Obraz hluboké žilní trombózy při scintigrafickém vyšetření značenými leukocyty

Kazuistika prezentuje 65letého pacienta po totální endoprotéze pravé kyčle, který byl přijat na neurologickou kliniku pro bolesti bederní páteře vystřelující do oblasti pravé kyčle a pravého stehna. Na scintigrafii značenými leukocyty, indikovanou k vyloučení septického uvolňování endoprotézy, byla zjištěna zvýšená akumulace značených leukocytů v měkkých tkáních stehna mediálně od pravého femuru (v oblasti cévního svazku). Během několika následujících dnů došlo u pacienta k rozvoji dušnosti. Na CT angiografii byla zjištěna masivní oboustranná plicní embolie. Následně byla na sonografickém vyšetření žil dolních končetin potvrzena hluboká žilní trombóza pravé dolní končetiny. Cílem kazuistiky je prezentovat tento poměrně vzácný případ, při kterém dochází k patologické akumulaci značených bílých krvinek, které pravděpodobně nesouvisí s infekčním postižením dané oblasti.

Klíčová slova:
hluboká žilní trombóza, plicní embolie, scintigrafie značenými leukocyty, scintigrafie kostní dřeně, SPECT/CT

Úvod

Scintigrafické vyšetření značenými leukocyty se převážně využívá k detekci infekce. Je založeno na akumulaci bílých krvinek v místě infekčního zánětu. V některých případek může být ale zvýšená akumulace leukocytů bez souvislosti s infekcí, například v případě hluboké žilní trombózy.

Kazuistika

Na naši kliniku byl z neurologické kliniky odeslán 65letý pacient s bolestmi bederní páteře vystřelujícími do oblasti pravého stehna a kyčle. Pacientovi byla v roce 2011 implantována totální endoprotéza pravého kyčle.

Laboratorně byla u pacienta vstupně přítomna leukocytóza 11,3 x 10^{^9}/l bez elevace CRP (5,6 mg/l). Na vstupním rentgenovém snímku kyčle byla zjištěna při laterálním a mediální okraji horní poloviny dříku podélná projasnění hodnocena jako známka uvolňování endoprotézy. Dále byla provedená magnetická rezonance zaměřená na lumbosakrální páteř s nálezem polyetážového degenerativního postižení se stenózou páteřního kanálu a foramin. Následně byla indikována scintigrafie značenými leukocyty k vyloučení septického uvolňování endoprotézy. Na scintigrafii in vitro značenými leukocyty (^99mTc-HMPAO) byla zjištěna zvýšená akumulace značených leukocytů v oblasti pod apexem dříku femorální komponenty endoprotézy pravého kyčle (dle SPECT/CT). Dále nález pruhovitého zvýraznění v měkkých tkáních pravého stehna mediálně od femuru v oblasti cévního svazku (Obr. 1 a 2) a difuzně zvýšená akumulace v dolním plicním poli vpravo.

Nález v pravém femuru pod apexem dříku femorální komponenty byl po doplnění scintigrafického vyšetření fagocytující kostní dřeně nanokoloidem (zjištěna aktivní kostní dřeň v této oblasti) (Obr. 3) intrepretován jako periferní aktivace kostní dřeně, a proto nebyl hodnocen jako septické uvolňování femorální komponenty. RTG známky uvolňování byly lokalizovány do mediální části horní poloviny dříku, tedy do míst, kde nebyla zjištěna zvýšená akumulace značených leukocytů, což také svědčí proti septickému uvolňování endoprotézy.

Nález v oblasti měkkých tkání stehna byl uzavřen jako suspektní zánětlivé postižení cévního segmentu v této oblasti, v plicích jako suspektní zánětlivé změny, bez jednoznačného korelátu na low-dose CT.

Po dvou až třech dnech od provedení scintigrafie značenými leukocyty došlo u pacienta k náhlému rozvoji výrazné námahové dušnosti (NYHA III), na EKG nově zjištěny negativní T v aVR a V1–V3. Laboratorně zjištěna elevace D-dimerů (8310 µg/L; norma 0–500 µg/l), Troponinu (S-cTnT hs: 84,0 ng/l; norma < 14,0) a CRP (70,2 mg/l). Provedena CT angiografie plic s nálezem masivní embolie kmene a. pulmonalis a jejích větví oboustranně. Dále zjištěn centrálně subhilozně vpravo rozsáhlý infiltrát (patrně zánětlivý).

Pacient byl přeložen na koronární jednotku, kde bylo následně provedeno sonografické vyšetření žil dolních končetin s nálezem popliteální flebotrombózy a dále flebotrombózy svalových žil distálního stehna a proximálního lýtka. Pacientovi byla nasazena antikoagulační léčba apixabanem a antibiotická terapie s dobrým efektem. Po týdenní léčbě byl propuštěn do ambulantní péče. V plánu je operace totální endoprotézy pravé kyčle (v aseptickém terénu).

Diskuze

Ačkoli zvýšená akumulace značených bílých krvinek je většinou důsledkem infekčního postižení, jsou i případy, při kterých tato akumulace důsledkem infekce být nemusí. V této kazuistice jsou popsány hned dvě takové situace.

Prvním případem je trombóza. Na zvýšené akumulaci bílých krvinek v oblasti krevních sraženin se podílí několik faktorů. Prvním faktorem je nevyhnutelná přítomnost bílých krvinek v místě nahromadění krevních elementů (trombus). Druhým faktorem je nedokonalá separace krevních elementů během přípravy radiofarmaka (sedimentace, centrifugace), která vede k označení malého množství erytrocytů a krevních destiček techneciem, ty se následně hromadí v místě krevní sraženiny. Třetím faktorem je zánětlivý proces v oblasti cévní stěny, který může být vyvolán infekcí, ale může být i aseptický. To nás ale vede k závěru, že na základě scintigrafie značenými leukocyty vlastně nejsme schopni odlišit, zda se jedná jen o krevní sraženinu nebo o krevní sraženinu spojenou se zánětem cévní stěny. Rozlišení je někdy možné na základě klinického obrazu a laboratorních vyšetření. V našem případě je rozlišení problematické. Mohlo se tedy jednat jak o prostou trombózu, tak o zánětlivé postižení cévní stěny. ^1,2,3,4,5

Při srovnání výsledku scintigrafie značenými leukocyty a sonografického vyšetření žil dolních končetin je patrný určitý rozdíl v lokalizaci trombotického postižení. Zatímco dle scintigrafie je postižení v oblasti dolní poloviny stehna, sonografie popisuje flebotrombózu popliteální a dále flebotrombózu svalových žil distálního stehna a proximálního lýtka. Domníváme se, že příčinou této částečné diskrepance může být časový odstup mezi vyšetřeními (6 dní). V této době mohlo dojít k rozšíření rozsahu trombózy a pravděpodobně i k výše zmíněné embolizaci proximální části trombu do plic. Tomu by odpovídal i fakt, že pacient v době provedení scintigrafie značenými leukocyty netrpěl námahovou dušností, ta se náhle objevila až s třídenním odstupem.

Druhým případem, kdy zvýšená akumulace bílých krvinek není důsledkem infekce, je expanze kostní dřeně. Fyziologická akumulace bílých krvinek v játrech, slezině a aktivní krvetvorné kostní dřeni je dobře známá. Vyskytují se ale případy, kdy krvetvornou kostní dřeň (a tím i zvýšenou akumulaci značených bílých krvinek) nacházíme v oblastech, ve kterých bychom ji u pacienta daného věku neočekávali. Tato situace nastala u našeho pacienta, u kterého byla nalezena aktivní kostní dřeň pod dříkem endoprotézy pravé kyčle. Zvýšená akumulace bílých krvinek pod dříkem ale nikoli podél jeho okrajů v kombinaci s rentgenovým snímkem, na kterém byly známky uvolňování lokalizovány do horní poloviny dříku, nás vedla k rozhodnutí doplnit scintigrafii fagocytující kostní dřeně, která potvrdila přítomnost aktivní kostní dřeně v místě zvýšené akumulace leukocytů. Naším závěrem proto bylo, že k septickému uvolňování endoprotézy kyčle nedochází. Přítomnost aktivní kostní dřeně v netypické lokalitě je pravděpodobně důsledkem implantace výše zmíněné endoprotézy. ⁵

Závěr

Zvýšená akumulace značených leukocytů většinou svědčí pro přítomnost infekce. Existují ale i případy, kdy je příčina odlišná. Tato kazuistika demonstruje dva z nich: přítomnost aktivní kostní dřeně a hlubokou žilní trombózu. Domníváme se, že zohledňování těchto možností vede ke zpřesnění interpretace nálezu. Podstatnou část pacientů indikovaných k vyšetření značenými leukocyty tvoří ortopedičtí pacienti s poruchou mobility. U těchto pacientů riziko žilní trombózy stoupá, proto je nutné s možností tohoto nálezu počítat. ^1,2,5

Štěpán Kozák

stpn.kozak@gmail.com