiích, hot knees sign, je typickým nálezem. ^12,13 V některých případech jsou popisována i další místa postižení skeletu (zejména pánev a lebka, obratle). K zobrazení patologických ložisek ve skeletu lze použít jak scintigrafické vyšetření (asi nejběžnější), tak i vyšetření pomocí ¹⁸F-FDG PET/CT. ^{14,15 18}F-FDG PET/CT vyšetření nabízí i možnost zhodnocení mimoskeletálního postižení nemoci. ¹⁸F-FDG avidní postižení bylo patrno i u všech 6 našich pacientů, včetně hot knees sign, u dvou z našich pacientů se kostní postižení blíží až extrémně rozvinutým nálezům známým z literatury. ¹¹ Pro zobrazení kostního postižení nemoci pomocí ¹⁸F-NaF PET/CT vyšetření jsou dosud jen 2 kazuistiky. ^16,17 Je pravděpodobné, že i takových vyšetření bude časem přibývat a dojde ke zhodnocení a porovnání se scintigrafickým vyšetřením nebo s ¹⁸F-FDG PET/CT vyšetřením.

Postižení hlavy

Postižení hlavy může být u ECD několika typů. Jedním z nich jsou retrobulbární infiltráty (zpravidla symetrické) vedoucí až k exoftalmu. Jinými typy postižení hlavy jsou infiltrace paranasálních dutin nebo kožní infiltrace kolem očnice (vizuálně patrné) zvané xantelasma palpebrarum. ^3–5,18,19 U našich nemocných jsme nacházeli v 5 případech ze 6 ¹⁸F-FDG avidní infiltraci maxilárního sinu (v jednom případě i histologicky ověřenou) a 1x retrobulbární postižení. Hodnocení kožních změn typu xantelasma palpebrarum bylo retrospektivně z obrazové dokumentace omezené, v dokumentaci byla zmínka o periorbitálním kožním postižení u 3 ze 6 případů, a toto bylo patrné 2x i na ¹⁸F-FDG PET/CT vyšetření (zbytnění kůže, ¹⁸F-FDG avidní infiltrát). Jak až může vypadat extrémní případ ¹⁸F-FDG avidního retrobulbárního postižení ukázali např. Beylergil a kol. ²⁰

Postižení CNS

Tato nemoc postihuje i CNS. Téměř u poloviny pacientů jsou infitrace mozkového kmene, mozečku i mozku. Část pacientů (přibližně 1/3) mívá meningeální tumory. Nemoc má zvýšenou afinitu i k hypofýze nebo její stopce, projevující se hormonálně jako diabetes insipidus, a tento příznak může být i prvním projevem onemocnění. ²¹ Platí však, že pro nálezy zahrnuté do postižení CNS je metodou volby vyšetření pomocí MR. ^{22–24 18}F-FDG PET/CT má spíše doplňkovou roli, nicméně u 2 ze 4 pacientů bylo zobrazitelné i ¹⁸F-FDG avidní postižení stopky hypofýzy. Jak mohou taková postižení vypadat i na ¹⁸F-FDG PET/CT vyšetření ukazují např. Garcia-Gomez a kol. (extrémní případ hypofyzární infiltrace) ¹⁴ a Sioka a kol. (postižení mozku). ²⁵

Perirenální fibrotizace

Perirenální, retroperitoneální fibrotizace a infiltrace jsou nejčastějšími známkami postižení břicha, někdy se označují jako hairy kidney. ⁴ Pokročilé postižení může vést k hydronefróze s renálním selháním. Známky perirenálních fibrotizací byly patrny u 4 ze 6 našich pacientů spíše na CT vyšetření. Zvýšená akumulace ¹⁸F-FDG byla patrna jasně jen u jednoho z nich, u dalších spíše jen v diskrétních náznacích. Extrémním případem ¹⁸F-FDG avidního postižení ledvin a okolních tkání by mohl být případ, který publikovali Byeon a kol. ²⁶, sekční nález masivního postižení ledvin dokumentovali Ohara a kol. ⁷ Postižení jater či sleziny je relativně vzácné. ²⁷

Kardiovaskulární postižení

Běžnou známkou ECD bývá i periaortální fibróza, někdy nazývaná i coated aorta, a to až u 62 % případů, méně často bývá i srdeční postižení (pravostranné oddíly, perikard). ^3,5,6,9,28 U 4 našich nemocných ze 6 byly patrné známky ¹⁸F-FDG avidní periaortální fibrózy, u jednoho i postižení pravostranných srdečních oddílů, perikardiální výpotek. Extrémní případy ¹⁸F-FDG avidního postižení ukazují např. Antunes a kol. ²⁹ Sekční nález masivního kardiovaskulárního postižení dokumentovali Ohara a kol. ⁷

Plicní postižení

Onemocnění se může projevit plicními infiltracemi a vést až k plicní fibróze. U našich pacientů jsme tuto formu postižení nepozorovali. Naopak vyjádřena je plicní forma např. v publikaci bratislavských autorů. ³⁰

Jsou nám známy pouze 3 práce, ve kterých by byly popisovány soubory pacientů s touto nemocí vyšetřených pomocí ¹⁸F-FDG PET/CT vyšetření. Garcia-Gomez a kol. publikovali soubor 6 nemocných, kteří ¹⁸F-FDG PET/CT vyšetření podstoupili v rámci stagingu. U jednoho ze 6 nemocných se jednalo jen o kožní postižení s negativním ¹⁸F-FDG PET/CT skenem i scintigrafickým vyšetřením skeletu. U 5/6 osob (84 %) ale byl ¹⁸F-FDG avidní nález ve skeletu a u 3/6 osob bylo patrno postižení CNS při PET/CT vyšetření. ¹⁴ Estrada-Veras a kol. publikují úctyhodných 58 vyšetřených, z toho 54 pacientů (93 %) mělo pozitivní ¹⁸F-FDG PET/CT sken. V souboru však mají velmi heterogenní skupinu pacientů nepředléčených, léčených i sledovaných, přesto jejich údaje o nejčastějších ¹⁸F-FDG avidních místech postižení považujeme za jedinečné. Nejčastější lokalizací byly oboustranně femury 74 %, oboustranně tibie 67 %, perirenální oblasti 35 %, oboustranně humery 24 %, plíce 24 %, mediastinum 24 %. ⁶ Arnaud a kol. publikovali soubor 31 pacientů (z toho 23 nepředléčených), u kterých udávají typické postižení dlouhých kostí u 55 %, postižení mozku u 26 %, vaskulární postižení u 38 %, postižení srdce u 19 %, postižení plic u 13 %, perirenální postižení u 3 %, postižení paranasálních dutin u 16 % a orbitální postižení u 13 %. ²³ Objevují se rovněž zkušenosti s využitím ¹⁸F-FDG PET/CT vyšetření i ke sledování efektu terapie ECD. ^23,30–32 Rovněž většina z provedených ¹⁸F-FDG PET/CT vyšetření u českých pacientů byla provedena až v průběhu léčby již známé nemoci v rámci hodnocení efektu či restagingu.

Závěr pro praxi

U nemocných s ECD lze pomocí ¹⁸F-FDG PET/CT vyšetření zobrazit postižení skeletu typicky na dolních končetinách, dále i kardiovaskulární, retroperitoneální, orbitální, paranasální postižení či postižení CNS nebo plic. ECD patří mezi velmi vzácné nemoci, lze tedy přepokládat, že jednotlivá PET centra se s touto nemocí mohou setkat ojediněle. Typy nálezů u ECD rovněž ukazují, že vyšetření ve standardním rozsahu vyšetření trupu (od baze lební k proximálním stehnům) nemusí pokrýt všechna typická místa (infiltrace CNS či hypofýzy, retrobulbární infiltrace, infiltrace distálních částí horních i dolních končetin). Naším cílem bylo informovat o obrazu této nemoci, což může pomoci v rámci širší diferenciální diagnostiky nejasných febrilních stavů, při diabetes insipidus i při nálezech vysoké akumulace osteotropních radiofarmak v končetinách při scintigrafickém vyšetření skeletu.

Podpořeno:  MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805), MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705), projekt LO 1413.

rehak@mou.cz